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心电图诊断 心内科：马伟红 学习心电图的基本步骤 与思路 熟悉心脏的解剖结构及血流动力学特征。 学会看本质，掌握了本质就能解释和理解不同 的心电图表现。 学习过程中学会“取舍”忽略原理，学会应用 。对于已成定论的知识，我们拿它当做学习的 工具即可。 学会鉴别，要结合其他检查或临床。 心脏的解剖 心脏在胸腔内的位置 心脏解剖 心脏的前面观 心脏解剖 心脏的前面观 心脏解剖 心脏与血管的解剖 心脏解剖 心脏与血管的解剖 心电向量图 心电向量图在体表各点投影-心 电图 体表心电图导联 AVR + I、AVL + II、III、AVF V+ 额面向量图在肢体导联轴投影- 心电图 心电图的波形、波段命名及意义 一、正常心电图图形与正常 值 正常值： P 时限(宽度)0.11s P 振幅 肢导联0.25mV 胸导联0.20mV (一) P波 代表左右心房除极的电 位和时间 正常P波 在各导联上形态 I 、II 、avF、 V3V4 均直立 III 、avL、 V1V2 直立、倒置或双向 avR 倒置 正常心脏 P 波 心衰时左房扩大P波 V1、 1 左房肥大 P 波 、AVL 11 1 V1 心房肥大 与 P波 (二)P-R间期 代表心房开始除极至心室开始除极的时间 正常值：P-R0.120.20s (与心率快慢有关) 心率越快 P-R越短 反之越长 P-R0.22s 房室传导阻滞 (三) QRS波群 左右心室除极时间和电 位变化 (1)命名： QRS波群中第一个向下的波 前向下的波 - Q波 QRS波群中第一个向上的波 - R波 R波后向下的波 - S 波 QRS均向下 - QS波 S后向上的波-R波 R后向下的波-S波 振幅较大者英文大写Q.R.S 反之用小写q.r.s (2)时间： QRS：0.060.10s 0.10s QRS0.12s 心室肥大 室内阻滞 左室肥大 R V5、V6 2.5mV R V5 + S V1 男 4.0mV 女 3.5mV R avL 1.5mV R avF 2.0mV R I 1.5mV R I + S III 2.5mV R为主 T低平 双向 倒置 ST可压低0.05mV以上 S为主 T直立 右室肥大 (1 ) R V1、V3 R/S1 (2 ) R V1 + S V5 1. 05mV 重症1.2mV (3 ) 电轴右偏 90o (AVF) 重症110o (III) 双侧心室肥大 (1 ) R V5 增高 R V5 + S V1 4.0mV(男) 3.5mV(女) (2 ) 同时有右室肥大图形 V1、V3 R / S 1 ST - T改变与心肌缺血 ST移位0.05mV才有诊断意义 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移 水平型、下斜型 意义更大 变异性心绞痛-透壁性心肌缺血(全层累 及) ST抬高 类似MI的损伤电流 除心肌缺血外可引起ST改变： 心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等 功能性改变等(过度呼吸、恐惧等) T波改变与心肌缺血 心内膜心肌缺血 高大T与QRS方向一致 心外膜心肌缺血 T波与QRS方向相反 心肌梗死 (一)缺血型T波改变 (1)T与QRS主波方向相反 (2)上升支与下降支对称 (3)顶端呈尖耸箭头状 (4)超急性期-持续时间短：T 波高耸、正向 (二)损伤型ST改变 正常心肌与损伤心肌产生电位差-损伤电流 受损心肌不能或不完全除极-除极受阻-ST移位 心电图特点： (1)ST段抬高 (2)与T融合 (3)弓背向上 “单向曲线” (三)坏死型QRS改变 细胞坏死-不能产生动作电位-无电流-异常Q波 心电图特点：(1)QRS呈QS或Qr型 (2)Q0.04s 1/4R A M I 心电图演变 早期 数分钟数小时 缺血型和损伤型变化 急性期 数小时数天(数周) 损伤坏死型图形 ST呈弓背抬高 出现病理性Q波 亚急性期 数周数月 ST降至基线 倒T变浅 Q继续存在 陈旧期 数月数年 ST-T无变化 永久性Q波存在 心肌梗塞的定位诊断 根据具体相关导联表现确定： 前间壁 - V1、V2 、V3 前壁 - V3、V4 、V5 广泛前壁- V1 V6 下壁 - II、 III、 avF 高侧壁 - I avL 后壁 - V7-V9 镜向导联 V1、 V2、 V3R R波增高 右室 - V3 R - V5 R 心内膜下-ST 压低伴倒 T (非Q波性) 操作中的主要事项 在下壁导联出现ST段抬高时 1、排除操作失误。 2、结合临床表现，老年人常以胃肠道 症状为主，而心脏症状不明显，易漏诊 。 3、一旦确诊，要注意加做后壁及右室 导联，尤其是当病人出现血压下降时。 注意事项 在V1-V3导联以R波升高为主时，在左室 导R波递增不良时，加做后壁导联。 注意事项 出现明显的