山东省《病历书写规范》2010新版条例解读医疗部分.ppt

山东省病历书写基 本规范（2010年新版） 条例解读 急诊科 主要内容 1、山东省病历书写基本规范（2010年版） 住院病历，医疗的部分 2、本院补充、强调的内容（用紫色标出） 3、细化病历管理与评价标准及质控内容 4、大家在平时书写病历时常出现的问题 书写病历的总体要求 一、用笔颜色： 1、蓝黑墨水或碳素墨水：一份病历一个颜色； 2、复写的内容可用蓝/黑色圆珠笔、中性笔； 3、红色墨水笔： “取消” 医嘱“签名”、药 敏皮试(+)、体温单、“重整医嘱”。 总体要求 二、文字： 1、使用规范的医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确； 2、使用中文，原则上不应用外文； 3、修改：不许涂改，书写过程中出现错字时应当 “双横线”划在错字上，保留原记录清楚、可辨， 在错字后面注明修改时间（具体到分钟）、签名 。每页涂改3处。事后发现的在错字上面记录 修改时间签名。重要内容不得修改，如：良、恶 、左、右等。 总体要求 三、日期和时间： 1、使用阿拉伯数字，采用24小时制记录； 2、书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书 写为2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20 或2010.4.20.14:20； 3、注意：不再使用am、pm记录方式。 一、病例首页的填写 1、医疗付款方式：选择付费方式16，是什么填 什么，不要漏下； 2、在“”填写所选数字，不要划“”。没 有的横杠“”划掉，不要写“无”字； 3、职业：尽量细化填写，不要笼统写工人； 4、身份证号：必须填写清楚； 5、联系人：写患者家属、朋友、同事等，不要 写患者本人； 一、病例首页的填写 6、诊断：应写标准的疾病全称； 7、住院天数：出院日期减入院日期； 8、出院诊断：按顺序填写，用数字表明顺序。 写完诊断后在下一行划“横杠”以示结束。自 动出院的在“其他”项中划“”； 9、损伤、中毒的外部原因：尽量细化填写，不 要笼统的写成“外伤、车祸”等； 一、病例首页的填写 10、手术栏：按照“手术记录”中的项目填写，尤 其注意术者、助手的顺序及麻醉师名称，都应和 “手术记录”中的内容对应一致，切口愈合等级 一栏应规范书写，如：/甲，未拆线的写“/ 未拆线”； 11、随诊、示教、尸检等内容也要填写，不要遗漏 ，没有的横杠划掉； 12、血型及输血：未输血的项目应横杠划掉。 二、入院记录 1、要求：入院24小时内完成，不准实习医师、转科 医师、无医师资格证的人员书写； 2、年龄与首页对应一致，籍贯书写按“省-市-区/县 ”顺序，记录时间与入院时间要错开； 3、病史陈述者：不再写“患者本人或家属”，应写 具体到姓名，如“患者本人、患者妻子孙某某、患 者儿子刘某某、患者单位同事赵某某”等； 4、现病史书写完后留一空行由“病史陈述者”确认 签字及签署意见，谁陈述谁签名； 二、入院记录 5、既往史：写全面、按顺序，既往一般健康状况、 疾病史、手术外伤史、输血史、传染病史、食物 或药物过敏史、预防接种史等，过敏史不再用红 笔书写，患者提供的诊断、手术名称、过敏药物 需加“引号”； 6、个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及 有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶 游史。 二、入院记录 7、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮 年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时 间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情 况； 8、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况（死亡 、遗传疾病），有无与患者类似疾病，有无家 族遗传倾向的疾病； （以上4项均有内容细化添加，书写时注意） 二、入院记录 9、体格检查：按系统及检查顺序书写。注意查什么 写什么，没查的写没查，如“全身浅表淋巴结” 不要再写，可写成“颈部、腹股沟淋巴结”等。 直肠、肛门、外生殖器检查如有必要的再写，与 病情无关的可写“未查”； 10、专科检查：除小儿内科和成人内科系统外可不 写，我科室要写； 二、入院记录 11、辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序 记录检查结果。 n时间： n项目：在检查项目后注明“检查号”，如外院 的检查还应注明“该医院机构名称”。 n检查结果： 三、首次病程记录 1、要求：入院8小时内完成。住院时间不足24小 时出院的书写“24小时内入出院记录”，但入 院时间已超过8小时的，也要书写“首次病程 记录”。 2、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助 检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例 特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴 性症状和体征等。 三、首次病程记录 3、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）： n诊断依据：病史、查体、辅助检查； n鉴别诊断：诊断已明确者可不再写鉴别诊断。 有病理诊断的写“病理诊断明确无需鉴别”， 骨折、脱位病人的诊断明确以辅助检查为主， 要把X光、CT诊断结果写上。有须写鉴别诊断的 最少写两个； 4、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 四、术前小结 5、急危手术可免写术前小结，但术前小结的相 关内容应记录在首程的“诊疗计划”中 ，相 关内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、 拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事 项，并记录手术者（姓名、职称）术前查看患 者、确定手术的相关情况等。 6、择期手术术前必须按格式书写“术前小结” 其前还应有手术者的查房记录。 五、日常病程记录 1、要求：经治医师书写，也可由实习医务人员或 试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治 （执业）医师签名。签名：书写不足1/2行,签 在同行，大于1/2行的签在下一行； 2、入院后、手术后前三天病程必须要写，主治医 师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 。第一天写“主治医师查房记录”，第二 天写“副主任医师查房记录”，第三天经 治医师查房； 五、日常病程记录 3、病危的至少一天一个病程，病重的至少两天一个 ，病情稳定的至少三天一个。会诊、输血、特殊 的检查治疗、出院当天要有病程； 4、主治/主任医师查房记录间隔不能超过7天； 5、有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写 在病程记录中。内容包括操作名称、时间、步骤 、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不 良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作 医师签名、职称。按临床操作技术规范进行 操作和记录； 五、日常病程记录 6、术后首次病程记录：指参加手术的医师在患 者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时 间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简 要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观 察的事项、手术情况告知等。 7、抢救记录：如有放弃治疗的应签署拒绝或 放弃医学治疗告知书 8、出院（死亡）记录： 五、日常病程记录 9、术前讨论记录：择期手术必须要写，另立专页。 改动：加上了“记录人签名、主持人签名”； 10、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录：另立专 页。加入了“主持人小结意见”、“记录人签名、 主持人签名”。死亡病例必须要写死亡病例讨论记 录； 11、注意：讨论中有争议的内容不要写在病历中，可 写在科室内部的本子上。凡有疑难、病危、死亡讨 论记录的都要写在科室相应的本子上； 12、交/接班记录、转科记录可代替阶段小结。 六、手术记录 1、我科表格式，另页打印，模板又有更新； 2、由手术者书写/修改并签名，手术者只能有一人( 包括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、 多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术 的手术记录，不能由一名手术者全部书写，术后 24小时内完成； 3、临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称 及唯一性识别信息应完整记录到病历中。钢板、 螺钉、异体骨等。 严格的时限要求 n病历必须在规定的时间内完成 n首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 七、知情同意书 医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并 签字 。 患方： n具备完全民事行为能力：患者本人、授权委托人 （要签署授权委托书）； n不具备完全民事行为能力：监护人； n因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、 关系人（不需签署授权委托书，但要注明）； n抢救时：医疗机构负责人或者被授权的负责人。 白天医护部，夜间总值班。 七、知情同意书 告知内容： n患者病情 n医疗措施及其理由 n医疗风险 n有无其他可替代的诊疗方法 n相关诊疗费用 n医疗活动中其他应告知内容 七、知情同意书 1、手术知情同意书：患者签署意见并签名、经治 医师和手术者签名（包括外请专家）。手术主刀 医师要术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字 ； 2、特殊的检查、治疗同意书：患者签署意见并签 名、经治医师和手术者双签名。凡有一定危险性 ，可能产生不良后果的检查和治疗。同一次住院 期间相同目的、相同操作多次相同检查、治疗的 ，可只在第一次时签署，但以后在操作时须向患 方说明； 七、知情同意书 3、输血（血液制品）治疗知情同意书：同一次住 院多次输相同的血液或制品，签署第一次就可以 ，如果输血成分不同，须再次签署。项目要填写 完整，不要遗漏； 4、病危（重）通知书：另有专页打印，模板在电 脑中。一式两份，一份交患方，另一份归病历中 保存； 七、知情同意书 5、劝阻住院患者外出告知书：代替以前的请假申 请书，不再下医嘱，模板在电脑中。要求请假 当天有病程，返院当天有病程记录； 6、使用自费药品/耗材/诊疗项目/服务设施告知 同意书 、拒绝或放弃医学治疗告知书 、自动 出院或转院告知书、尸体解剖告知书等暂无变 化，还应用以前的表格，用完后有新的表格模 板时再更换。 7、注意：在某些特殊情况下，患者或家属拒不签 字的，应有大夫、护士双签字，并注明原因； 八、医嘱 1、药品名称按规范书写，电脑上是什么就写什 么； 2、书写时在医嘱栏内顶格书写，如第一行写不 完在第二行首空一字格继续书写； 3、在同一时间书写的多项医嘱，在第一行及最 后一行签字，其余各行用 号代替； 4、临时医嘱单的日期时间一栏，要注明年份； 5、有什么遗嘱就要有什么报告、病程中就要有 记载，前后对应； 九、入院证 增加了一条新的要求： 为确保患者入院基本信息的准确性， 要求患者入院前由患者本人或委托人如 实填写入院证背面基本信息。 十、关于质控 1、每月初会有上一个月的病历返修，请大家先 对自己管理的病历进行修改、完善，质控医师 、护士会对病历进行检查、评分，月底返回病 案室，如有出现乙级病历导致扣分、罚款等情 况时，责任自负。 2、以上对病历书写规范的修改内容，我院自10 月份开始实施，10月1日以后的新病历，按照 新要求书写，以前的病历可不做修改。 门急诊病历及留观病历 新规范对门（急）诊病历记录的内容 进行了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观 察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写 抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要 求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行 。对门（急）诊病历也要使用蓝黑墨水或碳素 墨水，不能使用圆珠笔。 注意：在急诊门诊值班的各位医生，仍按 原规定每月完成一份急诊留观病历。 如何写好一份病历？ 基础篇写好一份医学文书 1、打好医学基本功 n医学知识和能力培养是写好病历的基础 n清晰的医学思维模式是写好病历的关键 n最基本的文字功底要具备 n深刻理解病历的价值 基础篇写好一份医学文书 2、最基本的书写要求 n客观、真实、准确、及时、完整 、规范 n病历书写应当使用正确的墨水 n原则上用中文，外文缩写要规范， n必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语 基础篇写好一份医学文书 3、最基本的医学素质 n主诉言简意赅，重点突出 n病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误 n形式上至少符合一般格式要求 n内容上至少不能自相矛盾 n诊断符合ICD-10标准 n首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 n重要辅助检查必须在病程记录中体现 提高篇写好一份法律文书 前提：转变认识 n病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转 变 n写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证 据） n医生在钻研医学的同时也要懂一些法律知识 提高篇写好一份法律文书 1、注意病历上的签名 n所有签名必须手写，不得打印 n绝不允许代签名 n签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请 单）资质问题可以造成巨额赔偿 n实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应