病理生理学期末考试重点与习题.pdf

1 安家强 病 理 生 理 学 考 试 重 点 第 一 章 绪 论 第 一 节 病 理 生 理 学 的 任 务 地 位 与 内 容 (一 ) 主 要 任 务 病 理 生 理 学 是 研 究 患 病 机 体 的 生 命 活 动 规 律 与 机 制 的 基 础 医 学 学 科 。 以 患 病 机 体 为 对 象 以 功 能 与 代 谢 变 化 为 重 点 研 究 疾 病 发 生 发 展 的 规 律 与 机 制 (二 )地 位 桥 梁 学 科 (三 )内 容 疾 病 概 论 基 本 病 理 过 程 各 系 统 病 理 生 理 学 1、 疾 病 概 论 :又 称 病 理 生 理 学 总 论 ， 主 要 论 述 的 是 疾 病 的 概 念 、 疾 病 发 生 发 展 的 中 具 有 普 遍 规 律 性 的 问 题 。 2、基 本 病 理 过 程 (pathological process)：又 称 典 型 病 理 过 程 。是 指 在 多 种 疾 病 过 程 中 可 能 出 现 的 共 同 的 、成 套 的 功 能 、 代 谢 和 形 态 结 构 的 病 理 变 化 。 3、 各 系 统 病 理 生 理 学 又 称 病 理 生 理 学 各 论 主 要 讲 述 体 内 重 要 系 统 的 不 同 疾 病 在 发 生 发 展 过 程 中 可 能 出 现 的 一 些 常 见 的 共 同 的 病 理 生 理 变 化 及 机 制 。 如 何 学 好 病 理 生 理 学 概 念 要 清 楚 第 二 节 常 用 研 究 方 法 1. 动 物 实 验 ： 这 是 病 理 生 理 学 研 究 最 主 要 的 方 法 。 在 动 物 身 上 复 制 人 类 疾 病 的 模 型 动 物 的 自 发 性 疾 病 2、 临 床 观 察 ： 以 不 损 害 病 人 健 康 为 前 提 ， 观 察 患 病 机 体 的 功 能 代 谢 变 化 3、 疾 病 的 流 行 病 学 研 究 第 二 章 疾 病 概 论 病 因 学 发 病 学 第 一 节 健 康 与 疾 病 健 康 (health)的 概 念 ： 健 康 不 仅 是 没 有 疾 病 ， 而 且 是 一 种 身 体 上 、 精 神 上 和 社 会 上 的 完 全 良 好 状 态 。 疾 病 (disease)的 概 念 ： 疾 病 是 指 在 一 定 条 件 下 受 病 因 的 损 害 作 用 后 ， 因 机 体 自 稳 调 节 紊 乱 而 发 生 的 异 常 生 命 活 动 过 程 。 症 状 （ symptom） ： 是 指 疾 病 所 引 起 的 病 人 主 观 感 觉 的 异 常 。 体 征 (sign)： 是 指 通 过 各 种 检 查 方 法 在 患 病 机 体 发 现 的 客 观 存 在 的 异 常 。 第 二 节 病 因 学 (etiology) 研 究 疾 病 发 生 的 原 因 与 条 件 及 其 作 用 的 规 律 一 、 疾 病 发 生 的 原 因 (一 ) 致 病 因 素 的 概 念 ： 能 够 引 起 某 一 疾 病 并 决 定 疾 病 特 异 性 的 因 素 称 为 致 病 因 素 ， 简 称 为 病 因 。 (二 ) 病 因 的 分 类 1、 生 物 性 因 素 : 指 病 原 微 生 物 和 寄 生 虫 侵 袭 力 (invasiveness)： 是 指 致 病 因 素 侵 入 机 体 并 在 体 内 扩 散 和 蔓 延 的 能 力 。 毒 力 (toxicity)： 是 指 致 病 因 素 产 生 内 毒 素 和 外 毒 素 的 能 力 。 生 物 性 因 素 作 用 于 机 体 具 有 的 特 点 ： 2 安家强 （ 1） 有 一 定 的 入 侵 门 户 和 定 位 （ 2） 病 原 体 必 须 与 机 体 相 互 作 用 才 能 致 病 （ 3） 病 原 体 与 机 体 相 互 作 用 ， 各 自 都 可 能 发 生 改 变 。 2、 理 化 性 因 素 物 理 性 因 素 ： 机 械 力 、 温 度 、 气 压 、 电 流 、 电 离 辐 射 、 噪 声 等 。 致 病 特 点 ： （ 1） 只 引 起 疾 病 发 生 ， 在 疾 病 发 展 中 不 再 起 作 用 。 （ 2） 潜 伏 期 较 短 （ 除 了 紫 外 线 和 电 离 辐 射 ） 化 学 性 因 素 ： 无 机 及 有 机 物 、 动 植 物 毒 性 物 质 致 病 特 点 ： （ 1） 对 组 织 、 器 官 有 一 定 的 选 择 性 损 伤 作 用 （ 2） 此 类 因 素 在 整 个 疾 病 过 程 中 都 发 挥 作 用 。 （ 3） 致 病 作 用 于 毒 物 本 身 的 性 质 、 剂 量 有 关 ， 还 可 作 用 的 部 位 和 整 体 的 状 态 有 关 。 （ 4） 潜 伏 期 一 般 较 短 （ 除 慢 性 中 毒 以 外 ） 3、 营 养 性 因 素 指 各 类 必 需 或 营 养 物 质 缺 乏 或 过 多 。 4、 遗 传 性 因 素 因 遗 传 物 质 改 变 引 起 基 因 突 变 ： 主 要 是 由 基 因 的 化 学 结 构 改 变 所 引 起 ； 例 如 血 友 病 。 染 色 体 的 畸 变 ： 主 要 表 现 为 染 色 体 总 数 或 结 构 的 改 变 遗 传 易 感 性 ： 具 有 易 患 某 种 疾 病 的 遗 传 素 质 5、 先 天 性 因 素 指 能 够 损 害 胎 儿 生 长 发 育 的 有 害 因 素 。 例 如 先 天 性 心 脏 病 。 6、 免 疫 性 因 素 变 态 反 应 或 超 敏 反 应 ： 指 机 体 免 疫 系 统 对 一 些 抗 原 发 生 异 常 强 烈 的 反 应 ， 致 使 组 织 细 胞 损 伤 和 生 理 功 能 障 碍 。 例 如 荨 麻 疹 。 自 身 免 疫 性 疾 病 (autoimmune disease)： 对 自 身 抗 原 发 生 免 疫 反 应 并 引 起 自 身 组 织 的 损 害 造 成 的 疾 病 。 例 如 ， SLE， 类 风 湿 性 关 节 炎 、 溃 疡 性 结 肠 炎 。 免 疫 缺 陷 病 (immunodeficiency disease)： 因 体 液 免 疫 或 细 胞 免 疫 缺 陷 所 引 起 的 疾 病 。 AIDS。 7、 其 他 因 素 ： 主 要 指 精 神 、 心 理 和 社 会 因 素 等 。 二 、 疾 病 发 生 的 条 件 1. 概 念 ： 影 响 疾 病 发 生 的 各 种 因 素 。 2. 条 件 在 疾 病 中 的 作 用 ： 不 是 疾 病 发 生 所 必 须 的 因 素 ； 作 用 于 病 因 或 /和 机 体 ， 通 过 增 强 或 削 弱 病 因 的 致 病 力 ， 或 增 强 或 削 弱 机 体 的 抵 抗 力 促 进 或 阻 碍 疾 病 的 发 生 。 诱 因 (precipitating factor)的 概 念 ： 通 过 作 用 于 病 因 或 机 体 促 进 疾 病 发 生 发 展 的 因 素 。 第 三 节 发 病 学 （ pathogenesis） 研 究 疾 病 发 生 发 展 及 转 归 的 一 般 规 律 和 共 同 机 制 。 一 、 疾 病 发 生 发 展 的 一 般 规 律 (一 ) 因 果 交 替 规 律 ： 在 原 始 病 因 作 用 下 ， 机 体 发 生 某 些 变 化 ， 前 者 为 因 ， 后 者 为 果 ； 而 这 些 变 化 又 作 为 新 的 发 病 学 原 因 ， 引 起 新 的 变 化 ， 如 此 因 果 不 断 交 替 、 相 互 转 化 ， 推 动 疾 病 的 发 生 与 发 展 。 (二 ) 损 伤 与 抗 损 伤 的 斗 争 在 疾 病 过 程 中 ， 损 伤 与 抗 损 伤 斗 争 是 推 动 疾 病 发 展 的 基 本 动 力 ， 两 者 的 强 弱 决 定 疾 病 的 发 展 方 向 和 结 局 。 (三 ) 局 部 和 整 体 的 关 系 二 、 疾 病 发 生 的 基 本 机 制 3 安家强 （ 一 ） 神 经 机 制 ： 维 持 和 调 控 人 体 生 命 活 动 。 （ 二 ） 体 液 机 制 ： 指 致 病 因 素 引 起 体 液 的 质 和 量 的 变 化 ， 体 液 调 节 的 紊 乱 造 成 内 环 境 紊 乱 ， 以 致 疾 病 发 生 。 体 液 性 因 子 通 过 三 种 方 式 作 用 于 靶 细 胞 ： 内 分 泌 、 旁 分 泌 、 自 分 泌 。 （ 三 ） 组 织 细 胞 机 制 ： 引 起 细 胞 的 自 稳 调 节 紊 乱 。 （ 四 ） 分 子 机 制 ： 分 子 病 (molecular disease)： 由 于 DNA 变 异 引 起 的 以 蛋 白 质 异 常 为 特 征 的 疾 病 。 四 大 类 ： 、 酶 缺 陷 所 致 疾 病 ： 型 糖 原 沉 积 病 ， 编 码 6-磷 酸 -葡 萄 糖 脱 氢 酶 的 基 因 发 生 突 变 。 2、 血 浆 蛋 白 和 细 胞 蛋 白 缺 陷 所 致 疾 病 ： 镰 刀 细 胞 性 贫 血 血 红 蛋 白 的 珠 蛋 白 分 子 异 常 。 3、 受 体 病 ： 分 为 遗 传 性 受 体 病 （ 家 族 性 高 胆 固 醇 血 症 ） 和 自 身 免 疫 性 疾 病 （ 重 症 肌 无 力 ） 两 种 。 4、膜 转 运 障 碍 所 致 疾 病 ：基 因 突 变 导 致 特 异 性 载 体 蛋 白 缺 陷 而 造 成 。例 如 胱 氨 酸 血 症（ 该 类 患 者 的 肾 小 管 上 皮 细 胞 对 胱 氨 酸 、 精 氨 酸 、 鸟 氨 酸 和 赖 氨 酸 转 运 发 生 障 碍 ） 。 基 因 病 (gene disease)： 因 基 因 本 身 突 变 、 缺 失 或 表 达 调 控 障 碍 而 引 起 的 疾 病 。 第 四 节 疾 病 的 经 过 与 转 归 (prognosis) (一 ) 疾 病 的 过 程 1、 潜 伏 期 (period of incubation)： 指 从 病 因 侵 入 机 体 到 该 病 最 初 症 状 出 现 之 前 的 一 段 时 间 。 2、 前 驱 期 (prodromal period： 在 潜 伏 期 后 到 出 现 明 显 的 症 状 之 前 的 一 段 时 期 3、 症 状 明 显 期 (period of clinic manifastation)： 是 出 现 该 疾 病 特 征 性 临 床 表 现 的 时 期 。 4、 转 归 期 (stage of termination)： 疾 病 发 展 的 最 后 终 结 阶 段 。 (二 ) 疾 病 的 转 归 1、 康 复 (rehabilitation) （ 1） 完 全 康 复 （ complete recovery） ： 亦 称 痊 愈 ， 是 指 致 病 因 素 已 经 清 除 或 不 起 作 用 ； 疾 病 时 的 损 伤 性 变 化 完 全 消 失 ； 机 体 的 自 稳 调 节 恢 复 正 常 。 （ 2） 不 完 全 康 复 （ incomplete recovery） ： 是 指 疾 病 的 损 伤 性 变 化 得 到 控 制 ， 主 要 的 症 状 、 体 征 和 行 为 异 常 消 失 ， 但 基 本 病 理 变 化 尚 未 完 全 消 失 ， 需 通 过 机 体 的 代 偿 来 维 持 内 环 境 的 相 对 稳 定 2、 死 亡 (death) (1)死 亡 的 分 类 ： 生 理 性 死 亡 : 指 生 命 的 自 然 终 止 ， 是 因 各 器 官 的 老 化 而 发 生 的 死 亡 病 理 性 死 亡 : 因 为 疾 病 而 造 成 的 病 理 性 死 亡 。 (2) 死 亡 的 过 程 : 濒 死 期 ： 亦 称 临 终 状 态 。 其 特 征 是 脑 干 以 上 的 中 枢 神 经 处 于 深 度 抑 制 状 态 。 临 床 死 亡 期 ： 临 床 死 亡 期 的 标 志 是 : 心 跳 停 止 、 呼 吸 停 止 和 各 种 反 射 消 失 。 生 物 学 死 亡 期 ： 是 死 亡 过 程 的 最 后 阶 段 。 从 大 脑 皮 层 到 各 组 织 器 官 均 相 继 发 生 不 可 逆 变 化 。 (3) 死 亡 及 脑 死 亡 的 概 念 死 亡 ： 是 指 机 体 作 为 一 个 整 体 的 功 能 永 久 性 停 止 。 脑 死 亡 （ brain death） ： 是 指 全 脑 功 能 的 永 久 性 停 止 。 (4)脑 死 亡 的 判 定 标 准 ： 不 可 逆 性 昏 迷 (irreversible coma)和 大 脑 无 反 应 性 自 主 呼 吸 停 止 瞳 孔 散 大 或 固 定 脑 干 神 经 反 射 消 失 脑 电 波 消 失 脑 血 液 循 环 完 全 停 止 4 安家强 第 三 章 水 和 电 解 质 代 谢 障 碍 主 要 内 容 ? 水 、 电 解 质 代 谢 的 生 理 、 生 化 基 础 ? 水 钠 代 谢 障 碍 ： 脱 水 、 水 中 毒 ? 钾 代 谢 紊 乱 ? 水 肿 第 一 节 、 水 、 电 解 质 代 谢 的 生 理 、 生 化 基 础 一 、 体 液 的 含 量 与 分 布 二 、 正 常 成 人 体 液 占 体 重 的 60 ： 其 中 细 胞 内 液 占 40 ； 细 胞 外 液 占 20 -包 括 血 浆 5 、 组 织 间 液 15 正 常 情 况 下 体 液 总 量 有 明 显 个 体 差 异 ， 主 要 受 年 龄 、 性 别 、 体 型 胖 瘦 的 影 响 。 体 型 对 体 液 总 量 的 影 响 体 重 kg 体 液 总 量 总 含 水 量 L 肥 胖 者 70 42.8 30 非 肥 胖 者 70 64.2 40 三 、 成 年 人 每 日 进 出 的 水 量 成 年 人 每 日 水 的 出 入 量 水 的 入 量 （ ml） 水 的 出 量 （ ml） 食 物 中 水 700 皮 肤 蒸 发 500 代 谢 水 300 肺 呼 出 350 饮 水 1000 -1500 粪 便 排 水 150 肾 脏 排 水 1000-1500 总 量 2500 2500 四 、 细 胞 内 外 液 电 解 质 含 量 阳 离 子 (mmol/l) 阴 离 子 mmol/l 细 胞 外 液 Na+ Cl- HCO3- (血 浆 ) 140 104 24 细 胞 内 液 K+ HPO42- 蛋 白 质 150 40 67 五 、 体 内 水 交 换 及 体 液 的 渗 透 压 体 内 各 部 分 体 液 间 的 水 不 断 相 互 交 换 ,其 交 换 量 保 持 动 态 平 衡 。 1、血 浆 与 组 织 间 液 之 间 有 毛 细 血 管 壁 相 隔 ，除 蛋 白 质 外 ，水 和 小 分 子 溶 质 均 可 自 由 通 过 。因 此 以 血 浆 电 解 质 代 表 细 胞 外 液 电 解 质 。 2、 组 织 间 液 与 细 胞 内 液 之 间 存 在 细 胞 膜 ， 细 胞 膜 对 水 和 小 分 子 溶 质 （ 如 尿 素 ） 可 以 自 由 通 过 ， 蛋 白 质 不 能 通 过 。 电 解 质 虽 然 经 常 出 入 细 胞 ， 但 是 其 通 过 细 胞 膜 并 不 自 由 ， 受 多 种 因 素 制 约 ， 所 以 细 胞 内 外 离 子 成 分 不 同 ， 细 胞 内 阳 离 子 主 要 是 K+， 细 胞 外 阳 离 子 主 要 是 Na+。 细 胞 内 外 Na+ 、 K+之 所 以 保 持 显 著 的 浓 度 差 ， 主 要 是 细 胞 膜 上 存 在 钠 泵 。 3、溶 液 的 渗 透 压 取 决 于 溶 质 的 分 子 或 离 子 数 目 ，体 液 内 起 渗 透 作 用 的 溶 质 主 要 是 电 解 质 。细 胞 内 外 的 渗 透 压 是 相 等 的 ， 当 出 现 压 差 时 ， 主 要 靠 水 的 移 动 来 维 持 细 胞 内 、 外 液 渗 透 压 平 衡 。 血 浆 和 组 织 间 液 的 渗 透 压 主 要 是 由 单 价 离 子 Na+， Cl-和 HCO3-产 生 。 维 持 细 胞 内 液 渗 透 压 的 主 要 是 K+， HPO4-。 六 、 消 化 液 的 特 点 人 体 由 消 化 道 摄 入 水 和 电 解 质 。在 食 物 消 化 过 程 中 消 化 道 分 泌 大 量 消 化 液 ，成 年 人 达 8000m1/ 日 ，消 化 液 完 成 消 化 功 能 后 几 乎 全 部 重 吸 收 。 消 化 道 各 段 分 泌 液 所 含 电 解 质 不 同 ， 胃 液 中 主 要 含 Cl- 、 HCO3- 为 零 呈 酸 性 ； 5 安家强 小 肠 中 胰 液 、 胆 汁 、 肠 液 主 要 含 Na+ 、 HCO3- 为 碱 性 ； 各 阶 段 消 化 液 中 所 含 K+ 和 血 桨 相 近 甚 至 明 显 高 于 血 桨 。 在 疾 病 状 态 下 ， 如 呕 吐 、 腹 泻 、 引 流 、 造 瘘 等 均 会 丢 失 大 量 消 化 液 ， 导 致 水 、 电 解 质 代 谢 紊 乱 。 七 、 水 、 电 解 质 平 衡 的 调 节 人 体 水 、 电 解 质 平 衡 受 神 经 和 体 液 的 调 节 ， 通 过 改 变 肾 脏 对 水 的 排 出 量 和 控 制 肾 脏 对Na+的 重 吸 收 ， 维 持 细 胞 外 液 的 容 量 和 渗 透 压 相 对 稳 定 。 1、 抗 利 尿 激 素 （ antidiuretic hormone,ADH） ADH 释 放 ： ( 渗 透 压 升 高 作 用 ( 非 渗 透 压 因 素 （ 血 容 量 和 血 压 变 化 ） 当 细 胞 外 液 渗 透 压 升 高 时 ， 刺 激 下 丘 脑 视 上 核 渗 透 压 感 受 器 ， 使 ADH 分 泌 增 加 ； 当 血 容 量 下 降 时 ， 对 容 量 感 受 器 刺 激 减 弱 ， 使 ADH 分 泌 增 加 。 肾 脏 远 曲 小 管 和 集 合 管 重 吸 收 水 增 多 ， 细 胞 外 液 渗 透 压 下 降 ， 容 量 增 加 。 相 反 ， 当 渗 透 压 下 降 ， 血 容 量 增 多 时 ， 可 出 现 上 述 相 反 机 制 ， 使 ADH 分 泌 减 少 ， 肾 远 曲 小 管 和 集 合 管 重 吸 收 水 减 少 ； 渗 透 压 回 升 ， 血 容 量 减 少 。 2、 渴 中 枢 渴 觉 中 枢 位 于 下 丘 脑 视 上 核 侧 面 ， 它 和 渗 透 压 感 受 器 在 空 间 上 有 部 分 重 叠 。 渗 透 压 感 受 器 兴 奋 时 ， 渴 觉 中 枢 也 兴 奋 、 产 生 渴 感 、 机 体 主 动 饮 水 补 充 水 的 不 足 。 3、 醛 固 酮 （ aldosterone） ： 是 人 体 内 调 节 血 容 量 的 激 素 ， 通 过 调 节 肾 脏 对 钠 的 重 吸 收 ， 维 持 水 平 衡 。 醛 固 酮 是 调 节 细 胞 外 液 容 量 和 电 解 质 的 激 素 ， 醛 固 酮 的 分 泌 ， 是 通 过 肾 素 一 血 管 紧 张 素 系 统 实 现 的 。 当 细 胞 外 液 容 量 下 降 时 ， 刺 激 肾 小 球 旁 细 胞 分 泌 肾 素 ， 激 活 肾 素 -血 管 紧 张 素 -醛 固 酮 系 统 、 醛 固 酮 分 泌 增 加 ， 使 肾 脏 重 吸 收 钠 增 加 ， 进 而 引 起 水 重 吸 收 增 加 ， 细 胞 外 液 容 量 增 多 ； 相 反 细 胞 外 液 容 量 增 多 时 ， 通 过 上 述 相 反 的 机 制 ， 使 醛 固 酮 分 泌 减 少 ， 肾 重 吸 收 钠 水 减 少 ， 细 胞 外 液 容 量 下 降 。 血 钠 降 低 ， 血 钾 升 高 同 样 刺 激 肾 上 腺 皮 质 ， 使 醛 固 酮 分 泌 增 加 。 4、 心 房 利 钠 因 子 （ 1） 减 少 肾 素 的 分 泌 ； （ 2） 抑 制 醛 固 酮 分 泌 ； （ 3） 对 抗 血 管 紧 张 素 的 缩 血 管 效 应 ； （ 4） 拮 抗 醛 固 酮 的 滞 钠 作 用 。 第 二 节 水 钠 代 谢 障 碍 分 类 ： 根 据 体 液 的 渗 透 压 分 ： 1、 低 渗 性 脱 水 2、 高 渗 性 脱 水 3、 等 渗 性 脱 水 4、 低 渗 性 水 过 多 （ 水 中 毒 ） 5、 高 渗 性 水 过 多 （ 盐 中 毒 ） 6、 等 渗 性 水 过 多 （ 水 肿 ） 根 据 血 钠 的 浓 度 和 体 液 容 量 来 分 ： 1、 低 钠 血 症 ： 根 据 体 液 容 量 又 可 分 为 ： （ 1） 低 容 量 性 低 钠 血 症 （ 2） 高 容 量 性 低 钠 血 症 （ 3） 等 容 量 性 低 钠 血 症 2、 高 钠 血 症 根 据 体 液 容 量 又 可 分 为 ： （ 1） 低 容 量 性 高 钠 血 症 （ 2） 高 容 量 性 高 钠 血 症 （ 3） 等 容 量 性 高 钠 血 症 3、 正 常 血 钠 性 水 紊 乱 根 据 体 液 容 量 又 可 分 为 ： （ 1） 等 渗 性 脱 水 （ 2） 水 肿 ?一 、 低 钠 血 症 （ hyponatremia） ： 总 体 特 点 都 是 血 钠 失 水 ， 血 钠 150mmol/L， 渗 透 压 310mOsm/L。 （ 一 ） 低 容 量 性 高 钠 血 症 特 点 ： 失 水 失 钠 ， 血 浆 ?Na+?150mmol/L， 渗 透 压 310mOsm/L，细 胞 外 液 量 和 细 胞 内 液 量 均 减 少 ， 又 称 为 高 渗 性 脱 水 。 1、 原 因 和 机 制 7 安家强 （ 1） 饮 水 不 足 ： (昏 迷 、 极 度 衰 竭 的 病 人 ； ( 口 腔 、 咽 喉 、 食 道 疾 患 ； ( 水 源 断 绝 。 （ 2） 失 水 过 多 ： (经 肺 （ 癔 病 和 代 谢 性 酸 中 毒 等 引 起 的 过 度 通 气 ） 和 皮 肤 （ 高 热 、 大 量 出 汗 、 甲 亢 等 ） 不 感 性 蒸 发 增 多 ； (经 肾 丢 失 ： 尿 崩 症 (丢 失 低 渗 液 （ 经 皮 肤 、 经 消 化 道 ） 。 2、 病 理 生 理 变 化 主 要 环 节 ： 失 水 多 于 失 钠 ， 细 胞 外 液 渗 透 压 升 高 。 （ 1） 细 胞 外 液 含 量 减 少 因 失 水 多 于 失 钠 ， 所 以 细 胞 外 液 渗 透 压 增 高 刺 激 渗 透 压 感 受 器 ADH释 放 ?， 尿 量 ? 或 无 尿 ， 尿 比 重 升 高 ； （ 2） 口 渴 ： 细 胞 外 液 高 渗 ， 通 过 渗 透 压 感 受 器 刺 激 中 枢 。 （ 3） 细 胞 内 液 向 细 胞 外 转 移 ； 高 渗 性 脱 水 时 ， 细 胞 内 外 液 都 减 少 ， 但 以 细 胞 内 液 丢 失 为 主 ， 出 现 细 胞 脱 水 。 早 期 轻 症 患 者 ， 由 于 血 容 量 ?不 明 显 ， 醛 固 酮 不 ?， 尿 钠 ?； （ 4） 细 胞 脱 水 可 引 起 代 谢 障 碍 ： 酸 中 毒 、 氮 质 血 症 、 脱 水 热 ； 脑 细 胞 脱 水 出 现 功 能 障 碍 （ 5） 血 液 浓 缩 ： 血 容 量 下 降 ， 反 射 性 引 起 醛 固 酮 增 多 。 3、 防 治 原 则 ： 补 水 为 主 ， 给 予 适 量 含 钠 液 、 并 适 当 补 钾 。 （ 二 ） 高 容 量 性 低 钠 血 症 特 点 是 血 容 量 和 血 钠 均 增 高 。 1、 原 因 和 机 制 ： 主 要 是 盐 摄 入 过 多 或 盐 中 毒 。 （ 1） 医 源 性 盐 摄 入 过 多 （ 2）原 发 性 钠 潴 留 ： 原 醛 患 者 及 Cushing 综 合 征 患 者 ，由 于 醛 固 酮 的 持 续 超 常 分 泌 ，导 致 远 曲 小 管 对 Na+和 水 的 重 吸 收 增 加 。 2、 对 机 体 的 影 响 ： 细 胞 外 液 高 渗 ， 导 致 液 体 自 细 胞 内 向 细 胞 外 转 移 ， 导 致 细 胞 脱 水 。 3、防 治 原 则 ：防 治 原 发 病 、肾 功 能 正 常 者 可 用 强 效 利 尿 剂 除 去 过 量 的 钠 ；肾 功 能 低 下 或 对 利 尿 剂 反 应 差 者 ，用 高 渗 葡 萄 糖 液 进 行 腹 膜 透 析 。 （ 三 ） 等 容 量 性 高 钠 血 症 特 点 是 血 钠 升 高 ， 血 容 量 无 明 显 变 化 。 1、原 因 和 机 制 ：此 为 原 发 性 高 钠 血 症 。病 变 部 位 可 能 在 下 丘 脑 。对 正 常 水 平 的 渗 透 压 无 反 应 性 感 受 ，只 有 当 渗 透 压 明 显 高 于 正 常 时 ， 才 能 刺 激 ADH 的 释 放 。 但 是 ， 这 类 患 者 对 口 渴 和 ADH 释 放 的 容 量 调 节 是 正 常 的 ， 因 此 当 容 量 收 缩 时 ， 仍 能 照 常 引 起 口 渴 感 和 ADH 的 释 放 。 2、对 机 体 的 影 响 ：容 量 无 明 显 改 变 ，只 有 当 细 胞 外 液 的 高 渗 状 态 引 起 细 胞 脱 水 皱 缩 后 ，才 会 引 发 中 枢 神 经 系 统 的 障 碍 。 3、 防 治 的 病 理 生 理 基 础 防 治 原 发 病 、 补 充 水 分 以 降 低 血 钠 。 三 、 等 渗 性 脱 水 (isotonic dehydration) 特 点 ： 水 、 钠 呈 比 例 丢 失 ， 血 钠 140 150mmol/l, 渗 透 压 280 310mOsm/l 1、 原 因 和 机 制 等 渗 体 液 丢 失 ， 在 短 期 内 均 属 等 渗 性 脱 水 2、 病 理 生 理 变 化 （ 1） 因 首 先 丢 失 细 胞 外 液 ， 且 细 胞 外 液 渗 透 压 正 常 ， 对 细 胞 内 液 影 响 不 大 。 （ 2） 循 环 血 量 ?， Ald 和 ADH 分 泌 ?； 兼 有 低 渗 性 、 高 渗 性 脱 水 的 临 床 表 现 。 8 安家强 如 不 予 处 理 ， 通 过 皮 肤 、 肺 不 断 蒸 发 ?高 渗 性 脱 水 ； 如 果 仅 补 水 ， 未 补 钠 ， ?低 渗 性 脱 水 3、 防 治 原 则 ： 葡 萄 糖 盐 水 四 、 水 肿 （ 一 ） 概 念 (Conception) 过 多 的 体 液 在 组 织 间 隙 或 体 腔 内 积 聚 。 发 生 在 体 腔 内 、 称 为 积 水 (hydrops) （ 二 ） 分 类 (Classification) 分 类 方 法 较 多 ， 可 以 从 不 同 角 度 分 类 。 按 照 分 布 范 围 分 全 身 性 水 肿 和 局 部 性 水 肿 。 按 照 发 生 的 原 因 分 心 性 水 肿 ， 肾 性 水 肿 ， 肝 性 水 肿 ， 营 养 不 良 性 水 肿 等 。 按 发 生 的 部 位 分 皮 下 水 肿 、 肺 水 肿 、 脑 水 肿 等 。 （ 三 ）发 病 机 制 (Mechanisms) 正 常 人 组 织 间 液 量 相 对 恒 定 ，依 赖 于 体 内 外 液 体 交 换 和 血 管 内 外 液 体 交 换 的 平 衡 。 水 肿 的 本 质 是 组 织 间 液 过 多 ， 即 以 上 平 衡 失 调 。 1、 血 管 内 外 液 体 交 换 失 平 衡 （ 组 织 液 的 生 成 大 于 回 流 ） 血 浆 和 组 织 间 隙 之 间 体 液 的 平 衡 主 要 受 以 下 因 素 的 影 响 。 有 效 流 体 静 压 ： 毛 细 血 管 血 压 - 组 织 间 静 水 压 （ 促 使 血 管 内 液 体 向 外 滤 出 的 力 量 ） 胶 体 渗 透 压 ： 血 浆 胶 体 渗 透 压 - 组 织 间 胶 体 渗 透 压 （ 促 使 组 织 间 隙 液 体 回 到 毛 细 血 管 内 的 力 量 ） 淋 巴 回 流 ： 回 流 组 织 液 十 分 之 一 正 常 组 织 间 液 由 毛 细 血 管 动 脉 端 滤 出 ， 静 脉 端 回 流 ， 其 机 制 为 ： 动 脉 端 有 效 流 体 静 压 30-(-6.5) 有 效 胶 体 渗 透 压 （ 28-5 ） 血 浆 滤 出 生 成 组 织 间 液 。 静 脉 端 有 效 流 体 静 压 12-(-6.5)1.018 蛋 白 量 外 向 K+电 流 ，引 起 细 胞 除 极 化 。 低 钾 血 症 时 ， 膜 对 钾 的 通 透 性 下 降 ， 钾 外 流 减 小 ， 内 向 电 流 相 对 增 大 ， 自 动 除 极 化 速 度 加 快 ， 自 律 性 增 强 。 收 缩 性 变 化 视 具 体 情 况 而 定 （ 急 性 低 钾 血 症 ， 膜 对Ca2+通 透 性 升 高 ， 内 流 加 速 使 兴 奋 -收 缩 耦 联 增 强 ， 收 缩 性 升 高 ； 严 重 缺 钾 时 ， 导 致 细 胞 代 谢 障 碍 ， 从 而 收 缩 性 降 低 ） 。 心 电 图 的 表 现 ： 波 低 平 、 波 增 高 、 ST 段 下 移 、 心 率 增 快 和 异 位 心 律 、 QRS 波 增 宽 。 心 肌 功 能 损 害 表 现 ： 心 律 失 常 、 对 洋 地 黄 类 强 心 药 物 毒 性 的 敏 感 性 增 高 2） 对 神 经 肌 肉 的 影 响 ： 骨 骼 肌 ：血 清 钾 低 于 3mmol/L 时 ，出 现 松 弛 无 力 ；低 于 2.65mmol/L 时 ，出 现 麻 痹 。超 极 化 阻 滞 由 于 K+e 减 小 ， 使 得 Em 负 值 增 大 ， 即 出 现 超 极 化 ， Em 至 Et 间 的 距 离 增 大 ， 兴 奋 性 降 低 。 胃 肠 道 平 滑 肌 ： 胃 肠 道 运 动 功 能 减 退 ， 血 清 钾 低 于 2.5mmol/L 时 ， 出 现 麻 痹 性 肠 梗 阻 。 （ 2） 导 致 细 胞 代 谢 障 碍 1） 骨 骼 肌 损 害 ： 低 于 3mmol/L 时 ， 出 现 血 清 肌 磷 酸 激 酶 活 性 升 高 ， 提 示 肌 细 胞 损 伤 。 低 于 2mmol/L 时 ， 出 现 横 纹 肌 溶 解 。 机 制 ： 缺 钾 导 致 舒 血 管 反 应 丧 失 ， 造 成 肌 肉 缺 血 。 2） 肾 损 害 ： 主 要 表 现 在 髓 质 集 合 管 。 长 期 可 出 现 间 质 性 肾 炎 表 现 ， 功 能 上 主 要 损 害 表 现 为 尿 浓 缩 功 能 的 障 碍 ， 出 现 多 尿 。 集 合 小 管 对 ADH 缺 乏 反 应 。 （ 3） 对 酸 碱 平 衡 的 影 响 ： ： 易 诱 发 代 谢 性 碱 中 毒 机 制 是 低 钾 血 症 H+向 细 胞 内 转 移 ； 肾 脏 在 缺 钾 时 排 H+增 多 。 12 安家强 （ 二 ） 高 钾 血 症 ： 血 钾 浓 度 5.5mmol/L。 1、 原 因 和 机 制 ： 钾 摄 入 过 高 、 排 泄 受 阻 和 跨 细 胞 分 布 异 常 。 （ 1） 肾 排 钾 障 碍 ： 1） GFR 的 显 著 下 降 ： 见 于 急 性 肾 衰 少 尿 期 、 慢 性 肾 衰 末 期 或 因 失 血 、 休 克 等 血 压 显 著 下 降 。 钾 滤 出 受 阻 。 2）远 曲 小 管 、集 合 小 管 的 泌 钾 功 能 受 阻 ：泌 钾 主 要 受 醛 固 酮 调 节 ，各 种 原 因 引 起 的 醛 固 酮 分 泌 不 足 或 对 醛 固 酮 的 反 应 不 足 都 可 导 致 钾 排 除 减 少 。 （ 2） 钾 的 跨 细 胞 分 布 异 常 1） 酸 中 毒 ： 钾 外 移 。 高 氯 性 代 酸 明 显 。 2） 高 血 糖 合 并 胰 岛 素 分 泌 不 足 ： 见 于 糖 尿 病 所 造 成 的 高 渗 以 及 伴 发 酮 体 增 高 性 酸 中 毒 都 促 进 K+外 移 。 3）药 物 ： 受 体 阻 滞 剂 、洋 地 黄 等 中 毒 干 扰 Na+-K+泵 ，妨 碍 细 胞 摄 钾 。肌 松 剂 氯 化 琥 珀 胆 碱 增 大 骨 骼 肌 膜 K+ 通 透 性 ， 钾 外 漏 增 多 。 4） 高 钾 性 周 期 性 麻 痹 ： 遗 传 性 疾 病 。 （ 3） 摄 钾 过 多 ： 少 见 。 （ 4）假 性 高 钾 血 症 ：指 测 得 的 血 清 钾 浓 度 增 高 而 实 际 的 在 体 内 血 浆 钾 或 血 清 钾 浓 度 并 未 增 高 的 情 况 。常 见 的 原 因 是 ：采 集 血 样 时 发 生 溶 血 ，红 细 胞 内 K+大 量 释 放 ，但 肉 眼 很 容 易 发 现 血 清 带 红 色 。另 外 血 小 板 或 者 白 细 胞 超 过 一 定 数 量 时 ， 也 可 出 现 血 清 钾 的 增 多 。 2、 对 机 体 的 影 响 ： 主 要 表 现 在 因 膜 电 位 异 常 引 发 的 障 碍 ， 典 型 表 现 在 心 肌 和 骨 骼 肌 。 （ 1） 对 心 肌 的 影 响 1） 心 肌 生 理 特 性 的 变 化 心 肌 兴 奋 性 （ 随 K+浓 度 升 高 ， 出 现 兴 奋 性 先 升 高 ， 后 下 降 的 现 象 （ 快 Na+通 道 的 关 闭 ） 去 极 化 阻 滞 ） ； 传 导 性 下 降 ： Em ， 0 相 去 极 化 速 度 下 降 ， 传 导 性 降 低 。 自 律 性 下 降 ： 细 胞 外 高 钾 使 膜 对 K+通 透 性 增 强 ， 因 此 4 相 的 K+外 向 电 流 增 大 ， 延 缓 了 4 相 的 净 内 向 电 流 的 自 动 除 极 化 效 应 ， 自 律 性 下 降 。 收 缩 性 下 降 ： 细 胞 外 高 钾 干 扰 了 Ca2+内 流 ， 导 致 心 肌 收 缩 性 下 降 。 2） 心 肌 电 生 理 特 性 的 心 电 图 表 现 ： T 波 高 尖 、 P 波 和 QRS 波 振 幅 降 低 ， 间 隙 增 宽 ， S 波 增 深 、 多 种 类 型 的 心 律 失 常 （ 各 类 型 的 传 导 阻 滞 、 室 颤 等 ） 3） 功 能 损 害 的 具 体 表 现 ： 主 要 是 各 种 类 型 的 心 律 失 常 。 （ 2）对 骨 骼 肌 的 影 响 ：骨 骼 肌 的 兴 奋 性 同 心 肌 一 样 ，随 着 血 钾 浓 度 的 逐 步 升 高 ，先 升 高 后 降 低 ，表 现 为 肢 体 的 刺 痛 、 感 觉 异 常 及 肌 无 力 。 （ 3） 对 酸 碱 平 衡 的 影 响 ： 诱 发 代 谢 性 酸 中 毒 。 （ 三 ） 防 治 的 病 理 生 理 基 础 1、 防 治 原 发 病 ； 2、 低 钾 血 症 和 缺 钾 时 的 补 钾 原 则 ： （ 1） 尽 量 口 服 补 钾 （ 2） 必 须 静 脉 补 钾 时 注 意 避 免 引 起 高 钾 血 症 （ 3） 严 重 缺 钾 时 ， 补 钾 需 持 续 一 段 时 间 ， 观 察 血 清 K+水 平 的 恢 复 估 计 缺 钾 的 补 足 程 度 。 3、 高 钾 血 症 时 对 抗 K+的 心 肌 毒 性 和 清 除 K+的 原 则 （ 1） 对 抗 高 钾 的 心 肌 毒 性 ： 可 注 射 Na+， Ca2+溶 液 。 （ 2） 促 进 K+移 入 细 胞 ： 给 胰 岛 素 ， 葡 萄 糖 。 （ 3） 加 速 K+的 排 出 ： 加 速 肠 道 排 钾 （ 口 服 阳 离 子 交 换 树 脂 ） ， 经 腹 膜 排 钾 （ 腹 膜 透 析 ） 等 。 第 三 节 镁 代 谢 紊 乱 第 四 章 酸 碱 平 衡 和 酸 碱 平 衡 紊 乱 13 安家强 如 果 体 内 酸 和 碱 超 负 荷 、 严 重 不 足 或 调 节 调 节 机 能 障 碍 ， 导 致 体 液 酸 碱 度 稳 定 性 破 坏 ， 引 起 酸 碱 平 衡 发 生 紊 乱 ， 简 称 酸 碱 失 衡 。 本 章 以 细 胞 外 液 为 对 象 ： 正 常 机 体 酸 碱 平 衡 的 调 节 机 制 ； 检 测 酸 碱 平 衡 常 用 指 标 四 种 单 纯 性 酸 碱 平 衡 紊 乱 的 原 因 机 制 、 机 体 代 偿 以 及 对 机 体 的 影 响 等 。 第 一 节 正 常 机 体 对 酸 碱 平 衡 的 调 节 一 、 人 体 内 的 酸 和 碱 （ 一 ） 酸 碱 概 念 酸 ： 在 化 学 反 应 能 提 供 H 的 物 质 （ H 的 供 体 ） ， 如 HCl 、 H2CO3、 H3PO4 等 。 碱 ： 能 接 受 H 的 物 质 (H 的 受 体 )， 如 NH3、 HCO3 、 HPO42-， Pr-等 （ 二 ） 体 内 酸 碱 的 来 源 ? 1、 酸 的 来 源 （ 1） 挥 发 性 酸 ： 糖 、 脂 肪 、 蛋 白 质 氧 化 分 解 产 生 CO2， CO2 H2O H2CO3 H HCO3- CO2 可 通 过 肺 脏 排 出 ， H2CO3 又 称 呼 吸 性 H CO2 和 H2O 结 合 成 H2CO3 的 可 逆 反 应 主 要 是 在 碳 酸 酐 酶 作 用 下 进 行 ， 而 碳 酸 酐 酶 主 要 存 在 于 肾 小 管 上 皮 细 胞 、 红 细 胞 、 肺 泡 上 皮 细 胞 及 胃 粘 膜 上 皮 细 胞 等 。 通 过 肺 对 挥 发 酸 的 调 节 ， 称 为 酸 碱 平 衡 的 呼 吸 性 调 节 。 （ 2） 固 定 酸 必 须 从 肾 脏 排 出 的 酸 。如 蛋 白 质 代 谢 产 生 的 H2SO4、 H3PO4 等 。糖 、脂 肪 代 谢 过 程 中 产 生 的 丙 酮 酸 、乳 酸 、? -羟 丁 酸 、 乙 酰 乙 酸 等 ， 又 称 代 谢 性 H。 一 般 情 况 下 ， 固 定 酸 的 主 要 来 源 是 蛋 白 质 的 分 解 代 谢 。 因 此 ， 体 内 固 定 酸 的 生 成 量 与 摄 入 食 物 中 的 蛋 白 质 含 量 呈 正 比 。 固 定 酸 可 以 通 过 肾 进 行 调 节 ， 成 为 酸 碱 的 肾 性 调 节 。 2、 碱 的 来 源 ： 体 内 碱 性 物 质 来 自 食 物 ， 特 别 是 蔬 菜 、 水 果 中 的 有 机 酸 盐 ； 另 外 ， 肾 小 管 上 皮 泌NH3、 氨 基 酸 脱 氨 基 产 NH3， 在 体 内 代 谢 产 碱 。 三 、 酸 碱 平 衡 的 调 节 机 制 （ 一 ） 体 液 的 缓 冲 作 用 1 什 么 是 缓 冲 作 用 ： 指 既 能 和 酸 又 能 与 碱 起 反 应 ， 使 溶 液pH 保 持 不 变 或 甚 少 变 化 的 化 学 反 应 。 缓 冲 作 用 的 实 施 是 由 缓 冲 系 统 完 成 的 。 缓 冲 系 统 ： 由 弱 酸 及 其 弱 酸 盐 组 成 。 2 体 液 的 缓 冲 系 统 其 中 碳 酸 氢 盐 缓 冲 对 最 重 要 ： （ 1）血 浆 碳 酸 氢 盐 缓 冲 对 ：只 能 缓 冲 固 定 酸 ，不 能 缓 冲 挥 发 酸 ；含 量 最 高 的 缓 冲 系 统 ，作 用 最 强 大 ，HCO3-/H2CO3 决 定 着 细 胞 外 液 的 pH 值 。 （ 2） 血 红 蛋 白 缓 冲 对 ： 在 缓 冲 挥 发 性 酸 方 面 担 负 不 容 忽 视 的 作 用 。 （ 3） 血 浆 蛋 白 缓 冲 对 （ 4） 磷 酸 盐 缓 冲 对 ： HPO42-/H2PO4-主 要 在 细 胞 内 发 挥 作 用 ， 特 别 是 肾 小 管 上 皮 细 胞 中 。 （ 5） 氧 合 血 红 蛋 白 缓 冲 系 统 （ 二 ） 呼 吸 的 调 节 作 用 （ 肺 在 酸 碱 平 衡 中 的 调 节 作 用 ） 通 过 改 变 CO2 的 排 出 量 来 调 节 血 浆 碳 酸 （ 挥 发