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细菌耐药与抗菌药物的 合理应用 施 光 峰 上海 复旦大学附属华山医院 感感 染染 变变 化化 菌种改变：G-比例增加： 肠杆菌科 葡萄糖不发酵 (绿脓、不动、产碱) 耐药葡 ： MRSA、MRSE 真菌 耐药性加重：-内酰胺酶： ESBLs 氨基糖甙类钝化酶 免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染 q临床表现不典型 q致病原一般对健康者不致病或少致病 q混合感染多，病原菌难定 q多系统功能紊乱，必要检查受限 一、细菌耐药性的产生 细菌耐药的主要机制 灭活酶产生灭活酶产生 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变 抗生素靶位点改变 灭活酶的产生 -内酰胺酶 氨基糖苷类钝化酶: 包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶 氯霉素乙酰转移酶 其它：磷霉素、红霉素乙酰化酶 林可霉素、克林霉素乙酰化酶 -内酰胺酶：最主要的灭活酶 目前已发现300多种 新的种类不断出现 对-内酰胺抗生素造成威胁 -内酰胺酶的分子结构分类 -内酰胺酶的分类 Bush K, et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211 临床关注的主要-内酰胺酶 超广谱-内酰胺酶 (ESBLs) 高产头孢菌素酶 (AmpC酶) 碳青霉烯类酶 (金属酶及2f组 -内酰胺酶) 由质粒介导的2be类-内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能 水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一 Sirot D. J Antimicrob Chemother 1995;36:19 超广谱-内酰胺酶 extended-spectrum -lactamases, ESBLs 产ESBLs菌株的耐药特点 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素 类、头孢类（14代）和单酰胺类抗生素耐药 ，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感（ 2001，NCCLS） 体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合 药不一定有效 AmpC 酶 特点（1） 往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗 过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产 AmpC -内酰胺酶的突变株 所有-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶， 相反，克拉维酸是强诱导剂 AmpC 酶 特点（2） 突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对 -内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药。 目前大约30%50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸 菌、沙雷菌等高产AmpC酶 碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂，但对 AmpC酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株 的作用 产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重 产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍 产AmpC酶细菌感染的患者死亡率高 死亡率% 15% 32% P=0.03 非耐药菌产AmpC酶耐药菌 Joseph WC, et al. Ann Intern Med. 1991; 115:585-590 产产 ESBL 与 AmpC 的差别别 ESBL AmpC 耐药谱药谱多重多重 对对三代头孢头孢多耐药药耐药药 头孢头孢 吡肟肟多敏感敏感 哌酮哌酮 /舒巴坦大多敏感耐药药 氧哌哌/三唑唑大多敏感耐药药 头头霉菌素敏感耐药药 碳青霉烯类烯类敏感敏感 二、细菌耐药性的变迁 革兰阳性菌 需氧革兰阳性菌的感染较前明显增多 特别是甲氧西林(或苯唑西林)耐药株感染的发生率增多 由凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染也增多 这与临床上各种留置导管和人工装置使用的增多有关 还出现了耐糖肽类抗生素 (万古霉素和壁霉素) 的肠球菌 尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等 耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地区内传播 常见革兰阳性球菌耐药率 革兰阴性菌 连续7年分离的最常见革兰阴性菌（株数） 常见革兰阴性细球菌耐药率 三、细菌耐药性的防治与 抗菌药物的合理应用 合理用药基本原则合理用药基本原则 q及早确立致病原 q熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等) q病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) q避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药) q正确的给药方案 基本思路基本思路 l中、重度细菌感染尽力明确病原菌 l病原不明者，按经验疗法给药 l发挥每个品种最突出的药理特点 菌菌药药 对产对产 生不同 -内酰酰胺酶的菌株感染 治疗药疗药 物不一样样 产 ESBLs： 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选 头孢吡肟相当部分稳定 高产 AmpC 酶： 首选头孢吡肟、碳青霉烯类 产碳青霉烯类酶 (主要是金属酶）： 一般避开 -内酰胺类抗生素 铜绿假单胞菌感染的治疗 过去，铜绿假单胞菌的死亡率很高 患者的基础情况 治疗药物效果欠佳庆大霉素、多粘菌素 铜绿假单胞菌的治疗成为一个非常有争议 的话题 “铜绿假单胞菌需联合应用氨基糖苷类和 -内酰胺类两种抗生素” 治疗原理： 联合用药，疗效佳且减少耐药 性的产生 革兰阴性菌感染治疗的新进展 佛罗里达大学 Reuben Ramphal M.D 2002. 多重耐药的铜绿假单胞菌 美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、 头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、 头孢他啶、环丙沙星 + 丁胺（妥布）/氨曲南 鲍曼不动杆菌的耐药特点及用药对策 鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌(排序 第5位) 包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低， 不适应用于治疗此类菌的感染,除非有满意的药敏 结果 耐药率低于50%的抗菌药物有阿米卡星、环丙沙星 和头孢哌酮/舒巴坦钠等,可作为临床选用药物 亚胺培南仍高度敏感(91.67%),可作为严重感染的 主要治疗药物 嗜麦芽窄食假单孢菌 磺胺 + 头孢哌酮/舒巴坦、 头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、 替卡西林/克拉维酸、 耐药革兰阳性菌感染的耐药革兰阳性菌感染的 特点及其治疗特点及其治疗 革兰氏阳性菌耐药趋势革兰氏阳性菌耐药趋势 美国（美国（1980198019981998） NNIS, Various Reports 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 197519801985199019952000 MRSE MRSA 耐药菌百分比 PRSP MRSA/MRSE MRSA/MRSE 感染率越来越高感染率越来越高 美国NNIS (1991) 24.8% 澳大利亚 (1992)28% 日本 (1993)53% 欧洲ICUs (1993)60% 上海华山医院 (1985)24% 天津 (1988)47% 北京协和医院 (1995)44% 上海华山医院 (1996)72% *60%表皮葡萄球菌为MRSE(美国) *52%凝固酶阴性葡萄球菌为MRSCoN(北京协和) Data:1. File on Lilly Laboratory 2.J Hosp Inf, 1992; 20: 113-119 3. Kahsenshogaku Zassih, 1993; 67: 795-8074. JAMA, 1995; 8: 639-644 5. 天津医药，1989; 12: 7386. 临床微生物学，1996; 2(3): 1-4 7. 中华传染病杂志，1996; 14(3): 148-151 MRSA分离率 0%40%80% 上海(1996)10 北京协和医院(1985)9 天津(1988)8 浙江(1991)7 上海(1985)6 上海(1978)5 MRSA 分离率 中国院内感染中国院内感染MRSA/MRSEMRSA/MRSE的分离率的分离率 *研究证明：MRSA/MRSE已成为临床最重要的致病菌之一，其感染率越来越高 5% (10/200） 24%(30/125） 25.9%(44/170） 47%(55/117) 44%(140/315) 72% (164/228) q长期住院 (14天) qICU q前期使用抗生素 q外科手术 q烧伤 q侵入性治疗 q慢性疾病 q老年病人 MRSA/MRSE MRSA/MRSE 感染的危险因素感染的危险因素 MRSA、MRSE 严重感染的治疗 万古霉素： 30mg/kg分二次静滴 败血症、G+心内膜炎： 36W 瓣膜修补术后G+心内膜炎： 6W阿米卡星 利福平 抗生素治疗无效情况的处理 1.出现耐药菌株 2.抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足 3.患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病灶 4.抗生素针对的细菌是来自于病灶但不是致病菌 5.病灶不易清除肺 6.病灶尚未引流 7.病灶不能充分引流，细菌不断发生耐药菌株或出现细菌 的变迁。长期应用抗生素，不断进行细菌学调查 8.真菌感染或其他特殊的微生物感染 细菌耐药性的防治策略 合理使用抗微生物药物，建立细菌耐药性 监测网 医院中严格执行消毒隔离制度，防止耐药 菌的交叉感染 根据细菌耐药性的变迁情况，有计划地将 抗微生物药物分期、分批地交替使用 寻找和研制新的抗微生物药物 Thanks! PPT（全名：PowerPoint）是美国微软公司出品的办公软件系列重要组件之一（另外还有Excel、Word等）；最常用的就是用来制作幻灯片。MicrosoftOfficePowerPoint 是一种演示文稿图形程序，该软件是功能强大的演示文稿制作软件；可协助用户独自或联机创建永恒的视觉效果；它增强了多媒体支持功能，利用该软件制作的文稿，可以通过不同的方式播放，也可将演示文稿打印成一页一页的幻灯片，使用幻灯片机或投影仪播放，可以将演示文稿保存到光盘中以进行分发，并可在幻灯片放映过程中播放音频流或视项目列表; 新增项目; 修改项目; 删除项目; 项目授权; 项目任务统计; 项目资源管理; 项目进度管理; 项目任务包管理; 项目文档管理; 项目费用管理; 项目归档; 项目查询; 当前任务; 项目统计分析。 4. 库存管理掌握库存的动态流动状况，减少库存资金的占用，加强资金的合理使用。 选择“库存管理”模块后，在主菜单下将出现“库存资料维护“、“入库“、“出库“、“库存查询“、“仓库资料维护“、“业务类型维护“、“货物单位资料维护“几个子菜单。左方出现“存货管理”模块的树状结构的库存分类信息。右边会出现库存列表，当没有选择库存分类的时候，库存资料列表将显示所有库存项目，按录入时间排序;在选择某个分类的时候，将显示该分类下的库存列表，库存列表会把当前的库存数量显示出来，点击某库存的链接将显示库存项目的详细信息。 此模块包含以下主要功能： 新增分类; 修改分类; 删除分类; 新增存货项目; 修改存货资料; 删除存货资料; 库存查询; 入库登记; 出库登记; 查询存货收发记录; 仓库资料维护; 业务类型资料维护; 货物单位资料维护。 = 原文出自【比特网】，转载请保留原文链接：/324/8688324.shtml频流。对用户界面进行了改进并增强了对智能标记的支持，可以更加便捷地查看和创建高品质的演示文稿一套完整的PPT文件一般包含：片头动画、PPT封面、前言、目录、过渡页、图表页、图片页、文字页、封底、片尾动画等；所采用的素材有：文字、图片、图表、动画、声音、影片等；国际领先的PPT设计公司有：themegallery、poweredtemplates 、presentationload等；近年来，中国的PPT应用水平逐步提高，应用领域越来越广；PPT正成为人们工作生活的重要组成部分，在工作汇报、企业宣传、产品推介、婚礼庆典、项目竞标、管理咨询等领域。叙利亚内战局势急剧升级，国营电视台证实，国防部长拉杰哈今天在首都的一次自杀式袭击中被炸死，是叙利亚国内冲突爆发以来，政府军损失的最高级军方官员，另外，内政部长、情报首长也被炸伤。袭击者是总统巴沙尔的一名近身侍卫。叙利亚自由军和伊斯兰旅两个反政府组织都宣称对袭击负责，但否认事件是国营电视台所说的自杀式袭击，而是将fgdfgdfgdfgdgdfgdfgdfgdfgfhthhhfhh dhfdhdsfhgfhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhtttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttthhhhhhhhhhhhhaaaaaaaaaaahhhhttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttttthhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv炸弹事先放在会议室内。事发后，叙利亚政府已经任命了原参谋长弗雷伊为新任国防部长。 叙利亚国营电视台新闻节目周三迅速公布了事件，称大马士革的国家安全部门遭到自杀袭击，当时内阁官员和军方高层正在开会，多名官员严重受伤，国防部长丧生。 被炸死的叙利亚国防部长拉杰哈，本月九号才刚刚出席过，叙利亚防空部