高危药品管理(天坛医院任淑萍).ppt

医院高危药品管理和风险防范 Management and Risk Prevention of High-Alert Medications in Hospital Setting 任淑萍 如何在医院环境下保障患者用药 安全？ 医院是药品使用和药品不良事件发生的主 要场所。 用药安全要从用药差错、药品不良事件、 药品质量等环节，采取有效预防措施。 病人安全管理是一种医疗文化，用药安全 是各国患者安全目标的重要内容之一。 提纲 （1）高危药品的背景介绍和概念 （2）高危药品引起的典型案例 （3）高危药品的常见风险因素 （4）高危药品风险防范方法 （5）高危药物相关知识资源 (6 ) 我院高危药品管理制度 （7）我院高危药品目录 To Err Is Human: Building a Safer Health System 报告的主要结论： 美国每年因医疗差错致命的人数约44 000-9 8000 之间超过车祸、乳腺癌和艾滋病死亡人数 用药差错是医疗差错的重要原因之一 它是医疗领域中的第一个病人安全报告，它 打 破了环绕在医疗差错及其后果周围的沉默， 具有里程碑式的意义 它并没有将矛头直接指向制造这些差错的保 健 专业人员。 主要目的是创造一个更加安全的卫生保健系统 Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors 对1993-1998年美国FDAs Adverse Event Reporting System中的5366份用药差错病例报 告进行了回顾性分析 68.2%（3660例）给病人造成了严重后果， 9.8%（469例）导致病人死亡 研究表明，导致病 人死 亡的前3位的差错类型依次是 给药剂量不当(40.9%) 使用了错误药品(16%) 给药途径错误(9.5%) 1995年，澳大利亚Wilson等调查指出：16.6%的住 院患者与医疗不良事件相关，其中，4.9%导致死 亡，13.7%导致永久性残疾。50%的不良事件是可 以预防的。 2000年6月，英国National Health Service的研 究显示：10%的住院患者与不良事件相关；每年不 良事件超过85万件，每年至少400人因医疗伤害而 死亡或严重伤害；药物导致的严重不良事件多达1 万件 我国的药品安全现状 据统计，2002年全国各级人民法院受理的医疗诉讼案件多 达170万件，涉及药物纠纷的占37.0% 近年来，药害事件层出不穷“齐二药”、“欣弗”、“广东佰 易”、“甲氨蝶呤”、“刺五加” 目前,我国正处于食品药品安全风险高发期和矛盾凸现期 the Joint Commission for Accreditation of Health care Organization 1995年，美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）建立 了警讯事件(sentinel event)制度。 警讯事件是指不希望发生的病人死亡或对病人身体或心理 造成严重伤害的事件。 目的是鼓励医疗机构主动报告自身差错，通过对报告的差 错进行记录、分类和分析，发现引发差错的潜在原因，改 善系统，防范类似事件再度发生 1995年报告的警讯事件中，89个案例与药物差错相关。 the Institute for Safe Medication Practices 19951996期间，美国医疗安全协会(the Institute for Safe Medication Practices， ISMP)进行了一项调查，目的是调查最可能给患 者带来伤害的药物 。 共有161个医疗机构提交了研究期间内发生的严 重差错，研究表明，大多数导致死亡或严重伤害 的药品差错是由少数特定药物引起的。 高危药品（High-Risk Medication ） 定义 若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的 药物称为“高危药品”(high-risk medication / high-alert medication) 特点 出现的差错可能不常见，但一旦发生后果非 常严重，如导致病人死亡或严重器官损伤 高危药品目录 2003年ISMP第一次公布了高危药品目录， 并在2007年、2008年进行了两次更新 ISMP确定的前5个高危药品分别是： 胰岛素 阿片类药物 注射用浓氯化钾或磷酸钾 注射用抗凝药 高浓度氯化钠注射液（0.9） 1静脉用肾上腺素激动剂 （如肾上腺素、去甲肾上腺素） 2静脉用肾上腺素拮抗剂（如普耐洛尔、美托洛尔） 3吸入或全身麻醉药（如丙泊酚、胺碘酮） 4静脉用抗心律失常药（如利多卡因、胺碘酮） 5抗血栓药（如：华法林、低分子肝素、直接凝血酶抑制剂、溶栓药物） 6心脏停搏液 7静脉用或口服化疗药 物 8高渗葡萄糖（20%或更高） 9硬膜和血液透析液 10硬膜外或鞘内注射药物 11口服降糖药 12 静脉用改变心力药物（如地高辛和米力农） 13脂质体药物（如两性霉素脂质体） 14静脉用中度镇静药物（如咪达唑仑 ） 15口服儿童用中度镇静药物（如水合氯醛 ） 16静脉、透皮或口服吗啡类镇 痛药物（包括液体浓缩浓缩 液，速释释和恒速释释放成分） 17神经肌肉阻断药（如琥珀胆碱、维库 溴胺和罗库 溴胺） 18静脉用造影剂 19肠外营养（TPN） 高危药品目录 高危药品 1秋水仙碱注射剂 2注射用依前列醇（佛罗兰罗兰 ） 3胰岛素，皮下或静脉注射 4硫酸镁注射剂 5甲氨蝶呤（口服，非肿肿瘤应应用） 6阿片酊 7缩宫素，静脉注射 8硝普钠注射液 9浓氯化钠注射液 10磷酸钾注射液 11异丙嗪注射液 12浓氯化钠，注射用（浓浓于0.9%） 13100ml或更大体积的灭菌水，供注射，吸入或冲洗用 高危药品典型案例 案例1：长春新碱 案例2：肠内营养 案例3：环磷酰胺 案例4：注射用灭菌注射用水 案例5：异丙嗪注射液 案例1：长春新碱(Vincristine)-给药途径错误 案例报道 1968年，Schochet SS等报道了第1例长春新碱误 注入鞘内的病例 2岁半，急性淋巴性细胞白血病 ，女孩化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射 长春新碱 然而，长春新碱3mg被意外地注入患者 鞘内 尽管医生采取了脑脊液置换，但患者还是出 现了致命的神经毒性反应，3天后死亡 全球共报告的长春新碱鞘内注射至少有55例，分 布在美国、加拿大、英国、德国、沙特阿拉伯、 新加坡、韩国和中国等多个国家，多数患者存活 期小于1个月，只有少数患者在鞘内注射后立即开 展针对性治疗幸存，但伴有严重的神经系统后遗 症 2007年7-8月间，上海医药（集团）有限公司华 联制药厂的“甲氨蝶呤”事件，共给130多位患者造 成严重伤害 原因探讨 长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤，药动学 特点是用药后主要浓集于神经细胞，不能透过血脑 屏障主要毒性是剂量限制性的神经毒性，以对称性 周围神经病变为典型表现 长春新碱只能通过静脉途径给药 案例2：肠内营养(Enteral Nutrition)- 给药途径错误 案例报道 77岁，老年女性，日本 Low Residual liquid Formula MA-8(Morinaga- Nyugyo,Japan)，鼻饲 突然病人摔倒，发现肠内营养接在了中心静脉管 的三向伐上 患者出现心动过速、呼吸困难等症状，尽管进行 了抢救，6小时后死亡 文献报道的案例： 1979，Donovan， fatal 1983，Casewell et al， fatal 1984，Stellato et al ， non-fatal 1988，Stapleton et al ， non-fatal 1989，Ulicny et al ， non-fatal 1993，Malone et al ， non-fatal 1997，Ong et al ， non-fatal 1998，Kennelly et al ， non-fatal 2002，H.Takeshita et al ， fatal 2002，G.Fechner et al ， fatal 共10例,其中死亡4例 肠内营养的组分各厂家差别很大，影响愈后的可 能因素： 粘度（Consistency） 渗透压（Osmolarity） 微粒的数量和溶解度（Amount and Solubility ofparticles） 有无细菌污染（Contamination with bacteria） 外源物质的含量（Amount of foreign material） 案例3：环磷酰胺 (Cyclophosphamide, CTX)-给药剂量过大 案例报道 Betsy Lehman ，39岁，乳腺癌，美国Boston Globe health reporter 治疗方案是一个I期临床试验，环磷酰胺的剂量是 1000mg/m2，每天一次，连续4天，总剂量4000mg/m2 常规剂量是成人单药静脉注射500-1000mg/m2,每周1次， 连用2次，休息1-2周重复 1993年11月14日，医生阅读完试验方案后，写的医嘱是 4000mg/m24天 1993年12月3日，患者死亡 患者死亡10个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现 该差错 该事件发生不久，该医院又发生了一起环鳞酰胺 过量事件，患者Maureen Bateman发生了严重的 心脏损害 丹那法伯肿瘤研究所（Dana-Farber Cancer Institute ，DFCI )是哈佛大学医学院附属医院， 在抗肿瘤研究排名前列 美国的媒体对这两起事件进行了持续的报道， 在随后的三年中，28次出现在头版。 这两起事件严重了损害了丹那法伯肿瘤研究所的 声誉 导致该悲剧发生的原因很多，包括： 人为因素如医嘱错误、没有双人核对 系统原因包括医嘱系统没有最大剂量核查 功能、治疗方案表述混乱（有的剂量是每 天剂量，有的是总剂量） 案例4-灭菌注射用水-包装相似 ISMP Canada的案例: 1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注 ，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约 600ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐 浓度从90mol/L 上升到400 mol/L，进入ICU 案例5：异丙嗪注射液(Promethazine)- 给药途径错误 例 1: 19岁，女，大学生，因流感样症状，急诊，异丙 嗪静脉注射患者感到剧痛，并试图拔除静脉管， 并告诉护士“可能出错了”，护士安慰她没事，离 开了房间。患者发现胳膊和手指变紫，起泡。住 院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食 指被截肢。 其他案例报道： 例 2: 2004年，一名职业吉他手，因偏头疼，急诊。由 于异丙嗪误注射到动脉中，导致2次截肢手术，获 得7.4百万美元的赔偿 例 3: 2005年，一名患者在手部注射12.5mg异丙嗪。患 者手部皮肤坏死，需要皮肤移植。 原因探讨 H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病、 恶心、呕吐等。 含有苯酚，pH4-5.5，是强发泡剂 。 说明书推荐给药途径是大肌肉深部注射，也可缓慢 静脉注射（目前大多数医院采用的途径） 说明书建议：浓度不要超过25mg/ml 给药速度不要超过25mg/min 确保静脉管路通畅 如患者报告有烧伤感，立即停止注射 (三)高危药品常见的风险因素 药品差错的发生,可归纳成人和系统的两 部分。加强医疗人员的在职培训可以减 少人为错误，然而75%的人为疏失是因 系统规划不良所致 (三) 高危药品常见风险因素 因素1： 医院用药管理系统不完善 缺乏完善的双检查制度 药品存放不合理 缺乏醒目的警示标记 识别病人方法不健全 缺乏标准操作流程 (三) 高危药品常见风险因素 因素2： 医护人员本身导致的风险 医护人员过于疲劳： 剂量换算错误 医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表 述不清 工作环境不佳：光线不足导致剂量单位 缺乏相关要学知识导致的用药混淆 (三) 高危药品常见风险因素 因素3：“相似性”和“相邻性”两个干扰因素 “相似性”包括：药名相似(Sound Alike); 书写相似(Look Alike); 包装相似； 病人名字相似等 “相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻 (三) 高危药品常见风险因素 因素4： 患者的因素和药品本身的风险 提高患者用药安全意识 高锰酸钾外用片 水合氯醛 药品本身可能具有高度风险 治疗窗窄 过敏反应 非线性动力学 SFDA 高风险药品管理项目 高风险品种分别被列入 化学药品注射剂高风险品种(55种) 中药注射剂高风险品种(25种) 有严重不良反应报告的注射剂品种(80种) 2007年,中国食品药品监管部门将向药品注射剂 血液制品、疫苗等高风险品种药品生产企业派驻 监督员,对其加强日常监管和动态监管 “Medication errors have caused serious problems in health care organization. It makes sense to be aware of risk reduction information and react to it before something serious takes place。” Michael Cohen, MS, FASHP President, Institute for Safe Medication Practices （四）提升高危药品安全性的策略 策略包括: 计算机辅助医嘱系统（computer provider order entry，CPOE） 临床决策支持系统（clinical decision-support system，CDSS） 临床药师的参与 患者教育 建立和谐的医患关系 使用条形码、自动药物分发机等新技术 遵守临床诊疗指南和操作规程和使用标准的治疗 方案等 计算机辅助医嘱系统和临床决策支持系统 (Computerized Provider Order Entry and Clinical Decision-Support Systems) 2007年，美国全境实现了电子处方 电子处方优点: 减少纸质处方的差错，如可避免纸质处方笔迹不清转抄而犯错； 提高处方安全性,如通过对药物名称、剂量、给药途径和给药频率等重 要选项值进行限制； 提高效率电子处方可减少医疗及相关人员的工作量； 能确保临床决策系统的实施，如药物或食物过敏核查、药物相互作用 、剂量过高以及根据病人临床情况、年龄和肾功能推荐合适剂量 大多数研究表明CPOE-CDSS能够显著降低药品差错 发生率、改善处方行为、降低可预防的或严重的 药物不良事件、降低不合理的给药剂量及不正确 的给药频率等。 CPOE-CDSS也会带来它们自身的问题，甚至会导致 严重不良事件。因此，仍需要大规模的研究来继 续验证CPOE-CDSS的有效性，并确定CPOE-CDSS成 功实施的因素。 高危药品计算机警示系统 北京药学会2007年临床药学研究项目 借鉴CPOE-CDSS的研究思路 北京协和医院医务处、信息中心和药剂科 等部门协作开发 范围：门诊医生工作站和住院医生工作站 高危药品计算机警示系统 目标1：实现高危药品最大安全剂量警示系统 设置药品每天最大安全剂量，当医生开出每 次剂量和给药频率时，系统会自动计算，若 超过每天最大安全剂量时，电脑出现警示画 面，请医生确认或修改处方。 高危药品单次最大剂量设定原则 总的原则： 既要方便临床使用，又要发挥警示作用 依据： 国内外药学参考资料 临床专家核对 高危药品单次最大剂量设定相关问题 体重，体表面积的参考值的确定？ 无法考虑性别（女性，男性）、年龄、地区（南 方，北方，城市和农村，沿海和内陆）对体重和 体表面积的影响；无法考虑不同病理（肝肾等器 官功能）和生理（老年、成人、儿童）因素对最 大剂量的影响。 参考值： 身高：170cm 体重：60kg 体表面积：1.7m2 高危药品计算机警示系统 目标2：实现对药品给药途径的限制。 某些药物只能通过特定的给药途径，给药途径错 误可能会导致严重的不良反应。如链霉素，只能 通过肌肉注射，不可通过静脉给药。计算机会对 药品的给药途径进行限制，避免给药途径导致严 重不良后果 高危药品警示系统流程演示 医生工作站 剂量过大 给药途径错误 电脑出现警示画面 正确信息 Y/N？ 医生确认后 医嘱通过 高危药物计算机警示系统责任和更新 责任 此高危药物警示系统仅属于为临床医生起参考提 示作用的服务性质，不具有任何强制性。下达医 嘱的最终权力在医生。 更新 申请人填写高危药物警示系统修订申请表， 经相关临床科室、药剂科、医务处、信息中心审 核，必要时由医务处组织专家会商。 其他目标 药物配伍 药物相互作用 妊娠期和哺乳期用药 儿童用药 高危药品的管理 管理内容： 高危药品的定义、管理的目的、管理 负责人和范围、高危药品目录、每一 种高危药品警示措施及其它差错预防 措施等内容。 目录的制定： 可参考ISMP公布的高危药品目录，结合 自身医院的药品差错回顾性分析，制定本 院的高危药品目录。此外，可根据ISMP 的 medication safety alert、JCAHO的 tinSenel Event Alert newsletters和本院 的质量控制等相关信息对高危药品目录进 行调整和更新。一个医院的高危药品目录 可能和另外一个医院的目录不同 管理环节： 应贯穿于医生开具处方、电脑录入； 药师调剂、交付药物；护理人员或病 人用药等整个医疗过程 高危药品管理实例 长春新碱 异丙嗪注射液 肠内营养和肠外营养 50%硫酸镁溶液和10%水合氯醛溶液 10ml氯化钾注射液和氯化钠注射液 新的技术 长春新碱的管理 立即采取的措施： 药剂科对发出的长春新碱，应张贴“仅限静脉使 用，其他给药途径将致命”。 门诊和病房，负责鞘注的医护人员将只允许执行 甲氨蝶呤和阿糖胞苷鞘内注射的医嘱。如果出现 其他任何药物进行鞘注的医嘱，则必须启动正式 的复核程序，向处方人复核并经处方人书面认可 后才能执行该医嘱。 长春新碱的管理 长远建议： 建立化疗医师资格准入制度 药剂科发出的所有用于鞘注的药物都使用 特定的容器并注明“鞘注使用”，非特定容器 包装的药物不能用于鞘注 异丙嗪Promethazine ISMP lists strategies to prevent or minimize tissue damage when giving IV Promethazine Stock promethazine only in the 25 mg/mL concentration (not the 50 mg/ml) sincethis is the highest concentration of promethazine that can be given IV Consider 6.25 to 12.5 mg of promethazine as the starting IV dose, especially forelderly patients Give the medication only through a large-bore vein and check the potency of the access site before administering Administer IV promethazine through a running IV line at the port furthest from the patients vein Consider administering IV promethazine over 10-15 minutes Before administering the drug, tell patients to let you know immediately if burning or pain occurs during or after the injection 大体积的灭菌注射用水 避免差错的措施 1. 使用辅助标签:颜色,提示信息 *警告* 灭菌注射用水 仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注 2. 改变包装或更换其他 3.不要在病房中储备大体积的灭菌注射用水 颜色编码（color-coding）在减少药品差 错中的作用 Example: The black cap used in the US for all vials of potassiumchloride concentrate injection. No other products can useblack caps 药品包装颜色编码的潜在风险 对于无法区分颜色的患者来说，颜色编码 存在更大的风险。 颜色编码尚未证实可以减少药品差错。 不同厂家可能使用相似的颜色。 使用药品编码是否会导致药品差错，目前 未知。 礼来公司上市的人工基因合成人胰岛素 优泌林(HUMULIN) 短效 诺和灵 R 黄色 中效 诺和灵 N 绿色 预混 诺和灵 30R 红棕色 预混 诺和灵 50R 灰色 诺和诺德公司上市的人胰岛素 诺和灵(Novolin) 高危药品的相关资源 ISMP（The Institute for Safe Medication Practices）medication safety alert JCAHO（The Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations ） sentinel event alert newsletters FDA（Food and Drug Administration） patient safety news TGA (Therapeutic Goods Administration)澳大 利亚医疗产品局 medicines alerts/advisories 小结 （1）高危药物管理需要多部门的沟通和协 作。外部：药厂、卫生和药物行政部门和 医疗机构等内部：医务处、护理部、信息 中心、药剂科等 （2）高危药物管理是一个动态的过程，需 要持续质量改进。 高危药品目录 10%KCL溶液、10%NaCl溶液、25%硫酸镁注射液、氯化 钙注射液、胰岛素制剂、维库溴铵、阿曲库铵、琥珀胆碱 、环磷酰胺、异环磷酰胺、尼莫司汀、甲氨喋呤、氟尿嘧 啶、替加氟、替加氟尿嘧啶、阿糖胞苷、卡莫氟、羟基脲 、吉西他滨、卡培他滨、放线菌素D、丝裂霉素、平阳霉 素、柔红霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、羟基喜 树碱、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、依托泊苷、替尼 泊苷、紫杉醇、多西他赛、他莫昔芬、来曲唑、甲羟孕酮 、氟他胺、曲普瑞林、顺铂、卡铂、奥沙利铂、亚砷酸、 亚叶酸钙、肝素钠、胺碘酮、氨茶碱、注射用重组人组织 纤维蛋白溶酶原激活剂（爱通力）、地高辛。 高危药品管理制度 高危药品是指那些少数特定的、药理作用 显著且迅速、易危害人体的药品，若使用 不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物 。为确保患者用药安全、防止用药差错发 生，促进高危药品合理使用，减少不良反 应，制订如下管理制度： 1、高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉 松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附 录。 2、高危药品应设置专门的存放药柜或药架 ，不得与其他药品混合存放