树立规则为本服务理念,强化病历书写证据意识.ppt

树立规则为本服务理念 强化病历书写证据意识 张 宝 珠 解放军总军总 医院法律处处主任律师师 （010）66939255前 言 大家知道，执业医师法第21条规定，执业医师在注册的执业范围内，有进行医学诊查、疾病调查 、医学处置、选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。侵权责任法多处明确规定医务人员应当尽到“诊疗 义务”、诊疗行为要符合“诊疗规范”。这就是说，诊疗行为不再是医务人员的权利，而是义务，履行诊疗义务 过程就是提供诊疗服务过程。在这个过程中， 侵权责任法 设定了许多新规则，规则即法则，是必须遵守的行 为规范，因而，在新的法律时代，要转变观念，明确规则，树立规则为本的医疗服务新理念。 前 言 有什么新规则规则 呢？如医疗损疗损 害责责任，知情 权权，同意权权，患者隐隐私权权，替代医疗疗方案，当 时时医疗疗水平，符合诊疗规诊疗规 范的诊疗诊疗 ，合理诊疗诊疗 义务义务 ，当时时的医疗疗水平难难以诊疗诊疗 ，过过度医疗疗 ， 医疗产疗产 品。医疗损疗损 害赔偿标赔偿标 准、医疗损疗损 害责责任 类类型、举证责举证责 任分配等。诊疗诊疗 行为为及医疗纠纷疗纠纷 的防范与处处理都必须须依据这这些新规则规则 来规规范。 前 言 何为为医疗损疗损 害责责任？所谓谓医疗损疗损 害责责任是 指医疗疗机构及医务务人员员在诊疗诊疗 活动动中，因未尽 到与当时时的医疗疗水平相应应的诊疗义务诊疗义务 ，或者违违 反告知、保密义务义务 ，或者因医疗产疗产 品缺陷，造 成患者人身损损害，医疗疗机构应应当承担的以损损害 赔偿为赔偿为 主要方式的侵权责权责 任。 医疗损疗损 害责责任， 标标志着医疗疗事故概念寿终终正寝、医疗纠纷诉讼疗纠纷诉讼 案由的多元归归一、法律适用的多元归归一。 一、树立规则为本服务理念 一个核心 一个赔赔 偿标偿标准 重点病历历 三种类类型三种推定三种免责责 医疗损害责任核心内容 一个过过 失标标准 鉴 定 医疗损害责任是 侵权责任的一种特殊类型 鉴鉴定范围扩围扩 大.doc 医疗侵权损害责任。举证责举证责 任分配图图解.ppt；医疗疗侵权权之权权主 要是人身权权中的物质质性人格权权人身权图权图 解.ppt。侵权权行 为发为发 生在诊疗诊疗 活动动中诊疗诊疗 活动动.doc。在诊疗诊疗 活动动中的 侵权权行为为是指违违反诊疗规诊疗规 范，即包括诊诊断、治疗疗、护护理 张晓张晓 霞案代理词词.doc。在医疗损疗损 害责责任的一章中，违违反 诊疗规诊疗规 范这这个词词使用频频率最高，违违反诊疗规诊疗规 范.doc。医 疗损疗损 害责责任这这一章有五处赔偿责处赔偿责 任，一处处侵权责权责 任，一 处处法律责责任，主要是人身损损害赔偿责赔偿责 任，人身损损害赔偿赔偿 所涉法条.doc。 二、树立规则为本服务理念 序号概 括内 容说说 明 一个核心医疗损害（三种类型） 结束二元，统归一元1 2两个重点医疗告知，病历资料各有三个法条规定 3三种免责第六十条三项可以扩展为若干种 4四个要件违法行为，损害后果，因果关系，主观过错侵权责任构成理论 5 五项告知 病情，医疗措施，医疗风险 ，特殊检查，特殊治疗 实施告知的内容及风 险 6 六种推定 违法，隐匿、拒绝提供病历、伪造、篡改、销毁病历 第五十八条 第54条、第55条、第57条、第59条、第60条的五处 赔偿责 任；第62条的侵权责任；第64条的法律责任 五处赔偿责 任，一个侵 权责任，一处法律责任 住院志，医嘱单，检验报 告，手术及麻醉记录， 病病理资料，护理记录医疗费用（单据），等 各种具体病历文书+等 ，包含所有病历资料 侵权责权责 任法.医疗损疗损 害责责任要点内容 7 七处责任 8 八种文书 二、树立规则为本服务理念 二、树立规则为本服务理念 序号概 括内 容说说 明 医疗损害赔偿责 任，知情权，同意权，替代医疗 方案，当时医疗水平，符合诊疗规 范的诊疗，合 理诊疗义务 ，当时的医疗水平难以诊疗，过度医 疗 都是新概念，有的概念 可能过去在行政法律法 规规章出现过，但在 民事立法中第一次出现 9 九个概念 技术过失，侵犯知情权，侵犯同意权，泄露隐私， 公开病历，过度医疗，药品缺陷，消毒药剂缺陷 ，医疗器械缺陷、不合格血液 涉及承担民事责任的具 体医疗活动，侵犯知 情权包含不允许患者 查阅、复印病历 十种情形 10 医疗损害责任图书.doc 侵权责权责 任法.医疗损疗损 害责责任要点内容 二、强化病历书写证据意识 侵权责权责 任法将医疗损疗损 害责责任划分为为三 种类类型（1）医疗疗技术损术损 害责责任；（2）医疗伦疗伦 理损损害责责任；（3）医疗产疗产 品损损害责责任。类类型 不同其侵权责权责 任的构成要件不同，归责归责 原则则也 不同。为为什么要强调调“强化病历书历书 写证证据意识识” ？就必须须从三种不同类类型的医疗损疗损 害责责任的规规 则则原则谈则谈 起。 归责归责 原则则的适用顺顺序.doc（1）医疗疗技术损术损 害责责任适用过错过错 责责任原则则，医疗疗技术损术损 害责责任条文.doc。在归责归责 原则则的适用顺顺序 上，应应当首先适用“有法律特别规别规 定”的58条，即过错过错 推定责责任原则则 ，医疗疗机构不能证证明自己没有过错过错 的，法官推定有过错过错 。除58条规规 定的三种情形外适用54条过错责过错责 任原则则，损损害事实实、违违法行为为、 因果关系、主观过错观过错 四个要件均由原告举证证举证证 明。五十八条规规定 .doc 不难难看出，58条规规定的范围围非常宽宽泛，基本涵盖了整个诊疗诊疗 活 动动，这这就是说说在新的法律时时代，医疗疗侵权损权损 害案件的诉讼诉讼 中，几 乎适用的都是过错过错 推定责责任原则则，实实行举证责举证责 任倒置。对对此要有 清醒的认识认识 。 二、强化病历书写证据意识 二、强化病历书写证据意识 58条（1）项项中的核心内容是违违反诊疗规诊疗规 范，诊疗规诊疗规 范包括 诊诊断、治疗疗、护护理行为为要符合规规范要求，贯贯穿于整个诊疗诊疗 活动动中 诊疗诊疗 活动动.doc可见见， 58条涵盖了几乎整个诊疗诊疗 行为为，有关病历历的 内容占三分之二。58条规规定的情形适用过错过错 推定责责任原则则，过错过错 推 定的核心是举证责举证责 任倒置，“倒置”倒什么？倒的就是证证明诊疗诊疗 行为为 符合诊疗规诊疗规 范、没有过过失的证证据，这这个“证证据” 只能靠病历这历这 个载载 体来承担。推定过错过错 无疑增大了医方败诉败诉 的风险风险 ，新的法律规则规则 决 定了在今后的诉讼诉讼 中，病历历必将成为为患方攻击击的主要目标标。三种推 定过错过错 情形任何一种情形存在，法官推定医疗疗机构有过错过错 将是非常 容易的事，因此，每一种情形必将成为为医患矛盾的焦点。 1、医疗项疗项 目超出医疗疗机构许许可证证核定范围围； 2、医师师不具备执业资备执业资 格及其他专门资专门资 格； 3、护护士不具备执业资备执业资 格及其他专门资专门资 格； 4、医技人员员不具备备有相关资质资质 ；北京高院指导导意见见关于医师资师资格异议议的规规定.doc 5、网上查证查证 是否注册； 6、提供大量网上资资料、报报刊文章或专专著证证明医疗疗行为为不符合诊疗规诊疗规 范 ； 7、在病历历上直接找毛病，如不符合规规范修改的涂、刮、粘，一种笔体 内容二人以上不同笔体签签名或不同笔体记录记录 的内容同种笔体签签名等； 8、通过证过证 人证证明病历历内容不真实实； 9、秘密录录音录录像或写日记详细记录诊疗过记详细记录诊疗过程从而否定病历历内容真实实 性。 二、强化病历书写证据意识 医疗损疗损 害免责责，医疗疗机构应应当承担举证责举证责 任（60） 法定免责责条文.doc。北京高院指导导意见见关于免责举证规责举证规 定.doc 如患者或其近亲亲属不配合情形、诊疗诊疗 行为为符合规规范、紧紧 急情况、患者生命垂危、尽到合理诊疗义务诊疗义务 、当时时医疗疗 水平局限、医疗疗意外（患者病情异常、体质质特殊）、无 过错输过错输 血、不可抗力、必要检查检查 等情况，医疗疗机构都要 有充分的病历资历资 料来佐证证，没有证证据或证证据不足证证明免 责责事由的成立，对对患者的损损害就不能免责责。“免责责”医疗疗机 构承担举证责举证责 任.ppt 二、强化病历书写证据意识 （2）医疗伦疗伦 理损损害责责任主要是指医务务人员员在诊疗诊疗 活动动中侵犯了患者知情权权、隐隐私权权（55、56、62）医疗伦疗伦理损损害责责任 条文.doc。常见类见类 型(1)未履行告知义务义务 或告知未同意实实施 诊疗诊疗 ；(2)未尽告知义务义务 ，即告知内容存在瑕疵；(3)未 履行告知义务义务 却实实施了治疗疗但也未造成损损害。关于告知 义务义务 的履行及其责责任北京市高院关于医疗疗告知规规定.doc。可 见见，未尽告知义务义务 ，承担赔偿责赔偿责 任的主要是指55条规规 定的书书面告知内容，但规规定的范围过围过 于狭窄，应应尽量扩扩 大书书面告知范围围。知情同意相关问题问题 .ppt 违违反告知义务义务 案例.doc ；关于违违反告知务责务责 任.doc。 二、强化病历书写证据意识 关于医疗疗告知纠纷纠纷 的举证责举证责 任，根据“肯定者有证证 明义务义务 ，否定者没有证证明义务义务 ”的举证责举证责 任分配原理， 已经经履行了告知义务义务 的举证责举证责 任在医院北京市高院指 导导意见见关于告知的举证责举证责 任.doc。特别别注意尸体解 剖的告知：国务务院条例第十八条.doc卫卫生部：尸 体解剖规则规则 .doc；北京市关于尸体解剖检验检验 的暂暂行 规规定.doc；北京高院指导导意见见关于尸检检的规规定.doc 二、强化病历书写证据意识 侵权责权责 任法第62条规规定：医疗疗机构及其医务务 人员应员应 当对对患者的隐隐私保密。泄露患者隐隐私或者未经经 患者同意公开其病历资历资 料，造成患者损损害的，应应当承 担侵权责权责 任。北京高院指导导意见见关于患者隐隐私规规 定.doc 二、强化病历书写证据意识 适用无过错责过错责 任案件类类型.doc （3）医疗产疗产 品包括 四类类即药药品、消毒药剂药剂 、医疗疗器械和血液（59）医疗产疗产 品 损损害责责任条文.doc。这这一条存在争议问题颇议问题颇 多，集中在 医疗疗机构是否属于消费费者，在医疗产疗产 品责责任中究竟是无 过错责过错责 任还还是过错责过错责 任，血液是不是产产品两个问题问题 上。 我的观观点是（1）血液不是产产品；（2）其他三类产类产 品责责 任中医疗疗机构适用何种求归责归责 原则则要具体情况具体分析 。医疗疗机构在医疗产疗产 品损损害责责任中的归责归责 原则则.ppt 北 京高院对对医疗产疗产 品责责任的规规定.doc 侵权责权责 任法第四十 二条 .doc 二、强化病历书写证据意识 医疗产品损害责任的诉讼时效：因产品存在缺陷造成损害要求赔偿的诉讼时效为两年， 自当事人知道或者应当知道其权益受到损害时起计算。因产品存在缺陷造成损害要求赔偿的请求 权，在造成损害的缺陷产品交付最初消费者满十年丧失，但是，尚未超过明示使用期的除外。 二、强化病历书写证据意识 二、强化病历书写证据意识 诉讼诉讼 就是打“官司”，打“官司”就是打证证据，证证据就是证证 实实案件事实实的依据，案件事实实都是发发生在过过去的事实实。“ 人民法院应应当以证证据能够证够证 明的案件事实为实为 依据依法作出 裁判（63条）”法官认认定案件事实实犹如镜镜中之花，水中之月，在 他们们眼中没有事实实，只有证证据。打医疗疗“官司”实际实际 上就是 “打病历历”。 第61条：医疗疗机构及其医务务人员应员应 当按照规规定填写并 妥善保管住院志、医嘱单单、检验报检验报 告、手术术及麻醉记录记录 、 病理资资料、护护理记录记录 、医疗费疗费 用等病历资历资 料。 患者要求查阅查阅 、复制前款规规定的病历资历资 料的，医疗疗机 构应应当提供。 二、强化病历书写证据意识 传统传统 医学对对病人的诊疗记录诊疗记录 称为诊为诊 籍、医案或脉案 。现现代医学称为为病案、病历历、病史等。案有案卷之义义，历历 有过过程之义义。从病历资历资 料的建立之时时起到整理入档之前均 应应称为为病历历，即病历历是指医务务人员员在医疗疗活动过动过 程中形 成的文字、符号、图图表、影像、切片等资资料的总总和。病案 则则是病历历档案之简简称，强调调其档案属性，因此，只有归归档 保存的病历历才可称之为为病案。 本法使用的概念既不是病历历，也不是病案，而是病历历 资资料。病历资历资 料首次出现现在规规范性文件中是条例及 医疗疗机构病历历管理规规定，但没有对对“病历资历资 料”进进行明 确定义义，更没有对对其范围进围进 行界定。 二、强化病历书写证据意识 根据条例第10条、病历历管理规规定第15条规规 定，侵权责权责 任法第61条第1款所罗罗列的住院志、医 嘱单单、检验报检验报 告、手术术及麻醉记录记录 、病理资资料、护护理 记录记录 等资资料，显显然是指客观观病历资历资 料。但是，61条第1 款中还规还规 定一个主客观观病历历都没有包含的内容“医疗费疗费 用”。因此，病历资历资 料只能理解为为即包括主观观病历历也包 括客观观病历还历还 包括主客观观病历历之外的与诊疗诊疗 活动动有关 的其他资资料。这这里的“等”只能作等外而不是等内理解， 否则则就无法解释释“医疗费疗费 用”这这份“病历资历资 料”了。 二、强化病历书写证据意识 证证据规规定规规定，医疗疗引起的侵权诉讼权诉讼 ，实实行“ 过错过错 、因果关系双推定，其出台的重要背景是患方对对全 部病历资历资 料没有知情权权。侵权责权责 任法无疑加重了患 方在医疗诉讼疗诉讼 中的举证责举证责 任，如果仍然限制患方对对全部 病历历的知情权权，就等于又回到2002年4月1日以前的状态态 中去了。因此，第61条第1款的病历资历资 料作包含主观观病 历历在内的广义义理解，是符合侵权责权责 任法立法原意的。事 实实上，如果对对患者查阅查阅 、复印病历资历资 料严严格限制，最终终 还还是会将医疗诉讼疗诉讼 案件中的过错过错 和因果关系举证责举证责 任 转转移给给医疗疗机构。 二、强化病历书写证据意识 在司法实实践中，条例虽虽然将病历历区分为为主观观病历历、客观观病 历历，并且明确限制了患方只能复印客观观病历历。这这只能适用于医疗纠疗纠 纷发纷发 生的早期，而进进入司法程序和鉴鉴定程序后，因封存的主观观病历历 即是诉讼诉讼 的证证据，更是鉴鉴定的依据，如果患方对对主观观病历历没有知情 权权，没有经过经过 当庭质证质证 ，主观观病历应历应 当排除在诉讼证诉讼证 据和鉴鉴定依 据之外。鉴鉴定机构如果依据了这样这样 的主观观病历历，鉴鉴定结论结论 肯定无效 ，如果法院依据这样这样 的鉴鉴定作为认为认 定案件事实实的依据，裁判结结果最 终终也将被撤销销。事实实上，在诉讼诉讼 中的交换证换证 据程序中，医疗疗机构不 可能只提供客观观病历资历资 料，最终终患方不仅仅能够够看到主观观病历历，而且 医疗疗机构还应还应 当免费给费给 患方提交一份副本。可见见，医疗纠纷进疗纠纷进 入司 法程序后，区分主观观、客观观病历历没有任何意义义。 北京高院指导导意见见关于病历历 的规规定.doc 二、强化病历书写证据意识 病历历是对过对过 去诊疗诊疗 行为为的重建，是医疗损疗损 害鉴鉴定的 核心依据。因此，这这里的“按照规规定”应应当有两层层含义义, 一是形式要件要求，即病历书历书 写在形式上要符合病历历 书书写基本规规范的要求；二是实质实质 要件要求，即病历记历记 载载内容要符合诊疗规诊疗规 范要求和符合逻辑逻辑 的诊疗诊疗 思维过维过 程要求。对对于有些虽虽然没有诊疗诊疗 意义义，但具有重要法律 意义义的行为为更要记载记载 清楚，如患方不遵循医嘱放弃必要 检查检查 、治疗问题疗问题 等。 病历书历书 写基本规规范2010年版.doc 电电子病历书历书 写基本规规范.doc 新版病历书历书 写基本规规范新在哪里及实实施中 需注意的问题问题 .ppt 电电子病历历基本规规范（试试行）释义释义 ppt.ppt 病历书历书 写常见见出现现的问题问题 .doc 对对异议议病历历的审查审查 原则则.doc 法官对对异议议病历历的具体处处理.doc 二、强化病历书写证据意识 三、病历质量直接影响医疗鉴定 关于医疗鉴疗鉴 定问题问题 .doc 侵权责权责 任法的实实施，医疗损疗损 害责责任的“三 个双轨轨制”问题问题 基本得到解决(案由、赔偿赔偿 双轨轨制已解决)，但医疗损疗损 害鉴鉴 定问题问题 没有解决。最高人民法院关于适用侵权责权责 任法若干问题问题 的通知 第三条规规定：“人民法院适用侵权责权责 任法审审理民事纠纷纠纷 案件，根据当事 人的申请请或者依职权职权 决定进进行医疗损疗损 害鉴鉴定的，按照全国人民代表大 会常务务委员员会关于司法鉴鉴定管理问题问题 的决定最高人民法院对对外委托 、评评估、拍卖卖等工作管理规规定及国家有关部门门的规规定组织鉴组织鉴 定”。卫卫 生部关于贯彻实贯彻实 施侵权责权责 任法通知.doc据悉，卫卫生部正准备备起草医疗疗 损损害责责任技术鉴术鉴 定办办法。北京高院指导导意见见关于医疗鉴疗鉴 定.doc 三、病历质量直接影响医疗鉴定 可见见，“在国家有关部门门关于医疗损疗损 害鉴鉴定的新规规定颁颁布之前”，北 京市有关医疗损疗损 害鉴鉴定的规规定是个权权益之计计。在新规规定颁颁布之前，法医 的医疗损疗损 害过错鉴过错鉴 定，医学会的医疗损疗损 害技术鉴术鉴 定两种鉴鉴定体制还还将 同时时存在。我们认为们认为 ，医疗鉴疗鉴 定是事实认实认 定而非法律问题问题 ，是对对医疗疗 专门专门 性问题问题 作出的技术术判断，其本质质属性是科学性，必须须尊重同行评评价 原则则。何为为医疗过错疗过错 ？概念不清，应应当摒弃。在目前允许许两种鉴鉴定并存 情况下，可以认为认为 具有同等效力，尽少不能将医疗过错疗过错 作为为医疗损疗损 害技 术鉴术鉴 定的救济济手段。如果当事人对鉴对鉴 定结论结论 不服，应应当依照证证据规规 定27条规规定的法定情形，提出相应应的反驳证驳证 据，没有证证据或证证据不足 以证证明鉴鉴定结论错误结论错误 的不得重新鉴鉴定。对对此，北京高院指导导意见见 有明确规规定。指导导意见见29条.doc 三、病历质量直接影响医疗鉴定 （一）关于参加鉴鉴定会的准备备工作 （1）专专人负责负责 ，参加鉴鉴定人员员由临临床专专家与律师组师组 合； 充分了解对对方的情况：认认真研究对对方的鉴鉴定申请请和掌握的 证证据，特别别是对对方认为认为 存在医疗过错疗过错