扬州市江都区城镇职工大病医疗救助险优选合作单位方案.doc

/sundae_meng扬州市江都区城镇职工大病医疗救助险优选合作单位方案为促进我区职工医保大病救助制度的可持续发展，保证医保基金收支平衡，实现社会保险与商业保险良性互动，今年，我区大病医疗救助险拟与商业保险公司合作，根据相关合作方案、商业保险公司合作意向书以及提供的各项资料，现提出如下优选方案：一、优选组织为保证优选过程的公开、公正、公平，区医疗保险管理处成立专门的领导小组，下设承办组、评分组与监督组，负责优选各项事宜。、承办组由区医疗保险管理处（以下简称“区医保处”，下同）承担，负责有意向合作单位的报名、资格预审、评分场地布置等。、评分组由区医保处组织相关部门、专家组成，负责以下具体工作：（1）审核材料评分会议应由评分组组长主持，在规定评分时间内，由评分组对所有意向文件内容的真实性、完整性、合理性和资格证明文件的合法性进行审核，初步认定意向单位申报材料是否真实有效。凡不符合优选文件的有关规定或不响应优选文件实质性内容的申报材料，将予以拒绝，不进入评分范围，并且不允许意向单位通过修改或撤消申报材料不符合要求的内容，使之成为符合要求的申报材料。参加评分会议的所有成员从评分开始到宣布确定意向单位为止，有义务做好保密工作。凡属于审查、澄清、评分和比较意向单位的有关资料都不得向意向单位或其他人泄露。（2）询问和评分评分组在审阅意向书的过程中,如需进一步了解相关情况，可以向意向单位进行询问。有关询问的答复均以书面形式由意向单位法定代表人或授权代表签字确认并作为申报材料的补充，对意向人具有约束力。意向人的法定代表人或授权代表人及主要技术管理人员应按优选人规定的时间到指定的地点，接受评分组的询问。并对评分组提出的问题作出澄清和答复，但不得借以修改意向书中的实质性内容。评分目的是比较各意向文件所提供的质量、性能、价格、服务和信誉等是否合理，主要看意向单位是否具有完成大病医疗救助险各项合作工作的能力，不一定接受最低报价，评分组将综合提出评分结果。（3）评分结果由评分组计算出各意向单位的最终得分，按得分高低标明排列顺序，将得分前2名的意向单位提交区人力资源和社会保障局党组，择优确定合作单位。、监督组由区人社局监察室负责工作全过程的监督。具体包括对意向文件的检查，确定它们是否完整，文件签署是否正确；宣读有效的意向单位名称、意向报价、修改内容、质量、服务以及意向单位认为适当的其他内容；负责评分结果的核查等。二、优选流程1、材料接收由承办组接受意向合作单位的报名，初审合作单位的资格与材料，并交由监督组检查，材料齐全且符合资质要求的送交评分组进一步审核。2、评定分数评分组审核材料后，通过查验及询问，依据评分标准对意向单位各项内容进行打分，并计算最终得分，由高到底排列顺序。3、审核上报监督组对评分结果进行审核，无异议后将得分前2名的意向单位及相关资料上报至区人社局党组。三、评分办法根据意向单位提交的申报材料，对照下列项目进行评分，意向单位在意向合作书中不得擅自改变合作方案，如有发现意向合作书内容有改变合作方案的，在该单位最终得分中直接扣除10分。1、人员组织形式（基本25分）为做好大病医疗救助险工作，合作单位应成立相应部门，配备一定数量的管理和医疗专业人员10名，由区医保处集中调度、统一考核、统筹安排工作，其中：A类人员：具有医药专业背景的人员5名（其中1名有副高级及以上职称，2人为中级及以上职称，2人为大专及以上学历；具有中级及以上职称的需有临床一线工作经验；年龄原则上不超过50岁），参与病案审核；B类人员：具有医疗管理和/或意外伤害调查经验的人员4名，参与医保调查与监管；C类人员：后勤人员1名；另专门配备医疗保险专用车辆2辆（其中1辆为应急机动使用）。评分标准：（1）在上述人员要求的基础上每增加A类人员1名该项加1分，每减少A类人员1名该项扣2分，每增加B类人员1名该项加0.5分，每减少B类人员1名该项扣1分。（2）合作单位与区医保处有大病救助险合作经验的（需提供有效证明材料），有一年加1分。（3）每减少医疗保险专用车辆1辆扣10分。（4）申报材料对人员配置只作定性阐述，未作定量说明的，该项得5分。2、工作内容及质量要求（基本25分）（1）合作单位参与对定点医疗机构的病案审核，发现违规费用按医保规定予以暂扣，经专家组确认的有效扣款不得低于协议确定的服务费用；（2）参保人员外伤住院调查须在两个工作日内完成并形成书面规范的调查笔录；（3）家庭病床调查应在两个工作日内完成并形成书面反馈书；（4）长居外地、转外就医、特一病种的现金报销交付审核病案应在三个工作日内完成；（5）合作单位相关人员到区医保处办公，出勤率100%，由区医保处统一考勤；医疗保险专用车辆服从区医保处工作安排，统一管理和安排使用；（6）保险赔付范围与扬州市城镇职工基本医疗保险报销范围一致。说明：该部分内容以意向合作单位承诺为主，有一个分项不达标（或不应标），该项目扣5分，扣完为止。3、服务费用（基本25分）每年最高从大病救助基金收入中列支110万元作为购买服务的费用。说明：服务费用每提高2万元该项目扣1分；服务费用每减少2万元该项目加1分。4、业绩考核（25分）（1）合作单位未在规定时间内按要求完成病案审核等工作，按100元/份在支付服务费用时作扣减处理，扣减的费用不作为结余；（2）合作单位参与对定点医疗机构的病案审核，发现违规费用按医保规定予以暂扣，经三方（即区医保处、保险公司和院方）共同确认的有效扣款不得低于所核定的服务费用，扣款不足部分，在服务费用中扣除，扣减的费用不再与合作单位结算，列入基金最终结余；（3）本着保证运行，风险共担的原则，甲乙双方的结算方式为全额结算（每月上旬）、差额拨付（每月25日前）。乙方享有服务费用，服务费用由基础服务费用及考核服务费用合计构