上肢骨折的康复（论文资料）.ppt

第二章 上肢骨折的康复 学习要求 掌握上肢骨折后不同时期的康复方法和 治疗原则。 掌握关节松动技术。 熟悉上肢各部位骨折的不同临床特点和 康复评定的具体方法。 了解上肢各部位骨折的原因、发生机制 、解剖及生理特点。 第一节 肩部骨折与脱位 一、概 述 肩关节是人体关节中运动范围最大和最灵 活的关节，上肢又是人在社会生活之中活 动最多的器官，因此极易受到外界伤害， 导致骨折或脱位。最常见的为锁骨骨折和 肩锁关节脱位、肩关节脱位。 (一)锁骨骨折 锁骨骨折是临床上最为常见的骨折之一以 青少年为多见，常为间接暴力所致，一般 为侧方摔倒，肩部着地或前侧以手或肘部 着地，暴力所导致锁骨而发生骨折。 儿童常常为青枝骨折，而成年人多为斜行或 粉碎性骨折，好发部位在锁骨中段最为常 见，而直接外力可造成不同部位的骨折， 严重的骨折或移位可造成位于锁骨下的动 脉和臂纵神经损伤。 (二)肩锁关节脱位 肩锁关节脱位可通过间接或直接暴力所致 肩锁韧带和喙锁韧带破裂或撕脱，临床根 据损伤程度分为三型：一型，外伤仅造成 肩锁关节囊和周围韧带的拉伤。 二型，造成关节囊及韧带的破裂，肩锁关 节呈“半脱位”状态；三型，肩锁韧带、 喙锁韧带均断裂，肩锁关节明显分离为“ 真性脱位”。 (三)肩关节脱位 肩关节的脱位好发于青壮年，以运动性损 伤为主，常常因为跌倒，特别是向后跌倒 ，暴力方向通过手及上臂的传导，使肱骨 头脱出关节盂，造成脱位。常见的为前脱 位，根据脱位后肱骨头的位置不同，又分 为肩胛盂下脱位，喙突下脱位及锁骨下脱 位。 二、临床特点 n锁骨骨折，肩锁关节脱位及肩关节脱位 均属于肩部骨折与脱位的范畴。伤后均 影响到肩关节的功能，特别是手术后或 外固定后均留下比较严重的肩关节的运 动障碍，影响到正常的生活和社会活动 。在临床上又因损伤的部位不同而产生 的症状和体征。 (一)锁骨骨折 1.有明显的外伤处 2.锁骨处可出现肿胀、瘀斑、局部隆起或 畸形，用手可触及骨折端或骨擦感及骨 擦音，局部压痛明显，上肢不能上举或 后伸。 在儿童的青枝骨折发生后，上述体征不 明显，一定要通过X线拍片检查，防止 漏诊，特别要注意骨折移位严重的病人， 要检查其上肢血管的搏动及神经的感觉 等情况，防止和并损伤的遗漏检查。 (二)肩锁关节脱位 1.有外伤史。 2.局部有肿胀、隆起处压痛明显，用力按压 有弹性感觉，肩关节活动受限，X线拍片 可见锁骨外端向上移位，但轻度脱位则显 示不明显，需做健侧肩锁关节x线片做对 比检查。 (三)肩关节脱位 1.脱位前有明显的外伤史。 2.出现“方肩畸形”，用手触之肩关节处有 空虚感，局部疼痛、肿胀，肩关节不敢活 动，肩关节主、被动功能障碍，x线照片能 明确诊断。 三、康复评定 n康复评定是康复治疗的基础，是治疗的依据 ，也是制定治疗计划、实施康复治疗技术和 手段，以及评价整个治疗全过程的重要内容 ，康复治疗是始于评定，止于评定，康复评 定应该贯穿于康复治疗的全过程，通过评定 能够客观、准确地发现问题。 如功能障碍的程度、性质、部位、范围等 ，为治疗计划提供明确的依据，在治疗过 程中，提供依据，及时调整治疗计划，治 疗结束时，评价治疗效果或提供进一步治 疗建议等。 n肩部骨折及脱位的早期病人一般都在外科进 行了处理，如手术固定或外固定等，大致经 过38周时间后，因为肩关节的功能或活动 受限而来我科进行康复治疗，然而早期的康 复介入，将促进疾病的康复，是功能恢复的 更好，能有效地防止废用性肌肉萎缩和关节 周围韧带机关节囊挛缩的发生。 (一)一般性检查 首先是生命体征的检查，包括体温、脉搏 、呼吸、血压、营养和发育、意识情况及 体位姿势等。 然后，对肩部进行检查，在光线明亮处， 嘱其脱去长袖外衣，显露出受检的肩部， 有无肿胀、隆起皮肤有无破溃及瘀斑，肌 肉有无萎缩及长度和畸形改变。 (二)测量 n用无弹性的皮尺，选择两侧上肢相同固定 点进行对比测量，以肌腹最隆起处做测点 为最佳，将皮尺绕肢体1周，准确记录两 侧肌腹周径的长度，然后进行比较，并做 好记录，测量之差就是肌肉萎缩的程度值 。 (三)肌力评定 1.手法肌力检查 不借任何器材，让受检者坐在有靠背的椅 子上或仰卧在床上，由检查者对受检者的 肌肉施加一定阻力，来判定肌肉的收缩力 量，临床上分为6个级别。 （1）0级：肌肉无收缩。 （2）1级：肌肉可见有收缩，但不能在水平位 使关节运动。 （3）2级：肌肉收缩可使关节在水平位上移 动。 （4）3级：能使关节在抵抗引力下使关节 运动，但不能抵抗阻力。 （5）4级：能抵抗部分阻力，使关节运 动。 （6）5级：能正常的抵抗阻力，肌肉收 缩，肌力正常。 2.器械检查 为准确定量评定肌力，在肌力超过3级 以上时，可用器械进行评定，如握力计 、拉力计、捏力计等，将测量结果记录 登记（与健侧对比测量更好些）。 (四)关节活动度检查 n肩部骨折脱位伴随其整个疾病发展过程的就 是肩关节的运动受限和障碍，早期因骨折脱 位引起疼痛而不敢活动，后期因固定造成肩 关节周围韧带及软组织的挛缩及纤维化形成 ，导致肩关节的功能障碍或因肩部肌肉的萎 缩而使肩关节的功能部分丧失。 通过关节活动度的测量，可以了解当前活动 度指数及功能丧失的情况，为以后康复治 疗、功能恢复的程度有一个可靠的依据。 n量角器检查，采取直立坐位或站立位，肩 关节放松，上臂自然下垂，肘关节伸直， 将量角器的轴心置于肩峰处，固定臂与腋 中线平行，移动臂与肱骨纵轴平行，嘱其 将上臂缓慢屈、伸、外展，将此活动范围 记录登记。正常肩关节的屈度0180 ，伸度050，外展度0180。 然后进行被动肩关节活动度测量，记录活 动范围。以此来评价关节活动范围受限是 肌肉方面的原因还是关节本身所造成的。 被动关节活动度的测量主要是检测关节的 活动度，必要时需左右肩关节活动度的对 比检测。 四、康复治疗 (一)肩关节脱位 经过复位后的肩关节应当制动，在肩关节 固定的姿势下，早期嘱其手指、腕、肘的 伸屈功能训练，可以进行抗阻力的主动训 练，防止肌肉萎缩和关节的挛缩，局部做 冷疗，可防止肿胀、出血、减轻疼痛。 n3天以后，在上述训练下，去除冷疗，局部可 进行： （1）超短波治疗，在患处双极对置，无热或 微热量，每次1015分钟，每日1次， 10天为一个疗程。 （2）超声波治疗，局部接触移动方法，每次 15分20分钟，每日1次，10次为一个 疗程。 n第3周，可主动进行肩的前后、内收、外展 运动，动幅要轻柔，慢速、不能用力过猛 。 n第46周，去除固定物后： （1）肩关节的前后、内外摆动，主动肩外 展、后伸及内外旋运动，辅助抗阻力及 被动的关节功能训练。 （2）体操棒，高吊滑轮、哑铃等器械应用， 提高关节的活动度和肌肉肌力。 （3）肩梯、肋木的功能练习。 （4）墙拉力器或橡皮带训练，增强肩关节的 活动度和肩带肌的肌力。 （5）有活动范围受限的肩关节可用关节松动 术。应该注意：在关节松动术应用前， 对肩关节及周围组织进行热疗，超声波 治疗及能使关节周围组织松弛局部血液 循环加快的技术手段，防止“硬掰”， 造 成再损伤。 患者仰卧位，由辅助人员协助固定肩胛， 治疗师在盂臼平面任何位置对关节施以牵 张（分离）、强度为级，以患者耐受无 痛或轻微疼痛为限，次日，询问患者局部 是否疼痛、肿胀等不良反应，及时调整手 法及强度，直至关节功能恢复到最佳的活 动范围。 (二)锁骨骨折 n伤后13周，肩部固定，主要进行肘、腕 、售的屈伸及前臂的内外旋功能练习，可 逐渐进行抗阻训练，如果未行内固定术， 可用电疗法治疗。伤后3日内，局部用冷疗 ，4日以后可用： （1）超短波治疗：双极对置，无热或微热， 1015分钟，每日1次，10日一个疗 程； （2）超声波治疗，局部接触移动法，每次15 分钟20分钟，每日一次，10日一个疗 程；如果有金属固定物（钢针、钢 板），应慎用电疗法治疗。 （3）红外线光治疗：垂直照射患部，以有 舒适温热感为准，每次2030分钟， 每日1次，10次为一疗程。 n46周，可进行肩部的全方位主动功能练 习，配合一些器械进行训练，逐渐增加抗 阻力训练。 n8周以后，增加训练的强度，应用关节松动 术（同肩关节脱位），改善关节周围软组 织的关节囊的紧张度，恢复其柔韧性、伸 张度、恢复正常的关节活动范围。 注意在治疗前，用蜡盘制作出的蜡片，做 肩关节的局部热敷治疗，以改善局部的血 液循环和紧张性，增加关节松动术的效果 。 (三)肩锁关节脱位 n如果不做手术的修复，早期制动是关键， 固定46周使局部组织自行修复，治疗以 物理因子治疗为主，超声波、超短波、光 疗均可以。功能练习应该以肘、腕、手为 主，防止固定着的肩锁关节活动。 经手术修复的肩锁关节，其治疗同锁骨骨 折的康复治疗。 第二节 肱骨干骨折 一、概 述 n在肱骨外髁颈以下12cm至肱骨髁上2cm之 间发生的骨折，称为肱骨干骨折，成年人 多见。可由直接或间接暴力所引起。常见 的有粉碎性骨折，横行骨折，斜行或螺旋 形骨折，粉碎性与横行骨折也称“不稳定 性骨折”。 由于许多肌肉的附着点均在肱骨上，所以 一旦骨折发生，常会因为肌肉的牵拉，导 致骨折端移位，外角短缩及旋转畸形，在 肱骨中下13后外侧桡神经沟内牵引桡神 经，紧贴骨面下行，此处发生骨折，常导 致此神经损伤。 二、临床特点 n伤后上臂立刻出现疼痛、肿胀、皮肤淤血 癍、畸形、上肢活动障碍，用手触之有异 常活动，骨摩擦感，拍X线片可明确骨折类 型、部位和移位方向，如果伴有桡神经损 伤，可出现“垂指、垂腕”征，腕关节、 各手指掌指关节不能背伸，伸拇指障碍、 前臂旋后障碍，手背桡侧半皮肤感觉，特 别是虎口区感觉减退或消失。 三、康复评定 n有明确的肱骨干骨折的外伤史，已经过手 法整复，外固定或钢板内固定，髓内针固 定手术病史,有伤后X线片及术后的X线片 或近期的X线片。 伤后3周以内，肩关节不会发生较严重的 活动障碍，肌肉萎缩不明显，肌力可达 级，肩部固定46周，肩关节可发生运动 障碍，肌力下降，肌肉萎缩明显，常累及 肘关节活动受限。 n骨折累及桡神经，伤后即可出现“垂腕、 垂指”征及手背部桡侧半皮肤感觉异常或 消失。肌电图检查，可明确诊断损伤的部 位和程度检查局部皮肤是否正常，有无破 溃、窦道畸形、是否肿胀、压痛，有无异 常活动。 1.肌电图检查，可明确诊断损伤的部位 和程度。 2.检查局部皮肤是否正常，有无破溃、 窦道畸形、是否肿胀、压痛，有无异 常活动。 3.用软尺测量，上臂、前臂肌肉的周径 (与健侧对比测量更好）。 4.手法肌力检查三角肌、背阔肌、胸大肌、 肱二头肌、肱三头肌。 5.关节活动度检查，用量角器侧肩关节、前 屈、后伸、外展、内收的活动度及上臂的 内、外旋（内旋80、外旋90），肘关 节的伸、屈度（伸0、屈150）。 四、康复治疗 n骨折经钢板或髓内针等内固定手术后，1周 内主要是休息、制动，有利于组织的修复 ，可以进行手指的屈伸指练习；腕关节的 背伸、屈曲练习；上臂前臂肌群的等长收 缩练习；局部可做红外线或紫外线光疗， 使局部血液循环加快起到消炎、消肿、促 进切口愈合的作用。 n23周，站立位，主动耸肩练习1020次 ，肩关节放松自然下垂，10次为1组，持 续30秒；做胸上肌、背阔肌群收缩练习； 三角肌保护性的无阻力收缩练习，持续时 间及次数由治疗师自行掌握，以无疼痛为 限。 肩部的摆动次数练习，10次1组，做23 组为宜；增加前臂的内外旋度练习，10 次1组，做23组；肘关节可做屈伸功能 练习，主动收缩为主，不增加阻力，以 患者感觉疲劳为限。 n46周，在上述练习的基础上，增加肩、 肘、腕的抗阻力练习，加强前臂的内外旋 功能训练。 n68周，患侧上肢自然，以肩关节为轴心 ，做主动全旋练习，借助肋木，高吊、滑 轮、墙拉力器，橡皮带、体操棒等器械进 行功能练习。 如果出现肩肘关节的功能障碍，则采用关 节松动术进行康复治疗，手法同肩关节脱 位，即可达到满意的疗效。 n由于肱骨有内固定物，可采用蜡疗： 1.盘蜡法，置于肩、肘、腕及局部，每日 1次，每次2030分钟，15天一疗程； 2.光疗：红外线、紫外光线局部照射。慎 用电疗等物理治疗手段，在肩、腕关节 或经手法复位的，可用干扰电治疗或超 声波、超短波治疗等方法促进骨愈合功 能恢复。 未经手术内固定，采取手法复位外固定的 肱骨干骨折相对来讲，制动的时间要长一 些，其稳定性也不能等同内固定,2周后可 做手、腕的伸屈主动练习，配合作业治疗 ，增强手肌的灵活性。 46周以后，做三角肌、背阔肌、胸大肌 、肱二头肌、肱三头肌的无阻力自主活动 练习，手、腕可做抗阻力练习；812周， 进行全方位的上肢肌力功能训练，由于制 动时间长，往往易发生肩、肘关节功能障 碍，虽经康复治疗，肩、肘关节活动范围 恢复正常时间也相对要长。 合并有桡神经损伤，应该加强伸指、伸腕 肌的功能训练，辅助腕、手功能位支具佩 戴，和经皮神经电刺激疗法或神经肌肉电 刺激疗法（低频脉动电流）。 每日1次，10次一疗程，23个月做一次肌 电图检查，评估神经的生长速度和肌肉功 能恢复的情况。神经损伤的病人禁忌浸蜡 治疗，防止烫伤。 第三节 肘部骨折与脱位 一、概 述 (一)肱骨髁上骨折 肘部骨折最常见的是肱骨髁上骨折，即肱骨 干与肱骨髁交界处发生的骨折。多为间接暴 力引起，常发生在10岁以下儿童，往往在跌 倒时，用手支撑外力，由前臂上传，加之身 体前倾产生的剪力，而在骨皮质与骨松质交 界区的特殊结构处发生骨皮质断裂。 根据肘关节受伤时的体位不同而分为伸直 型（肱骨近折端向前下移位，远折端向后 上移位），屈曲型（肱骨近折端向后下移 位，远折端向前移位），伸直型常合并有 肱动脉正中神经损伤，成人的肱骨髁上骨 折常因直接暴力所致的粉碎性骨折多见。 (二)肘关节脱位 肘关节脱位多发生于青少年，是常见的脱 位之一，发生率仅次于肩关节脱位。往往 在跌倒时，暴力通过手掌达肘关节过度伸 直，其冲击力使肱前肌及肘关节囊撕裂， 部分韧带损伤，尺骨鹰嘴突后移，形成肘 关节后移位，重度后移还有可能造成正中 神经、尺神经损伤。 二、临床特点 (一)肱骨髁上骨折 常有局部外伤或患儿跌倒外伤病史，肘部疼 痛、肿胀、皮肤瘀癍或张力性水泡，肘部向 后突成半屈位，局部压痛明显，手触之有骨 擦音及骨折端，严重的屈曲型骨折，折端可 能穿透皮肤，外磨形成开放性骨折。 X线片检查可确诊骨折的类型，移位的程度 等。还要注意手的颜色变化，感觉及运动 功能的改变，脉搏的跳动情况，考虑是否 合并了肱动脉和正中神经损伤。 (二)肘关节脱位 .有手着地跌到的外伤史。 .肘关节处于半伸位不敢运动，患处肿 胀。 .局部触痛明显，肘后空虚，有凹陷。 .肘后三角关系完全破坏。 .X线片可了解脱位的情况。 三、康复评定 (一)肱骨髁上骨折 有明确的外伤史，已经过了手法复 位，外固定或手术内固定的手术史， 有伤后的临床诊断，明确骨折征象的X 线片和术后及近期X线片，长时间固定 后引起肩肘关节功能障碍，肌肉发生 不同程度萎缩。 合并有正中神经损伤，可出现拇外展功能 障碍，大鱼际肌肉萎缩，掌侧拇、食、中 指腹及环指桡侧半皮肤感觉异常或消失等 症状。 (二)肘关节脱位 肘关节脱位已经在临床复位和固定，局 部可以有肿胀、疼痛、活动受限，有复 位前后的X线片。 四、康复治疗 (一)肱骨髁上骨折 骨折经手法复位外固定或手术内固定 后周，要注意肘关节的固定（外固 定要确实，但一定要注意局部和前臂 的皮肤肿胀情况，手指的颜色及感觉) 和制动。 可以做手指的屈、伸、腕关节的屈伸、背 伸练习。伸直型可加强肱二头肌，屈曲型 做肱三头肌的等长收缩练习，旋前园肌、 旋后肌的等长练习依据情况而定。 局部可行蜡疗盘蜡法，紫外线光治疗，未 做内固定可做超短波治疗，以促进消炎， 切口愈合，消除水肿的作用。 周 （）肩关节的前屈、后伸、外展、内收功 能练习，以主动为主，辅以部分抗阻 训练。 （）肱二头肌、肱三头肌的等长收缩练 习； （）手、腕的伸、展、抗阻练习和旋前园 肌、旋后肌的抗阻练习。 （）辅以物理及光治疗和作业治疗。 周 手术内固定及小儿骨折可去除外固定，除继 续上述功能训练外，主要进行肱二头肌、肱 三头肌的等长训练，促进肘关节的功能恢复 。 手法复位的小儿患者可在周后去除外固定 行功能训练，成人至少在周以后方可功能 训练。 在训练前要拍X线片，检查骨愈合的情况， 防止出现因骨愈合不佳而产生的移位或骨 不连。可以辅助蜡疗、光疗、电疗（无金 属固定物处或手法整复的骨折）、作业治 疗等。 周 （1）可行患肢的全方位功能训练，辅助吊 轮、墙拉力器、肋木，肩腕关节训练 器、橡皮带等器械进行练习。伸直型 侧重恢复屈曲功能，屈曲型着重恢复 伸直肘关节功能，物理治疗同时进行。 （2）伤后未经功能康复的病人，会出 现程度不同的肩、肘、腕关节的 功能障碍，特别注意来诊前是否 因肘关节伸屈功能障碍，而采取 过“粗暴”的伸、屈肘关节练习。 （3）立即拍肘关节的X线片，如果在骨折 周围组织内有一片白色云雾状阴影， 密度较深或有骨样密度，局部肿胀， 触之硬韧感，关节运动障碍明显，即 可提示骨化性肌炎已经发生。 (二)肘关节脱位 经过复位的肘关节因为有关节囊及周围组 织的损伤，愈后很难恢复到正常范围，康 复治疗特别重要。 复位后1周，肘关节制动，肩、腕、手关节 主动练习，局部可行光疗、电疗及蜡疗。 23周 肩、腕、手的抗阻力练习；肱二头肌、肱 三头肌的等长收缩练习；继续辅助物理因 子治疗，可以作业治疗，提高日常生活 能力。 n36周（去除外固定后） （1）肘关节主动屈伸功能训练。 （2）前臂的旋转练习及上述的抗阻力练习。 （3）辅助吊轮、墙拉力器、橡皮带等器械 进行功能训练。 （4）物理因子治疗。 （5）关节松动术应用，手法要轻柔，力量 过大的强制性伸肘会导致周围组织出 血渗出，严重可发生骨化性肌炎，造 成肘关节不可逆的强直性改变。 第四节 前 臂 骨 折 一、概 述 前臂由尺骨、桡骨共同组成支架，连接肱 骨及腕骨，有较好的旋转功能，腕和手的 伸、屈肌肉，肌腱均在前臂。日常生活和 社会活动极易造成损伤，尺桡骨骨折，尺 骨远端骨折是最常发生的骨折。 一旦骨折，往往造成部分或全部收的功 能丧失，尤其是尺桡骨双骨折，骨折常 发生在不同平面上，在肌肉的牵拉下， 折端移位明显，手法复位十分困难。 二、临床特点 (一)尺桡骨干双骨折 尺桡骨干双骨折可因直接暴力或间接暴力 所致，青少年多见。伤后前臂肿胀、疼痛 ，活动明显受限，严重的前臂畸形，局部 压痛，可触及骨擦感及骨折端，拍X线片 可以明确骨折的部位、类型及移位的程度 。 (二)桡骨远端骨折 n桡骨远端骨折，多因跌倒时手撑地所致， 直接暴力也可发生。折端常发生在桡骨远 端23cm范围内松质骨内，也称Colles骨 折，多发于中老年，女性多于男性。 n伤后腕部疼痛、肿胀，局部瘀癍，关节活 动障碍，可见