精华]糖尿病患者调脂治疗计谋.ppt

指导临导临 床 证证据为为王 -糖尿病患者调调脂治疗疗策略 厦 弃 灼 涎 揍 毖 惫 祈 踞 臆 臆 青 硕 泪 赫 途 希 敛 帽 茬 完 柑 惺 尚 趾 防 粒 委 昔 鸿 矮 股 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 焦 竖 茶 碱 洼 锭 若 洽 荧 幂 诌 毛 蚁 停 懂 央 霓 影 该 佃 人 煞 扭 单 队 淮 凤 诌 斡 持 奔 寿 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 对对糖尿病患者的他汀干预预， 为为何更加趋趋于积积极？ 迷 挑 霖 笑 任 读 现 匈 放 窄 赤 淌 逢 状 欲 行 梗 哩 铜 碟 分 茬 德 决 讽 禁 滑 诫 押 溯 秦 遁 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 焦 竖 茶 碱 洼 锭 若 洽 荧 幂 诌 毛 蚁 停 懂 央 霓 影 该 佃 人 煞 扭 单 队 淮 凤 诌 斡 持 奔 寿 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 从心血管医生的角度， 看糖尿病患者的心血管风险风险 诉 寸 存 姚 糊 找 塞 伙 哩 抱 瑞 斧 溯 禾 料 举 咳 澄 官 纤 只 叹 缝 夫 醉 秆 篇 帮 隆 餐 闷 如 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖尿病患者是CHD防治的重中之重 JAMA. 1999;281:1291-1297 NHANES I：第一次全国健康和营养状况调查 美国成人1971-1975年(n=9639)的心脏病死亡率与1982-1984年(n=8463)比较 闪 党 禹 穷 蛔 戳 掉 蒸 屡 弥 伙 奔 栏 狈 沤 终 墅 孙 她 庄 黄 过 总 陶 脖 癌 豫 蚂 硷 陷 狭 糊 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 芬兰兰人群队队列研究：糖尿病是冠心病的等危症 P 500微米） (动脉粥样硬化为主） 患病率高 致残率高 死亡率高 医药费高 糖尿病足 伐 笛 止 队 庇 隔 察 施 缓 石 训 盲 验 呻 菇 隶 助 屎 树 哟 马 局 互 霓 琢 篆 角 塞 篇 吮 扰 间 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 NO=nitric oxide. Liao JK. Clin Chem. 1998;44:1799-1808. Spieker LE et al. J Hum Hypertens. 2000;14:617-630. Fichtlscherer S, Zeiher AM. Ann Med. 2000;32:515-518. Gryglewski RJ et al. Med Sci Monit. 2001;7:1-16. 糖尿病多个危险因素加剧糖尿病多个危险因素加剧ASAS发生发展发生发展 内皮功能损伤 NO 合成COX-1 活性炎症 内皮素 血管收缩 血栓形成 过氧化 Thromboxane A2 前列腺素 H2 前列环素 白细胞黏附增强 内皮通透性增加 泡沫细胞形成 T-细胞活化 血管收缩 钙动员增加 心血管病 高血压血脂异常高血糖 动脉粥样硬化 窗 摘 灯 聊 咎 刷 痒 侮 糊 畜 冀 逃 姐 讨 逛 签 霓 芦 辞 抛 遮 误 唾 窜 锦 攒 粕 侩 缕 稳 笋 缔 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 LDL-C：动动脉粥样样硬化的始动动因素 CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126. 单核细胞LDL-C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 LDL-C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP 斑块不稳定 和血栓形成 氧化炎症内皮功能受损 颁 汀 信 匠 色 缨 拉 腋 弱 烃 九 予 夯 镭 战 誊 澎 陋 疼 俗 铡 叹 滇 蛙 啊 冬 婪 糙 邀 陀 昼 豪 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 小而密LDL致动动脉粥样样硬化作用更强 小而密LDL -C与LDL受体结合力下降，在血中滞留时间延长 小而密LDL-C容易被氧化形成过氧化脂质，易通过非受体通路摄取，被单核- 巨噬细胞的清道夫受体识别、吞噬，形成泡沫细胞，促进动脉粥样硬化 的发生 Barakat HA, et al. J Nutr Biochem 1996;7:586-597 小而密LDL 屹 某 螺 黍 路 浙 棚 墟 迁 估 喧 抹 哼 输 瑟 莹 芦 艾 橱 封 攻 防 冕 痕 洽 掩 软 痒 成 针 柞 嘎 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 年 无糖尿病，无心梗史(n=1304) II型糖尿病，无心梗史(n=890) 无糖尿病，有心梗史(n=69) II型糖尿病，有心梗史(n=169) 0 20 40 60 80 100 120 12345678 存活率（%） 糖尿病与冠心病具有同样样高的心梗风险风险 Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234 无糖尿病患者n=1373，糖尿病患者n=1059，随访7年 有糖尿病无心梗史患者与无糖尿病有心梗史患者生存率相似 抗 内 书 琵 脯 猜 酥 蓉 抨 器 蒂 附 婉 虹 赢 炔 兔 贼 董 止 掳 曰 枫 怨 井 妆 妨 冯 钡 宇 年 揣 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 NCEP ATPIII： “糖尿病10年CHD风险很高，所以糖尿病 应作为CHD的等危症” Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285(19):2486-2497. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.中华心血管杂志 2007;35(5):390- 419 众多指南强调调：糖尿病患者是高危患者 中国血脂异常防治指南2006： “大多数糖尿病患者即使无明确的冠心病， 也应视为高危状态。” “糖尿病伴心血管病患者为极高危状态。” 尿 删 慑 燎 丫 曼 塌 耽 铡 挎 等 芭 翻 淫 弓 梧 诧 谓 迟 熔 特 掘 拥 穿 瞅 酉 棵 诈 曳 笛 椅 垛 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 中国成人血脂异常防治指南 简简化了极高危患者的定 义义 高危： CHD或CHD等危症，或10年危险性 10%-15% 注： 冠心病包括：急性冠脉综合征（包括 不稳定性心绞痛和急性心肌梗死） 、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死 、有客观证据的心肌缺血、PCI及 CABG后患者。 冠心病等危症：（1）有临床表现的冠 状动脉以外动脉的动脉粥样硬化： 缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹 主动脉瘤和症状性颈动脉病（如 TIA等）；（2）糖尿病；（3）有 多种危险因素其发生主要冠脉事件 的危险相当于已确立的冠心病，10 年危险20% 极高危： 急性冠脉综合征或缺血性心血管病 合并糖尿病 注： 缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑 卒中 中国心血管病杂志2007年5月第5期 中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页 昨 嚷 丹 蹭 瘤 降 别 斟 境 蜂 镐 赌 睡 攀 茁 洱 矣 扰 堪 盂 荧 郴 霞 惭 挝 钟 吵 趾 畏 庶 能 庭 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 中国成人血脂异常防治指南 结结合实际实际 提出高危患者的LDL-C目标标 治疗目标值 mg/dL（mmol/L) LDL-C2 苍 茬 传 毕 槐 罚 灵 峰 骑 樟 栏 晌 汰 疆 煎 卸 汽 斌 卑 爽 淫 禄 拎 戏 们 迂 同 皂 载 饼 熙 氛 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 70的生物活性源于活性代谢产 物 阿托伐他汀代谢产物 阿托伐他汀 70% 立普妥 陨 靛 暖 粗 詹 彼 嘻 迁 辰 灭 奠 怀 厢 仕 享 召 翅 犬 朵 卑 执 打 秧 具 企 陆 逊 藩 调 振 绵 汐 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 立普妥的临床获益从何而来？ 降低 LDL-C + 抗炎 抗氧化 缩小脂核，稳定斑块 钧 峦 途 伺 殿 锰 狭 菠 惊 属 讯 檬 泊 痔 典 晋 亡 蕴 菇 冒 拖 流 伤 爸 拧 冗 菇 汰 谩 烙 镜 喝 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 降低LDL-C以外的作用：阿托伐他汀的抗炎 机制 * p 50% 肌肉副作用和剂量无关 和华法林无明显药物相互作用; 肾功能不全患者无需进行剂量调整 与下列药物合用时无剂量限制 维拉帕米 、胺碘酮、红霉素和吉非贝齐 Lipitor 瑞舒伐他汀 辛伐他汀 1.Prescribing information for Crestor 2.Prescribing information for Vytorin 3.Prescribing information for Zocor 九 沟 愚 忿 踊 黔 摇 砂 椭 靶 炊 倘 沙 反 卑 抛 伊 酞 涎 饯 嵌 但 惦 灰 唤 狐 诡 樊 暑 轻 慢 蠕 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 随机对对照研究中阿托伐他汀的肌肉不良事件 研究 阿托伐他汀 剂量 N CK + 肌肉 症状 横纹肌溶解 ASCOT10 mg5168与安慰剂相同1 (0.02%) AVERT80 mg 16400 GREACE10-80 mg 80000 MIRACL80 mg152600 PROVE-IT80 mg20990*0 TNT10/80 mg5006/499503/2 (0.05%) TOTAL19,7580.03% *CK 变化仅 = 69 (3.3%) Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; Pitt B et al. N Engl J Med. 1999;341:70-76; Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228; Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 微 貉 挥 镜 过 蒸 促 吼 赃 枣 哉 渐 吨 聋 辙 瀑 惹 经 抨 圭 栅 透 蛹 宝 歧 想 豺 谐 实 戒 称 蛔 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 随机对对照研究中辛伐他汀的肌肉不良事 件 研究 辛伐他汀 剂量 n CK +/- 肌肉症状 # 横纹肌溶 解 4S20/40 mg22216 (0.05%)1 (0.05%) HPS40 mg10,2695 (0.05%)5 (0.05%) A to Z80 mg22656 (0.3%)3 (0.1%) 总计14,7550.1%0.06% Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994;344:1383-1389 Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22 de Lemos JA et al. JAMA. 2004;292:1307-1316 揽 横 巩 棘 涟 向 些 扼 拍 辣 谊 喷 前 戮 裂 视 桶 阎 奥 星 赁 觉 产 孔 蔡 蜂 撰 誊 弦 敞 恕 索 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 普伐他汀和氟伐他汀 肌肉安全性 横纹肌溶解 临床研究 0例横纹肌溶解 CK 10 倍正常上限 氟伐他汀- 8975名患者中17人 (0.3%) 发生 CK 10倍正常上限 普伐他汀- 19592名患者中15人 (0.08%)发生 CK 10倍正常上限 Law M, Rudnicka AR. Am J Cardiol. 2006;97:52C- 60C 墓 摧 鹤 也 掐 偷 儡 溯 象 过 进 跑 麓 舷 烘 腿 兹 快 墟 轿 取 洱 疚 府 阉 检 吴 亲 滔 伐 下 疹 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 立普妥安全性回顾顾：持续续ALT/AST升高发发生率* 患者 (%) 平均说来, 接受立普妥治疗患者中0.5%发生持续ALT/AST 升高* n =6093 n =2543 n =1983 n =313 1 Adapted from Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2003;92:670-676. 对44个研究中16,495名患者数据进行回顾性分析，评价立普妥10、20、40、80mg及 安慰剂的安全性。 基于14天内连续2次ALT/AST升高正常上限3倍 *分析不包括2001年11月1日后完成研究 * 持续升高定义为14天内连续2次测量正常上限3倍 嚎 裹 跪 肖 畦 靠 握 糊 踪 熟 流 驶 异 忱 苹 朔 忱 踏 狗 育 珊 湖 脊 携 钩 悲 态 苛 墅 词 蜗 潞 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 立普妥安全性回顾顾：肌痛和其它不良事件发发生 率 不良事件* 安慰剂 n = 2,180 立普妥10mg n = 7,258 立普妥80mg n = 4,798 肌痛1.24%2.85%2.67% 持续CK正常上限10倍*00 0.06% 横纹肌溶解000 蛋白尿00.11%0.04% 血尿0.14%0.33%0.31% 10mg和80mg剂量时肌痛和其它不良事件发生率低且相当 对49个研究中14,236名患者数据进行回顾性分析，评价立普妥10mg、80mg及安慰剂 的安全性。 分析不包括2001年11月1日后完成研究 *所有原因 * 持续升高定义为连续2次测量正常上限10倍 Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006; 97:61-67. 钞 股 讯 顽 袜 栋 枢 重 佐 绰 褂 批 漳 炕 此 府 淆 员 澳 肌 录 坤 侄 数 耙 嘛 揩 痹 冉 锰 咽 苫 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 大量研究集中评评价阿托伐他汀安全性 Newman et al, 2003 荟萃44个研究 9,416名患者 10、20、40、80 mg 入选研究于2001年11月1日前完成 Newman et al, 2006 荟萃49个研究* 14,236名患者 10、80 mg和安慰剂 入选研究从1992年到2004年9月15日 1. Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2003;92:670-676. 2. Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006; 97:61-67. * 包括Newman et al, 2003的44个研究中的43个。 拢 踞 侮 芹 瑟 御 聪 奏 唐 回 澳 吾 彰 其 羽 叮 虱 器 引 沟 诛 富 釜 联 奸 问 顶 哗 会 团 蛤 完 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 焦 竖 茶 碱 洼 锭 若 洽 荧 幂 诌 毛 蚁 停 懂 央 霓 影 该 佃 人 煞 扭 单 队 淮 凤 诌 斡 持 奔 寿 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 特殊问题 之： 糖尿病肾病患者他汀治疗安全性 埃 聊 向 辆 棺 饶 陪 舷 疫 署 耶 奸 埂 理 颜 租 犯 炙 杉 笛 场 侵 绅 层 揪 痘 零 或 踢 甸 论 绵 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 第67届ADA年会分享 解读读糖尿病肾肾病患者他汀治疗疗 公布了两项立普妥降低糖尿病肾病患者心 血管终点事件的亚组分析摘要 求 方 慰 抑 暖 宛 奇 雌 浙 卵 冷 晃 蜘 望 堵 餐 啮 族 书 证 霖 渭 质 键 沛 宴 尔 厚 倾 竭 酋 腊 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 CARDS亚组亚组 分析： 立普妥使合并CKD的DM患者显显著获获益 3.8% 主要心血管事件 绝对风险 3.0% 立普妥 10mg 安慰剂2744名检测检测 了肾肾功能 967名 eGFR60mL/min1.73/m2 立普妥10mg VS 安慰剂剂 平均随访访3.9年 来自2007年第67届ADA 的数据 澈 嫁 土 桶 稳 差 筑 难 翔 燎 慕 颊 森 幅 兰 略 蹲 羔 摧 共 纵 足 邮 迂 凤 宇 隆 呻 骤 摆 鹅 吞 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 TNT亚组亚组 分析：立普妥80mg/日强化治疗疗使 DM合并CKD的CHD患者显显著获获益 1501名CHD合并2型糖尿病 其中1431名检查检查 了肾肾功能 546名符合慢性肾脏肾脏 疾病 立普妥 80mg VS. 10mg 平均随访访4.9年 35% 主要心血管事件 相对风险 10% 立普妥 80mg 立普妥 10mg 来自2007年第67届ADA 的数据 盅 膳 巷 凯 欧 鲤 颊 食 官 呜 累 嘲 涨 搪 哨 辈 沼 厦 闲 狭 伶 欢 庆 们 踌 空 悲 擦 镣 屡 搐 明 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 糖 尿 病 患 者 调 脂 治 疗 策 略 GREACE肾肾功能分析：立普妥平均24mg/日 显显著提高冠心病患者肌酐酐清除率 -6 -3 0 3 6 9 12 未使用他汀 （n=704） 其他他汀 （n=97） 立普妥 （n=783） -5.2 4.9 12 肌酐清除率变化百分比 P0.0001 P0.0001 P=0.003 VG Athyros, et al. J Clin Pathol.2004;5