门脉高压症的外科治疗.pptxVIP

潍坊市人民医院肝胆外科 丁维宝 门脉高压症的外科治疗 门脉高压症是各种肝内外因素引起的门静脉压力升 高，继而出现食道胃底静脉曲张、脾肿大脾功能亢 进、腹水、门静脉高压性胃病、门静脉高压性肠病 等临床症候群。 门静脉高压症的治疗历来以解决上消化道出血和脾 功能亢进为重点目标。 药物治疗、内镜治疗、介入治疗、三腔二囊管、腹 腔镜手术、开腹的手术治疗。 概述 后向血流学说：肝脏结构改变、肝内外血管狭窄闭 塞、肝动脉和门静脉分支间的异常交通；某些液递 物质，如去甲肾上腺素、5-羟色胺等使门静脉系统 血管紧张性增加。导致门静脉回流阻力增加。 前向血流学说：门脉血流量增加、内脏动静脉短路 开放，门脉高压高动力循环。 广泛的血管扩张导致有效血循环量减少，反射性刺 激交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮轴活性 增强，抗利尿激素分泌增多，引起钠水潴留、腹水 等并发症。 发病机制 微创技术在门脉高压症上消化道出血的治疗中具有 重要地位。 内镜下套扎(EVL)和硬化剂注射(EIS)。 食管胃交界处以上5cm是出血的好发部位，90%以 上的门脉高压症患者出血发生于此。内镜下套扎和 硬化剂注射就是在此部位操作，使黏膜下组织纤维 化，达到曲张静脉闭塞的目的。 门脉高压症的微创及介入治疗 介入治疗作为一种微创治疗手段，具有创伤小、恢 复快、并发症少和疗效确切等特点，在临床治疗中 发挥着重要作用，尤其对门脉高压症并发急性上消 化道大出血，介入治疗能达到立即止血、挽救生命 的目的。 经颈静脉肝内门-腔支架分流（TIPS） 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（TPO） 球囊导管逆行静脉栓塞术（BRTO） 部分性脾栓塞术（PSE） 随着腹腔镜技术的快速发展和相关器械的革新，腹 腔镜为肝硬化门脉高压症提供了新的治疗手段。 完全腹腔镜下脾脏切除加贲门周围血管离断术；手 助的腹腔镜下脾脏切除加贲门周围血管离断术。 研究证明手助的腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离 断术较开腹手术具有术后康复快、并发症少的优 点。在目前条件下，手助的腹腔镜手术更适合于门 脉高压症上消化道出血的治疗。 门脉高压症的微创及介入治疗 断流术包括脾脏切除、胃底贲门周围血管离断，有 时包括食管的离断。 1967年埃及学者Hassab首次提出脾切除术及食管 胃周围去血管术，即Hassab术，包括脾切除、贲 门周围血管离断、胃左动脉结扎、迷走神经切断、 幽门成形术。 断流术 1981年裘法祖教授对Hassab术进一步探索，认识 到高位食管支、异位食管支、胃后静脉在门-奇静 脉断流术中的重要性，提出要对胃底贲门周围血管 作更为彻底的离断，强调作腹段食管6-8cm的游离 ，称为贲门周围血管离断术。次术式操作趋于规范 化，即时及近期止血率更为确切，手术病死率和术 后肝性脑病的发生率也较低，目前在我国断流术中 占主导地位。 断流术 断流术 杨镇在进一步研究的基础上提出了一种标准化、规 范化的贲门周围血管离断术，称为选择性贲门周围 血管离断术。 次术式要求紧贴下端食管壁和上半胃的外膜，精细 的逐一离断进入管壁内的穿支血管，保留胃左静脉 主干和食管旁静脉的完整，这样既能达到彻底断流 的目的，又不会过多的破坏门奇静脉之间的自发性 分流，同时附加大网膜覆盖后腹膜，建立更多的门 体交通支，从而在一定程度上降低门脉压力、缓解 胃的淤血状态。 治疗手术 断流手术：阻断门奇静脉间的反常血流 断流术 断流术的优点： 1.维持门脉的入肝血流，从而有利于肝细胞的再生及 其功能的改善；门脉血中有胰岛素、胰高血糖素等 营养因子，对肝脏的组织结构和生理功能起到极其 重要的作用。患者的生存率和劳动力恢复率均优于 分流术。 2.断流术直接针对可造成曲张静脉破裂出血的胃底贲 门区的侧支血管，手术目的明确，可确切止血。 3.肠道吸收后的氨全部经肝脏解毒，减少了肝性脑病 的发生。 断流术 断流术的缺点： 1.某些情况下断流不易达到彻底性，而造成复发出 血。重症门脉高压症患者，胃底贲门区组织明显增 厚、水肿，曲张的血管密布该区域，可形成静脉瘤 ，强行分离这些血管可能造成大出血。 2.断流术后门脉压力更高，因而可能使离断了的侧支 循环恢复和重建，以致再度出血。 3.断流术后胃壁的淤血状态可能加重，可形成或加重 门脉高压性胃粘膜病变。 术前通常需上腹部强化CT或MRI检查（ CTA/MRPVG），了解肝硬化程度、肝动脉脾动脉 直径、门静脉脾静脉直径、入肝血流及侧支血管部 位、大小及其范围 术前门静脉系统解剖学及动力学评估 肝功能Child-Pugh评分8分，手术风险相对较小 肝功能属Child-PughC级，手术风险极大，视为手 术禁忌。 对严重肝硬化(肝脏体积明显缩小)，即使肝功能 Child-PughA级也不建议传统断流术，只能行肝移 植治疗。 经规范内科治疗无效者 肝功能属Child-PughA/B级 存在门静脉向肝血流 急诊手术病死率高，尽量行择期手术（上消化道大 出血1个月后） 断流手术适应证及时机 肝功能属Child-PughC级 肝性脑病、严重凝血功能障碍、明显黄疸、难治性 腹腔积液 心、肺、肾等重要器官功能严重障碍难以耐受全身 麻醉 门静脉成为流出道不能施行断流手术 肝脏可疑癌变结节，预行肝移植者，慎行脾切除术 断流手术禁忌证 断流术后并发症 脾热 门静脉系统血栓 治疗 手术 分流手术：选择性和非选择性门体分流 门静脉系和腔 静脉系吻合连 通，压力较高 的门静脉系血 液直接分流到 腔静脉系统。 非选择性门体分流术 门静脉与下腔静脉断侧分流术 非选择性门体分流术 门静脉与下腔静脉侧侧分流术 非选择性门体分流术 肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术 非选择性门体分流术 中心性脾-肾静脉分流术 非选择性门体分流术 非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出 血效果好，但是肝性脑病发生率高达30%50%， 易引起肝衰竭。 选择性门体分流术 远端脾-肾静脉分流术：优点是肝性脑病发生率 低。 选择性门体分流术 限制性门-腔静脉分流（侧侧吻合口控制在10mm ）和门-腔静脉“桥式”分流（桥式人造血管口径 为810mm） 分流术优点：降压效果确切，可立即止血，并且远 期止血效果满意，其控制出血率达85%-100%；分 流后胃壁水肿得到改善，胃粘膜功能得到恢复； 分流术缺点：分流了门脉血流，减少了肝的灌注量 ，甚至出现离肝血流，肝脏血营养因子减少，更加 重了肝脏营养障碍，呈进行性恶化，出现肝萎缩和 肝脂肪变性；肝性脑病发生率高；吻合口血栓形成 而发生再出血。手术病死率12%，5年生存率65% ，肝性脑病发生率38%。 血流动力学研究门静脉已成为流出道者 食管胃底静脉曲张粗大且多，估计断流效果不佳者 术中动态测定自由门静脉压（FPP），其数值在脾 动脉结扎、脾脏切除术后20mmHg，或断流术后 22mmHg 内镜或药物治疗无效或复发者 门奇静脉断流术后再出血 肝功能代偿良好（肝功能Child-Pugh评分8分） 分流术适应证 联合手术 断流术联合分流术：既保持一定的门静脉压力及门 静脉向肝血流，又疏通门静脉系统的高血流状态， 起到“断、灌、疏”的作用。远期再出血发生率 7.7%，术后肝性脑病发生率5.1%，显著提高病人 的生活质量和长期存活率。 联合手术创伤和技术难度较大，且对肝功能要求较 高。 手术效果 手术后是否再发生消化道出血，主要取决于肝功能 的情况，如果肝硬化加重、肝功能恶化，再次发生 消化道出血的几率增大。 取决于手术适应证、手术方式正确与否。 外科治疗 腹腔-静脉转流术 适应证：肝硬化、顽固性腹水 肝移植是治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法。 肝移植术 主要适应证是肝硬化伴有食管胃底静脉曲张出血的 终末期肝病 反复上消化道大出血经内科、外科、介入治疗无效 者 无法纠正的凝血功能障碍 肝性脑病 肝移植术适应证 肝硬化基础上进行性肝功能衰竭、深度昏迷 严重脑水肿、脑疝形成、颅内压54cmH2O 心肺功能严重受损 肝移植术禁忌证 肝硬化门静脉高压症二级预防的外科诊疗流程 预防性手术 肝硬化病人中40%出现食管胃底静脉曲张，而有食 管胃底静脉曲张的病人中有50%-60%并发大出血 ，这说明有食管胃底静脉曲张的病人不一定发生大 出血，是否做预防性手术值得探讨。 目前对于门静脉高压症手术中保留脾脏或切除脾脏 存在争议。 支持保留脾脏的学者认为在脾脏功能亢进不十分严 重或脾脏周围存在广泛侧支循环时，切除脾脏会明 显增加门静脉系统血栓形成的发生率，同时脾脏没 有完全丧失免疫功能，切除脾脏可引起凶险性感染 ，因此建议保留全部或部分脾脏。 有关脾切除争议 支持切除脾脏的学者则持相反意见，认为不切除脾 脏不能降低门静脉压力，侧支血管离断后可使门静 脉压力升高，有可能导致异位静脉曲张和门静脉高 压性胃病出血，而且脾切除术后不影响机体免疫功 能，不增加凶险性感染风险，切除脾脏利大于弊。 有关脾切除争议 展望 无论何种外科治疗方式，都应该把注意力从单纯降 压控制出血