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颅内压增高颅内压增高和脑疝和脑疝 (Intracranial Hypertension(Intracranial Hypertension and Brain Hernia) and Brain Hernia) 浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 神神 经经 外外 科科 詹詹 仁仁 雅雅 第一节第一节 概述概述 颅内压增高颅内压增高 (Incranial Hypertension)(Incranial Hypertension) 定义：颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内 炎症等共有现象，由于上述疾病使颅腔内容物体积 增加或颅腔体积缩小，导致颅内压持续在2.0kPa (200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合征。 Intracranial hypertension is elevation of the pressure in the cranium, and ICP is above 2.0kPa (200mmH2O), which caused by traumatic brain injury, brain tumor, cerebral hemorrhage, hydrocephalus as well as intracranial infection. 颅内压的形成颅内压的形成 颅内压(ICP,intracranial pressure)：是指颅 腔内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔 壁、脑组织等所产生的压力。 Intracranial pressure is the pressure inside the skull and thus in the brain tissue and cerebrospinal fluid (CSF), which is produced by intracranial contents. 颅内压的正常值 临床上常以腰椎穿刺或直接脑室穿刺来测量 。 正常颅内压力： 成人：0.72.0 kPa（70200mmH2O）。 儿童：0.51.0kPa（50100mmH2O）。 颅内压监护装置(有创和无创）可进行持续动 态观察 颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿 颅腔内容物： 1、脑组织：11501350cm3,占80以上； 2、脑脊液总量约150ml,占10左右； 3、血液量占211，变动较大。 颅腔闭合后，颅腔的容积基本上恒定，中国人约 为1400ml。颅腔内容物总的体积也是基本保持稳定 。若脑、脑脊液、血液三者中，有一种的体积增大 或增加，其它两种内容物的量则相应减少（Monroe- Kellie原理），实现颅内压在一定限度内，保持正 常的平衡状态。 颅内压增高的原因颅内压增高的原因 1. 颅腔内容物（脑组织 、脑脊液、血液） 的体积增加； 2. 颅内占位性病变使颅内空间相对变小； 3. 先天性畸形使颅腔的容积变小。 脑积水 颅内占位 狭颅症 影响颅内压增高的因素影响颅内压增高的因素 1年龄； 2病变的扩张速度； 3病变的部位； 4伴发脑水肿的程度； 5全身系统性疾病。 颅内容积颅内容积/ /压力关系曲线压力关系曲线: : 颅内体积增加时,压力发生骤增的点称为临界点;在此一临 界点前,颅内对容积增加尚有代偿力,超过临界点即失代偿, 颅内容积微少的增加,则使颅内压剧增,加重脑移位与脑疝. 颅内压增高的后果颅内压增高的后果 1.脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡： 脑血流量（CBF）=平均动脉压（MAP）颅 内压（ICP）/ 脑血管阻力（CVR） 脑的灌注压（CPP）=平均动脉压-颅内压 正常脑灌注压为9.312kPa(7090mmHg) 颅内压增高的后果颅内压增高的后果 2. 脑疝； 3.脑水肿：血管源性脑水肿、细胞中毒性脑 水肿； 4.柯兴氏（Cushings) 反应； 5.胃肠功能紊乱及消化道出血； 6.神经性肺水肿。 第二节第二节 颅内压增高颅内压增高 颅内压增高的类型颅内压增高的类型 根据病因可分为： 1. 弥漫性颅内压增高； 2. 局灶性颅内压增高。 根据病变发展的快慢可分为： 1. 急性颅内压增高； 2. 亚急性颅内压增高； 3. 慢性颅内压增高。 引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病 1. 颅脑损伤； 2. 颅内肿瘤； 3. 颅内感染； 4. 脑血管疾病； 5. 脑寄生虫； 6. 先天畸形； 引起颅内压增高的疾病引起颅内压增高的疾病 6. 颅脑先天性疾病； 7. 良性颅内压增高：又称假脑瘤综合征， 有颅内压增高、视乳头水肿，但神经系统 无其他阳性体征。主要原因可能为颅内静 脉系统阻塞、代谢性疾病、维生素A摄入过 多、药物过敏和病毒感染所引起的中毒性 脑病等。 8. 脑缺氧。 急性硬膜下血肿引起急性硬膜下血肿引起 的急性颅内压增高的急性颅内压增高 亚急性硬膜下亚急性硬膜下 血肿血肿 急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿 大脑镰旁脑膜瘤大脑镰旁脑膜瘤 胶质瘤胶质瘤 脑炎脑炎 脑血管畸形脑血管畸形 右侧基底节脑出血右侧基底节脑出血 脑囊虫病脑囊虫病 脑结核瘤脑结核瘤 放射性脑病放射性脑病 脑积水脑积水 临床表现临床表现 1. 头痛（headache）； 2. 呕吐（Vomit）； 3. 视神经乳头水肿（optic papilla edema） ； 4. 意识障碍及生命体征变化； 5. 其他症状和体征。 1. 前三者称为颅内高压 三联征 诊断诊断 1. 病史； 2. 体检； 3. CT； 4. MRI； 5. DSA； 6. 头颅X线摄片； 7. 腰椎穿刺。 治疗原则治疗原则 1. 一般处理； 2. 病因治疗； 3. 降低颅内压治疗； 4. 激素应用； 5. 冬眠低温疗法或亚低温治疗； 6. 脑脊液体外引流； 7. 巴比妥治疗； 治疗原则治疗原则 8. 辅助过度换气； 9. 抗生素治疗； 10. 症状治疗。 第三节第三节 急性脑疝急性脑疝 解剖学基础解剖学基础 小脑幕； 大脑镰； 小脑幕切迹及枕骨大孔处的局部解剖。 小脑幕小脑幕 概念概念 脑疝（Brain Herniation），当颅腔内某一分腔有 占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高 ，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列 临床综合症。 Brain herniation, is a deadly syndrome that occures when the brain shifts across structures within the skull, which is caused by pressure difference between two parts of the skull. 病因及分类病因及分类 病因：外伤、颅内肿瘤、颅内脓肿、颅内寄 生虫病及各种肉芽肿性病变、医源性因素等 。 分类：小脑幕切迹疝（颞叶疝）、枕骨大孔 疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝（扣带回 疝）。 病理病理 移位的脑组织推移并压迫脑干，引进继发性脑干损 害，并使该部位其他血管神经受损； 同侧大脑脚受挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼 神经受挤压产生症状； 移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕 切迹上致枕叶皮层缺血、坏死； 小脑幕切迹及枕骨大孔被堵塞使脑脊液循环受阻， 加速了颅内压的增高，从而造成恶性循环，使病情 迅速恶化。 临床表现临床表现 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 颅内压增高的症状 意识改变 瞳孔改变 运动障碍 生命体征紊乱 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 枕骨大孔疝因涉及到延髓生命中枢，病人在 没有发生疝嵌顿前就可死亡。初期因疝出组 织可以牵压颈脊神经根引起后颈部疼痛，颈 硬及局部压痛。意识改变出现较晚，没有瞳 孔变化而突然呼吸停止，昏迷而死亡。 枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝的不同点枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝的不同点 生命体征中呼吸和循环障碍出现较早，而瞳 孔变化和意识障碍在晚期才出现；而小脑幕 切迹疝则与此不同，瞳孔改变和意识障碍出 现较早，延髓生命中枢功能受累表现出现在 后。 大脑镰下疝大脑镰下疝 病侧大脑半球内