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颈部的应用解剖 Applied anatomy of the neck 重庆医科大学 解剖教研室 周庭永 一、概述一、概述( (The introduction of the neck)The introduction of the neck) 颈部在临床上具有以下特点：颈部在临床上具有以下特点： 1 1、颈部的发生与腮弓和咽囊有密切的关系，容易出现一些先天性疾病。、颈部的发生与腮弓和咽囊有密切的关系，容易出现一些先天性疾病。 2 2、颈部的结构来自三个胚层，并构成消化和呼吸器的起始端，易受外界影响发生肿瘤。、颈部的结构来自三个胚层，并构成消化和呼吸器的起始端，易受外界影响发生肿瘤。 3 3、颈部含有与生命有关的重要器官，、颈部含有与生命有关的重要器官，如脊髓、气管及供应脑的大血管等，这些结构阻断如脊髓、气管及供应脑的大血管等，这些结构阻断 后后可危及生命。可危及生命。 4 4、颈部淋巴是全身淋巴的总汇区，淋巴结数目较多，分组引流一定区域的淋巴，炎症肿、颈部淋巴是全身淋巴的总汇区，淋巴结数目较多，分组引流一定区域的淋巴，炎症肿 瘤常发生或转移至此处。如锁骨上淋巴结，特别是左侧颈根部颈静脉角的淋巴结，称魏尔瘤常发生或转移至此处。如锁骨上淋巴结，特别是左侧颈根部颈静脉角的淋巴结，称魏尔 啸（啸（Virchow s lymph nodesVirchow s lymph nodes）淋巴结。常为胃癌和食管下段癌转移的淋巴结之一。淋巴结。常为胃癌和食管下段癌转移的淋巴结之一。 鉴于上述临床特点，掌握颈部的解剖对临床诊断和治疗颈部疾病均有十分重要的意义鉴于上述临床特点，掌握颈部的解剖对临床诊断和治疗颈部疾病均有十分重要的意义 。 二、甲状腺区的应用解剖 （Applied anatomy of the region of the thyroid gland） （一）层次解剖 1、皮肤：皮纹呈弧形。 2、浅筋膜：内含有： （1）皮肌颈阔肌。 （2）浅静脉颈前静脉。 （3）皮神经颈横神经。 3、颈深筋膜浅层及胸 锁乳突肌 4、颈深筋膜中层及舌 骨下肌群(the pretracheal fascia)： 5、颈部脏器（重点在 甲状腺） （二）甲状腺的解剖（ Anatomy Anatomy of of t the he thyroid thyroid glandgland ） 甲状腺为人体内分泌腺之一，其重量在男 性为26.71克女性为25.34克，主要机能是分泌 甲状腺素，促进新陈代谢的正常进行。 1、形态： 整体呈“H”型或“U”型，可分为两个侧叶 和一个峡部（91.7%），在峡部上缘常有一椎 状叶向上延伸，借一纤维束连于舌骨中部（该 纤维束为甲状舌管的遗迹，正常情况下应闭锁 ，如闭锁不全甲状舌管囊肿）。 2、位置： 甲状腺大部分位于喉和气管颈段上份的前外 侧，仅其峡部被于第2-4气管软骨环的前方， 两侧叶上极可达甲状软骨板中部平面；下极抵 至第6气管软骨环（相当于第5-7颈椎平面）， 椎状叶位置多偏左侧。（注意：胸骨后甲状腺 ）。 3、毗邻： (1) 前面为颈深筋膜中层包裹的舌骨下 肌群甲状舌骨肌除外）和颈深筋膜浅层包 裹的 部分胸锁乳突肌。 (2) 内侧面与两个管道、两条神经和两 块肌肉相毗邻。 两个管道是喉和气管、 咽和食管 两条神经是喉上神经喉外支、喉返神 经 两块肌肉是咽下缩肌、环甲肌 (3) 后外侧面甲状腺下动脉的末段 甲状旁腺 80% 上对 在侧叶后缘上、中 1/3交界 附近。 下对在侧叶后缘下1/3附近。 20% 位置异常，可在甲状腺实质 内或 气管周围组织，前者易被切除。 颈动脉鞘及其内容。 颈交感神经链 当甲状腺肿大时，可压迫气管和食管， 严重时可致气管软骨环软化，引起呼吸和 吞咽困难；如压迫喉返神经，则可引起声 音嘶哑；压迫交感干，可出现(霍纳氏（ Honors）综合症）。 4、被囊及固定装置 （1）被囊 内层为甲状腺真囊。 外层为甲状腺假囊。 （false capsule of thyroid gland） 假囊与真囊之间有疏松结缔组织相 隔，易分开，其间有甲状腺下动脉，甲 状旁腺等，故手术多在此两层之间进行 （因神经多在假囊之外）。 （2）固定装置 甲状腺悬韧带 由包裹甲状腺的假被 囊在甲状腺侧叶和峡部后面与甲状软骨 、环状软骨和气管软骨之间增厚所形成 。将甲状腺悬置于喉和气管上。因此吞 咽时甲状腺可随喉上下移动，临床上可 籍此鉴别颈部肿块与甲状腺的关系。 甲状腺外侧韧带 又称Berry悬韧带， 位于甲状腺侧叶内侧面的中部，使侧叶 与环状软骨侧面下缘第1、2气管软骨侧 面相连结。喉返神经常穿过外侧韧带或 经韧带的后方，手术时应注意。 甲状腺峡部固定带 位于甲状腺峡部与 气管上端之间，联系较为密切，但不如 外侧韧带坚实。 5、血供： （1） 动脉 有名称的有五条： 成对的甲状腺上动脉 甲状腺下动脉 （约19%的情况下可缺如） 不成对的甲状腺最下动 脉，出现率为13.8%。 无名称的动脉副甲状动脉 从上述动脉血供中可以看出： I、甲状腺的动脉来源广泛，血供丰富。（有名称的就有五条，此 外还有许多无名称的副甲状腺动脉）。椐测定，每克甲状腺组织每 分钟血流量约为4-6ml。成人血容量若以5000ml计算，则一小时 就可流经甲状腺一次，仅次于脑部。 II、有名称的动脉均直接起源于大动脉，故流速快、压力高，如 手术时结扎不良，则易脱落。 III、各动脉在腺体表面，特别是实质内存在着丰富的吻合，因此 再手术时对残留的甲状腺组织不必担心缺血，而是担心止血不彻底 。 但最近有人根据临床观察报道，在甲状腺手术时最好是保留甲状 腺动脉主干和至甲状旁腺的分支，以免残留的甲状腺组织缺血而造 成甲低和甲状旁腺缺血引起的钙磷代谢失调。 （2） 静脉： 有上、中、下三对。 甲状腺上静脉： 甲状腺中静脉； 甲状腺下静脉： 少数人可有第四甲状腺静脉 静脉与动脉既不同名亦不 全伴行，并直接汇入颈内静 脉和头臂静脉。特别是甲状 腺中静脉，该静脉为一短粗 的血管，易在手术中牵拉时 撕断，可引起严重的出血或 空气栓塞。故手术时常先结 扎该静脉。 6、淋巴回流： 7、甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系： （1）喉上神经喉外支 来源：为喉上神经的分支之一。 行程：与甲状腺上动脉伴行，经咽下缩肌表面至 环甲肌 。 作用：管理环甲肌的运动。该肌为喉外肌，作用：使声带 紧张。 据统计：85.5%的喉外支要穿咽下缩肌止点处肌纤维 ，然后才进入环甲肌。在甲状腺侧叶上极附近，血管、神 经的排列关系由后内至前外侧为喉外支、甲状腺上动脉 、甲状腺上静脉。 （2）喉返神经 起自迷走神经，但左、右侧情况不一样。 右喉返神经 左喉返神经 起点：绕锁骨下动脉返行 绕主动脉弓下缘返行 行程：行程短斜，位置较 行程长直，位置较深， 浅，多在气管食管沟前方。 多在气管食管沟内。 与甲状腺下动脉的关系： 经甲下动脉分支之间或 经甲下动脉深面多见。 浅面多见 与腺侧叶的关系：较紧 较松 左、右喉返神经都在假囊外，经环甲关节后方入喉， 支配声门开大肌和声门缩小肌以及声门裂下的感觉。 三、甲状腺手术中的一些解剖问题（anatomical questions of the thyroid gland in the operation ） （一）切口 1、切口深度和翻皮瓣时应以颈阔肌为标志。 2、术后颈阔肌要细心缝合，以免疤痕过宽，影响美容。 （二）皮肤感觉神经的保护 颈横神经来自颈丛，行于颈阔肌深面，剥离切口上部皮瓣时容 易损伤，应尽量避免，否则手术后可出现皮肤不适感。 （三）横断舌骨下肌时，防止损伤神经袢 支配舌骨下肌群的神经，都由中部进入肌组织。故切断平面最 好在中部偏上，如低于该平面，不利于甲状腺上极的暴露，更容易 损伤神经，以致舌骨下肌群萎缩，而造成气管前突畸形。 （四）喉上神经和喉返神经的保护 这两条神经都位于甲状腺手术范围区内，与甲状腺和甲状腺动脉的关系密切，在甲状腺手术中保护好这些神经是 外科所重点关心的问题。 1、喉上神经喉外支：甲状腺手术并发喉上神经损伤并不多。占0.4-1.0%，损伤的原因之一是对有关局部解剖学 及其变异了解不够。 （1）有人以舌骨大角至环状软骨中点为连线，将其分为三段（上1/3段神经和动脉伴行者占89.2%，无动脉伴行 者占10.8%；中1/3段神经和动脉均伴行；下1/3段神经和动脉分开，神经向前内下入环甲肌，动脉向外下方入腺 上极）。认为在该连线上中1/3段神经和动脉关系密切，不易在此区施行分离、结扎动脉，在连线下1/3段结扎甲 状腺下动脉较为安全。 （2）约有6%的神经穿行于动脉分支之 间，甚至神经与动脉伴行达侧叶上极上 缘（17%），以致在下1/3段结扎血管 亦可能损伤神经。为了避免喉上神经外 支的损伤，应在甲状腺上极水平以下结 扎血管蒂。 2、喉上神经喉内支 为喉上神经的另一分支，与喉上动脉 一起穿甲状舌骨膜入喉。在甲 状腺切除 手术中，除非上极甚大时，一般损伤此 神经的机会较小。损 伤后的症状：声门 裂以上感觉消失，吞咽时可出现呛咳、 窒息或导致 吸 入性肺炎。 3、喉返神经： （1）左、右喉返神经在甲状腺侧叶之 后与甲状腺下动脉都有一交叉关系，特 别是右侧喉返神经，位置偏前，较表浅 ，穿行于动脉分支之间者多见，手术时 易受到损伤。 （2）约有50%的喉返神经包埋于甲状 腺悬韧带内，故在牵拉腺体向前，处理 悬韧带（侧叶切除，次全切除外）时有 可能损伤神经。 （3）喉外分支，据统计，单干在咽下 缩肌下缘入喉者占80.4%。分2-4支入 喉者占20%，手术时应注意。 （4）不返行的喉神经：据报道1776例 右侧喉返神经中发现有6例，其中两例 在甲状腺下极平面向内至气管食管沟再 到喉；有4例在上极平面分出，直接行 向喉，易被误认为甲状腺下动脉而结扎 ，（造成右喉返神经不返行的原因多与 右锁骨下动脉变异有关，由锁骨下动脉 不是来源于头臂动脉，而来自降主动脉 ，经食管后方至上肢，即食管后位）。 关于喉返神经损伤率，各作者报道不一，约为 0.5-4%，（多见于右侧），损伤后产生声带部分或 全部麻痹，表现为声音嘶哑或呼吸困难（单侧损伤 一般无呼吸困难）。为了避免损伤喉返神经，可采 用以下方法： 1）假囊内结扎甲状腺下动脉，因喉返神经多在假 囊外。 2）远离腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动 脉的主干，切除甲状腺时应保留腺体背面的完整。 3）解剖法：即根据解剖标志，先寻找出喉返神经 ，再行动脉结扎。 左侧在气管食管沟中。 右侧I、在甲状腺下极与右颈总动脉内侧起始 端的假想连线上。 II、Simons三角找喉返神经：前边：为 喉返神经。后边：为颈总动脉。底 边 ：为甲下动脉。 III、在环甲关节下方0.5cm处寻找出喉返 神经的一段。 4）在针麻或局麻下施行手术，重复检查患者的发 音。 （五）防止手术出血： 防止术后出血，关键在于手术中止血是否彻底。下面介绍两种术后出血的情况 ： 1、术后动脉出血： 比较少见，多因甲状腺上极暴露不良。甲状腺上动脉结扎不好，结扎滑脱所致 。动脉出血时，症状发生迅速而剧烈。切口引流为鲜血、量多，颈部呈紧张甚至 突出，病人出现烦躁不安，缺氧，紧迫式呼吸困难。 预防：充分显露上极，血管双重结扎。 处理：迅速打开切口，清除积血，控制出血点（必要时作气管切开）。 2、术后渗血： 比较多见，多由于甲状腺切面渗血或器官壁上的小血管渗血所致。渗血发生比 较缓慢，多在术后24小时内出现症状。 预防：术中严格止血，术后放置引流条。 处理：甲状腺切面渗血难以控制时，可缝扎于气管筋膜上。 四、气管切开的解剖层次和可能遇到血管（the layers and the vessel of the clinical anatomy on trachea ） 气管颈段上接环状软骨（第6颈椎平面），下至胸骨颈静脉切迹移行为气管 胸部。长约65cm，有68个气管环。气管颈段的两侧为甲状腺侧叶，后方为食 管，二者之间两侧的气管食管旁沟内有喉返神经走行，其后外侧为颈动脉鞘及其 内容和颈交感干等。气管颈部前方的结构有临床实践意义，为气管切开术时所经 过的层次结构。 （一）解剖层次 由浅入深为： 1、皮肤 2、浅筋膜 3、颈白线（颈深筋膜浅层及胸锁 乳突肌和颈深筋膜中层肌部及舌骨 下肌群） 4、气管前间隙（The pretracheal space） 5、颈深筋膜中层脏部 6、气管 （二）可能遇到血管 1、颈静脉弓 2、甲状腺下静脉 3、甲状腺最下动脉 五、颈根部的结构安排（the structures arrangement of the root neck）： ： 颈根部：是颈部与胸部和上肢之间的交接区。来往于各部之间的许多结构，如，大 血管、神经干、淋巴干和某些脏器都通过此部。其中来往于头胸之间的结构主要位于内侧 或中线上，纵行安排；而来往于胸部与上肢之间的结构多在外侧，呈横行或斜行安排。在 众多的颈部结构中，我们可以看到前斜角肌处于关键位置上。以前斜角肌为标志，可把颈 根部的结构安排归纳如下： (1)前斜角肌平面以前的结构： 锁骨下静脉、颈内静脉、静脉角。