级医院评审应知应会核心条款医院管理.ppt

二级医院评审 应 知 应 会 手 册 医院管理 第一节 依法执业 6.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业人员为患者提供诊疗服务，不 准使用非卫生技术人员、不超范围执业。 6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业人员为患者提供诊疗服务。 （） 【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核执业准入相关规定。 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政 部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活 动。 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医 技）指导下执业。 4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 。 符合“C”,并 1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3.研究生、进修生执业管理资料完整。 符合“B”,并 用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 第二节 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重 要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须医院领导班子集 体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 6.2.1.2公立医院对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资 金使用等事项（“三重一大”）须集体讨论、集体决策，并按管理权限 和规定报批公示，有职工监督。（） 【C】 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金 使用等事项，接受职工监督。 2.重大事项实施前能获得职工代表会议通过，并在决议中有记载。 3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示 。 符合“C”，并 1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%。 2.相关重大事项应事前充分论证。 符合“B”，并 “三重一大”相关事项充分征求并尊重职工代表会的意见。 第三节 人力资源管理 6.4.2有卫生专业人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技 术人员聘用考核档案。 6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（） 【C】 1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案 ，并存有个人资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等 资料复印件）。 2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必需的技术 能力。 3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。 符合“C”，并 1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业 道德等）进行审核评估。 2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。 符合“B”，并 1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。 2.在授权后至少每2年一次能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依 据。 第四节 后勤保障管理 6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，严格控制与降低 能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。 6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要，严格控制与降低能源消耗 ，有具体可行的措施与控制指标。（） 【C】 有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持 证上岗。 水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作 规范和设备设施的原理图，作业人员实行24H值班制。 有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 有明确的故障保修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维 修方式和方法。 有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 符合“C”，并 有节能降耗，控制成本的计划、措施与目标，并落实到相关科室与班组。 符合“B”，并 1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3.节能降耗工作有成效。 医疗废物处置和污水处理（6.8.4.3） 6.8.4有健全的医疗废物管理制度，医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登 记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定。（） 【C】 1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。 2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 符合“C”，并 职能部门依据相关标准和规范进行监管。 符合“B，并 1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2.无环保安全事故。 消防安全管理（6.8.7.1） 6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容 器、电梯等设备按期年检。 6.8.7.1消防安全管理。（） 【C】 1.有消防安全管理制度、教育制度和应急方案。 2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年1次）进 行全院职工的消防安全教育。 4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年 度检查，季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 5.消防通道通畅，防火器材（灭火器，消防栓）完好，防火区域隔离 符合规范要求。 6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 符合“C”，并 1.定期（每年至少1次）进行特殊部门的消防演练。 2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、 初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救。互救和逃生，按照 预案疏散病人。 3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾的应急分工。 符合“B，并 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 第五节 医学装备管理 6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持 系统仪器装备始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 6.9.6.2用于急救生支持系统仪器装备始终保持在待用状态。（） 【C】 1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，摆放有序以备紧急救援 工作需要。 2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 符合“C”，并 3.职能部门对急救类生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监 管。 符合“B”，并 急救类生命支持类装备要始终保持在待用状态。 25、不容忽视的条款内容 第章，应急管理与脆弱性分析（重点）：重症医学科床位，对口 支援，传染病的预检、分诊以及应急等方面。 第二章，患者投诉管理与知情同意、急诊绿色通道（重点）：预约 诊疗，患者隐私保护。 第三章，患者身份识别与三方核查、不良事件的上报与管理（重点 ）；手卫生，患者跌倒、坠床的风险评估，特殊药品管理，高浓度电 解质、听似、看似等易混药品的管理等方面。 第四章，血液与输血管理、资质与授权管理、抗菌药物的管理、药品 不良反应管理、平均住院日与住院时间超过30天患者的管理(重点 ）：临床路径与单病种质量管理，肠外营养疗法的管理，疑难危重患 者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗，急诊患者留观病历管理，重症医 学床位，临床药师配备等方面。 第五章，护理人员配置与紧急调配，分级护理，护理安全（不良）事 件的管理，手术安全核查，手术室布局、消毒隔离与标本管理，消毒 供应中心的布局与集中管理等方面。 第六章，消防管理、依法执业和装备应急等（重点）：危险品管理 ，医用耗材管理，后勤技术人员持证上岗等方面。 26、知晓率达100%相关条款 （1）保障急救用的仪器设备及药品配置满足急救需要。急救设备有 专人保养维护（有记录），急救药品有专人管理，职能部门有监管、 反馈及改进措施。急救设备完好率100%。处于应急备用状态，有应 急调配机制。（2.3.5.1A） （2）对员工提供手卫生培训，提高依从性，有手卫生相关要求（手 清洗，手消毒，外科洗手操作规程等）的宣教，图示，手术室等重点 部门洗手操作正确率100%。（3.4.2.1.C） （3）根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价 。将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师 知晓率100%。（4.5.6.3 C） （4）有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知 晓率100%（4.6.1.1 C） （5）有手术医师能力评价和再授权的制度与程序并落实。手术医师 知晓率100%。（4.6.1.2 C） （6）在患者手术前履行知情同意。有落实患者知情同意的相关制度 与程序，知情同意签署规范內容完整合格率100%（4.6.3.1） （7）按照病历书写基本规范，完成手术记录与术后首次病程记 录。手术记录和病程记录及时完整，合格率100%（4.6.6.1） （8）手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断并记 录，相关人员知晓病理学检查的规定和流程，肿瘤手术切除组织送检 率100%，手术离体组织送检率100%（4.6.6.2 A） （9）实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度与程序。麻 醉医师知晓率100%。（4.7.1.1 C） （10）有定期对麻醉医师执行力评价和再授权的制度，并落实。麻醉 医师均能知晓。（4.7.1.2 C） （11）有患者麻醉前病情评估制度和术前讨论制度，对手术风险评估 、麻醉方式和麻醉风险利弊进行综合评估；评估与讨论的病历记录完 整性100%。（4.7.2.1 A） （12）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选 择，并签署知情同意书。患者对知情同意内容充分理解。知情同意书 内容完整性100%（4.7.3.1 A） （13）执行手术安全检查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分 体现。麻醉师参加手术安全检查并签字达100%；麻醉单相关记录真 实正确、完整、符合规范、合格率100%。（4.7.4.1 A） （14）有麻醉过程的意外与并发症处理规范与流程。麻醉医师对规范 和流程的知晓率100%。（4.7.4.2 C） （15）有康复诊疗指南规范，有住院患者康复治疗的相关规定。康复 治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%。(4.11.1.27 A) （16）有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准和流程。对康复治 疗训练过程记录真实、准确。完整、病历记录完整率100%。（ 4.11.2.3 A） （17）患者及家属，授权委托人知情同意，主动参加康复治疗，相关 人员知晓康复计划并落实措施。康复治疗记录真实，准确、完整、病 历记录合格率100%。（4.11.3.1） （18）有效控制药品质量，药库发出药品质量合格率100%。（ 4.14.2.2 A） （19）有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序，病理报 告单签字与授权文件合格率100%。（4.16.4.3 A） （20）有用血申报登记，血液入出库管理、血液核对、血液储存及相 容性检测的制度。血液出入库记录完整率为100%；供、患血者血型 复查率为100%；血液有效期内使用率为100%。（4.18.4.1 C） （21）有输血不良反应及处理预案,记录及时、规范。职能部门会同 输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。(4.18.5.5 C) （22）有输血前的经验和核对制度，实施记录及时，规范并保存。 临床输血记录合格率和保存完整率为100%。（4.18.4.2） （23）有控制输血感染的方案与实施情况记录。受血者输血前按照相 关制定对经血液传播病原体的检查率达100%（4.18.5.4 C） （24）有输血不良反应及处理预案，记录及时、规范。职能部门会同 输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。（4.18.5.5核心条 款） （25）准备输血的患者必须检查血型及感染筛查，医务人员熟悉并执 行该规定（B），该规定执行率100%。（4.18.7.1 A） （26）有相关规定要求向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血 与血制品的必要性。使用的风险和利弊及可选择的其他方法。医务人 员熟悉并执行该规定（B），输血治疗知情同意书签署率100%（ 4.18.7.2 A） （27）有医院感染暴发报告流程与处置预案，相关人员对医院感染暴 发报告流程和处置预案知晓率达到100%。（4.19.3.3 C） （28）执行手卫生规范,实施依从性监管,定期开展手卫生知识与技能 的培训,并有记录,医务人员手卫生知识知晓率100%。（4.19.4.1 C） （29）病案首页应有主管医师签字，所有项目填写完整，主要诊断的 正确率达到100%。（4.23.2.4 C） （30）保持病案的可获得性。患者出院后，住院病历在3个工作日之 内回归病案科达95%,在7个工作日内回归病案科100%。(4.23.2.6 A) （31）优质护理服务落实到位。对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人 员知晓率80%，护士知晓率100%。（5.3.3.1 C） （32）手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全检查、安全用 药、手术物品清点、标本管理等安全制度。遵医嘱正确用药，有突发事件的 应急预案。择期手术手术安全核查制度实际执行率100%。（5.5.1.3 A） （33）有手术室感染预防与控制管理制度与质量控制标准，并对工作人员进 行培训、考核及监督，有记录（C）；手卫生执行率达100%。（5.5.1.4 A） （34）有消毒供应中心护理质量管理与监测的有关制度及措施，护理部有监 测改进效果的记录。感染控制制度与措施的执行率100%。（5.5.2.1 A） （35）100%使用腕带识别新生儿身份。（5.5.3.3 C）。 （36）依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划 分，体现分层管理。管理人员对本部门，本岗位工作制度，工作流程和岗位 职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。（6.3.3.2 A） （37）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。监控 设备设施完好率100%，监控安全有效。（6.8.6.1 A） （38）加强消防安全管理和特种设备管理，有管理制度、管理人员岗位职责 和操作规程，特种设备完好率100%。（6.8.7.2 A） （39）加强计量设备监测管理。医院使用的计量器具100%有计量监测合格标 志，100%在有效期内。（6.9.4.4 A） 27、二级综合医院评价指标参考值 （一）法定传染病报告率100 （二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100 （三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患 者告知率100 （四）完成政府指令性任务比例100 （五）入出院诊断符合率95 （六）手术前后诊断符合率90 （七）临床主要诊断、病理诊断符合率50 （八）CT检查阳性率50 （九）MRI检查阳性率50 （十）大型X光机检查阳性率50 （十一）急危重症抢救成功率80 （十二）治愈好转率90 （十三）清洁手术切口甲级愈合率97 （十四）清洁手术切口感染率1.5 （十五）麻醉死亡率0.02 （十六）尸检率10 （十七）医院感染现患率8 （十八）医院感染现患调查实查率96 （十九）临床化学室间质评全年平均及格（VIS150） （二十）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2） （二十一）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 （二十二）细菌室间质评全年鉴定正确率70 （二十三）院内急会诊到位时间10分钟 （二十四）急诊留观时间72小时 （二十五）急救物品完好率100 （二十六）合格病历率90 （二十七）处方合格率90 （二十八）开展成分输血比例60 （二十九）输血适应症合格率90 （三十）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟 （三十一）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果 时间48小时 （三十二）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查 开始到出具结果时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查 开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结 果时间4天 （三十三）超声自检查开始到出具结果时间30分钟 （三十四）术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟 （三十五）平均住院日12天 （三十六）择期手术患者术前平均住院日3天 （三十七）病床使用率8090% （三十八）病床周转次数25次年 （三十九）药品收入占（医疗）总收入比例45 （四十）基础护理合格率90 （四十一）危重患者护理合格率90 （四十二）医疗器械消毒灭菌合格率100 （四十三）全员开放病房床位与病房护士比例1：0.4 （四十四）住院医师规范化培训率100，培训合格率90 （四十五）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80 （四十六）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90 （四十七）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90 （四十八）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度90 （四十九）患者、医务人员对医院后勤服务满意度90 （五十）已出院患者对医疗服务满意度90 附：部分评价指标计算方法及说明 病床使用率：指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比 病床周转次数：指“出院人数”与“平均开放床位数”之比 平均住院日：指“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比 实际开放总床日数：指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数总和 ，不论该床是否被患者占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小 修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而 停用的病床及临时增设的病床 实际占用总床日数：指医院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即 每日夜晚12点钟的住院人数）总和。包括实际占用的临时床位，患者 入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院所占用的床位 平均开放病床数：即实际开放总床日数本年日历日数（365） 出院者占用总床日数：指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院经 检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出 院者）住院日数的总和 急危重症抢救成功率：指急危重症患者抢救成功人次数与抢救总人次数 之比 入出院诊断符合率：诊断符合患者数（出院患者数疑诊患者数） 100 手术前后诊断符合率：指手术前后诊断符合人数与手术患者总人数之比 CT检查阳性率：指CT检查中检出阳性的人次数与CT检查总人次数之比 药品收入占医疗收入比例：指药品收入与医疗收入之比 总收入：指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。总收 入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入 等 药品收入：指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中、西药品收入 门诊患者人均医疗费用：又称每诊疗人次医疗费用。即（医疗门诊收入 药品门诊收入）总诊疗人次数 住院患者人均医疗费用：又称出院者人均医疗费用。即（医疗住院收入 药品住院收入）出院人数 医师人均每日担负诊疗人次：即诊疗人次数平均医师人数251 医师人均每日担负住院床日：指实际占用总床日数平均医师人数365 法定传染病报告率：指医疗机构在某一时期内法定传染病报告病例数占 总病例数（漏报病例数已报告病例数）的百分比 28、全国创建“平安医院”9点要求 (卫生部2009年)知晓率90% （1）要切实加强医德医风建设。 （2）要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要按照临床 诊疗规范和技术操作 常规开展各类诊疗服务。 （3）要严格执行医疗安全规章制度。 （4）要增进医患沟通。 （5）要规范投诉管理。 （6）要做好预约诊疗服务。 （7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案。依法打击医闹等违法犯罪 行为,维护正常的诊疗 秩序。 （8）要建立医疗安全责任追究制度。 （9）要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通,引导群众理性对可能发 生的医疗风险和医疗损害的纠纷。 29、什么是“三好一满意”？ 服务好、质量好、医德好、群众满意。 30、迎检准备中对全院职工的要求 （1）牢记本人岗位职责。 （2）牢记本人岗位相关制度。 （3）熟知本岗位质量标准和改进的方法。 （4）知晓二甲评审检查本岗位的主要内容和要求。 （5）参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考 核的准备。 （6）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。 （7）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 （8）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 （9）全员正确掌握灭火器的使用方法。 （10)全员正确掌握心肺复苏技术。 （11)全员正确掌握六步洗手法。 31、如何应对检查者的提问： （1）保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 （2）只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息， 尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多 问题。 在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再 解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再 回复您”。 必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式 来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料 的查阅位置和方法。 回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这 是我们遵守的标准”。 （3）在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人 的不同意见或作业方式。 （4）要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他 们的意见