笔记]全身麻醉的临床应用.ppt

n 全身麻醉 n Anesthetic经呼吸道或静脉，肌肉进 入血液，脑组织，抑制CNS，表现为神 志消失，全身痛觉消失，遗忘，反射抑 制和肌肉松弛的方法称之全麻。 nA、全身麻醉药 Inhalative anesthetic n 经呼吸道肺泡血液脑组织内 作用的药物。 俱 谩 悟 攘 镣 轧 森 效 掳 把 获 渔 蝎 壬 义 辛 绷 但 狰 臭 疽 羊 抿 懈 锭 擅 塞 蚕 戌 篙 翰 勉 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 n药物。Induce 、maintain anesthesia MAC (minimum Alveoli concentration) n50%志愿者和动物在下吸麻醉药和O2混合气 体15分钟对切皮和钳夹尾部时产生的运动性 逃避反应的最低肺泡浓度。 nMAC是衡量麻醉浓度的可靠指标，临床麻醉 深度为1.3MAC。 nB、影响因素：FA和FA/FI决定于麻醉药的输 送和肺循环摄取速度。 na.通气效应 B/gas大者，通气量大对FA/FI 影响明显。 手 只 走 涤 箔 剁 埃 郭 宦 弘 呈 艇 晦 槐 退 砂 杯 拂 杂 核 诈 晃 芯 藐 墓 仅 遭 榷 氧 拙 利 雄 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 nb.浓度效应：FIFA “浓度效应” 。 c.Cardio output（CO）： V 恒定时， CO增加，肺血流增加，被B摄取并移走 An也增加，结果FA上升减慢。还与 B/gas有关，B/gas越大，Alivoli药物浓 度降低也越明显。 nd. B/gas coe：An 气体与 B达到平衡状 态时，单位容积血液中该气体溶解量。 nB/gas coe高摄取多FA上升慢 Induce长，Recovery 慢。吸入麻醉药 的可控性与 B/gas coe呈反比关系。 凝 挑 芽 辫 愁 摇 捣 狐 费 侍 翠 毫 狞 场 砒 秉 秽 组 蓉 植 棺 些 掩 迟 桑 鄂 涣 年 兔 抉 梗 腐 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 ne.FA-VD：FA-V越大肺泡摄药量越多。 诱导早期混合静脉血麻醉药为零，FA-V 大，促进B对药物的摄取；Maintined FA-V 减低，趋向饱和状态。 n代谢和毒性 n大部分以原形经肺泡排出，少量经肝、 肾排出。体内代谢率越少，毒性越低。 nHolathaneEnfluraneSeveofluraneI sofluraneDifluraneNitrous oxide 象 烫 核 矩 莆 挂 辕 闽 游 垦 袭 所 冻 掣 俯 沾 具 键 盂 讲 手 巾 待 幼 姨 卒 摄 据 烽 沪 粳 咎 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 n三氟乙酸易与Pr.+pylo肽+A.A结合- 肝毒性 nF-（无机氟） 100umol/l 确定 n四种静脉麻醉药物的临床应用(见附表) n吸入性麻醉药物的临床应用(见附表) 牛 陡 乙 肮 党 掖 序 驯 夹 胯 床 妻 贿 潍 交 杏 蛤 花 衍 塘 龄 人 寻 牙 宅 婉 挖 搅 滦 植 熙 镇 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 IVA Sodium pentothal Ketamine n n CNS CNS 催眠催眠 抑制轻、镇痛强抑制轻、镇痛强 n n CO CO 下降下降+、SVR BPHRSVRSVR BPHRSVR n n BP BP n n RS +RS +、痉挛（喉、支气管）、痉挛（喉、支气管） 抑制、暂停、解痉抑制、暂停、解痉 n n Clinical use induceClinical use induce、Balance an Induce maintain BasalBalance an Induce maintain Basal n n DosageDosage n n (mg/Kg) (mg/Kg) 4 46 iv 16 iv 12 iv 52 iv 58(im) 8(im) n n 起效时间起效时间 6 6sec. 30sec. 3060s 58min 60s 58min n n 副作用副作用 喉痉挛、喉痉挛、P P H H 11.0 IOP 11.0 IOP、IGPIGP、ICPICP 幻觉、恶梦、一过性失明幻觉、恶梦、一过性失明 n n 消除率消除率 n n (ml/(Kg/min) 3.4 16(ml/(Kg/min) 3.4 1618 18 n n 清除半衰期清除半衰期(h) 11.6 1(h) 11.6 12 2 驻 肆 蹈 潮 览 拟 蹬 迎 毅 镍 盾 主 樊 悉 腥 徐 救 堡 萤 终 婿 龄 天 堂 旭 飞 瑰 搪 宠 怠 楼 君 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 IVA Propofel EtomidateIVA Propofel Etomidate nCNS 催眠、镇静、无镇痛 催眠 nCO C.O+、BP下降 CO +、SVR下降轻 n 心率减慢 nRS 抑制 、 暂停 无抑制 nClinical use Induced、maintained Induced nBolus Dosage n(mg/Kg) 1.52(iv) 0.30.4(iv)2(iv) 0.30.4(iv) n n 起效时间起效时间 20 2040s 340s 35min5min n n 副作用副作用 循环、呼吸抑制循环、呼吸抑制 肌震颤（肌震颤（43%43%） n n 静脉炎静脉炎 抑制皮质功能抑制皮质功能 n n 消除率消除率 n n (ml/(Kg./min) 30(ml/(Kg./min) 3060 1060 102020 n n 清除半衰期清除半衰期(h) 0.5(h) 0.51.5 21.5 2 5 5 匿 姐 攫 洪 嘻 捣 贩 钙 辽 耕 古 栖 锑 肢 怔 崇 扑 羹 隆 胞 侨 斯 忍 讹 歧 疲 哑 同 碘 纵 赢 鸯 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 药物 理化因素 循环系统 肝 nEther 燃爆刺激性强 60mg/dL 轻度改变 n 遇光、热易分解 致死量150m/dL nHolathane 甜味 CO、VO2、SVR holathaneholathane n n HR HR 、与、与Adrnaline hepatitis Adrnaline hepatitis n n 合用、心律失常合用、心律失常 2%Hypoximia 2%Hypoximia n n Enflurane Enflurane 有刺激 有刺激 抑制正性肌力抑制正性肌力,CO,CO、 Enflurane Enflurane n n VO2 VO2 SVRSVR轻度轻度 hepatitis hepatitis n n 扩张、扩张、BPBP 、HRHR 2 25%5% n n Isoflurane + Isoflurane + 较轻、较轻、COCO较少、较少、SVRSVR轻扩轻扩 0.2%0.2%未报道未报道 n n 扩张冠脉血流扩张冠脉血流 n n Sevenflurane Sevenflurane 无刺激性无刺激性 与与IsofluraneIsoflurane基本相同基本相同 有机氟有机氟2.89_+1.5% 2.89_+1.5% n n Diflurane Diflurane 同上同上 HRHR、BPBP、CO CO 0.02%0.02%、无肝毒性、无肝毒性 n n 影响较小影响较小 n n N N2 2 O 60:40(N2O:O2) O 60:40(N2O:O2) 直接轻度抑制直接轻度抑制 全部原形排出 全部原形排出 n n 弥散性缺氧弥散性缺氧 对对HRHR、BPBP、COCO n n 无明显影响无明显影响 夷 随 贝 杖 拦 绢 叹 惫 墨 瞥 卡 园 台 谊 袄 菜 囚 康 稳 狭 携 戎 摈 里 叔 蛾 擒 离 乱 丙 警 咯 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 药物 肾 呼吸 肌松 MAC (Volume%) nEther 肾毒性 + + 1.92 nHolathane肾损害者慎用 + + 0.74、0.75、0.76 n （加州大学资料） nEnflurane +，雷米封治疗者+ + 1.68 n 肥胖者 F-上升 nIsoflurane + + 1.151.51.5 n n Sevenflurane F-2030umol/L+Sevenflurane F-2030umol/L+ + + 2.0 2.0 n n Diflurane Diflurane 无无 + + 6.07.25 + + 6.07.25电加热电加热 n n N N 2 2 O + 103105 O + 103105 扶 诡 皂 茅 即 径 侣 惦 剩 醇 都 寅 纶 胃 匡 总 窝 楷 速 择 龚 履 翰 吉 糠 伎 豹 贼 被 窘 狈 宋 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 nMuscle relaxants Griffith and Johnson 1942年首次应用于临床麻醉， 主要作用解决麻醉过深病人付出的生理 代价。采用浅麻醉+肌松，但禁忌代替 麻醉的做法。 n肌松剂主要作用于神经突触结合部，干 扰神经冲动的传递。 nDepolarizing muscle relaxants scoline: na.使突触后膜呈持续去极化状态； nb.第一次注药肌松前有肌颤； nc.胆碱脂酶抑制药没有拮抗作用，同时 增强肌松效能。 靠 谤 氰 解 希 计 谦 鞋 惺 烦 披 县 镍 染 视 窃 乡 惭 鄂 捅 悉 蹭 机 瘟 孙 揪 体 记 湃 肋 担 案 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 nNodepolarizing muscle relaxants: TDC na.部位在N-M处，占据突触后膜上的Ach 受体； nb.神经兴奋时突触前膜释放Ach量并未 减少，但无N-M效应（收缩） nc.肌松发生前无肌颤。 nd.能被胆碱脂酶抑制药所拮抗。 凌 蕊 奔 著 烃 佬 缨 恢 豆 蕊 逗 效 吝 宙 猫 辩 邦 阂 进 计 沂 儒 柬 磐 瘩 敏 啦 嘲 沼 琅 挤 论 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 n 麻醉机基本结构和应用 n Anesthesia machine nA. Air source O2 蓝色 n N2O 灰色 n 快速充氧(Flush oxygen) nB. Vaporizer:调控输出（释放） n MAC volume% n 温度-补偿型流量Vaporizer，挥发器 专用。 n 粥 莽 祥 阜 值 皱 施 污 敌 熔 钱 斤 瞳 琼 镊 耻 坐 诬 继 柿 筛 粘 嘎 酿 详 诡 阮 鳖 睫 坚 非 踏 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 nC. Breathing circle system n O 2 CO2 n 术中病人 排出体外 nAn气体 an na.opening of the Ether开放式（滴醚） nb. semi-opening mode重复吸入 CO21%容积 nc.Closed mode（紧闭循环） n吸入和呼出气体完全受麻醉器械的控制 。有CO2吸收装置。 盗 袜 江 秽 押 拙 腑 赡 晴 辨 使 鞍 争 秽 谍 抖 捧 豺 蕊 霓 米 卓 雁 却 谤 成 魁 掘 阶 团 眼 硼 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 n麻醉呼吸器 nEndo tracheal Intubations n目的： n 保持呼吸道通畅 n CMV nInhalative general anesthesia Methods n经口腔明视插管 n呼吸停止时或surface-anesthesia进行。 磋 薪 茶 舞 鼓 供 亨 挤 建 食 渔 延 懦 钮 喘 旭 碑 龚 跃 倒 房 羹 凸 寝 合 查 至 致 院 悟 逛 施 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 n见解剖步骤和操作（见胶片） n经鼻腔盲插： na.自主呼吸+气流强； nb.surface block 和环甲膜给药 ； nc.选择合适气管导管； nd.气流明显+气囊随呼吸张合； ne.插管歧路退出重插。 n插管并发症： na.组织损伤； 桥 箔 粮 舰 掌 罢 硼 泻 求 馅 长 逾 敷 盾 呕 碧 诗 懒 竿 浮 钉 炎 狡 效 挛 毫 榨 坝 寐 赵 斥 螺 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 nb.喉、支气痉挛和心律失常 nc.呼吸阻力大喉水肿，慢性肉芽肿。 nd.误入一侧支气管内肺不张。 nInduce of general anesthesia n Opening Induce； n Mask Inhalative Induce； n Crusely Induce；(Intravenous Induce) nMaintein of general anesthesia n Inhalative maintain 驹 由 了 箔 赎 楼 妇 娟 博 鼎 班 炮 臭 荫 倪 运 撇 搁 门 散 喇 睡 屈 讲 庄 谬 湃 赦 盎 接 却 叁 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 n Total Intravenous anesthesia(TIVA) n combined (balanced) anesthesia n Intravenous-Inhalative anesthesia n Inhalative-Intravenous anesthesia n全身麻醉深度判断： n期：analegsia stage n期：ferry-controlled stage n期：operative-anesthesiology stage 隐 芒 促 秽 掳 审 茁 矮 胚 用 辐 债 菩 蔚 豹 赖 赔 毁 每 撑 翼 琶 翔 梯 憾 佐 椒 绪 怖 沦 学 闪 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 全 身 麻 醉 的 临 床 应 用 n1级：R R快，眼球活动 肌肉不松； n2级：RR慢，眼球活动固定肌松； n3级：腹式胸式 瞳孔散大，BP ，肌松 显著。 n4级：抽泣式呼吸，BP n期延髓麻醉期 n162年后的今天，Guedel总结的乙醚麻醉 分期分级与MAC、BIS浓度相互借鉴，对 循环抑制程度的观察仍具有深刻的意义 。 腿 郊 城 鹊 窍 妹 空 眷 蝎 枕 赐 蛹 幽 暖 椅 澎 凡 让 狼 岂 乳 斤 退 难 洲 襄 错 购 钮 楞 犹 精 全 身 麻 醉 的 临 床