低蛋白血症及其营养支持.ppt

Dr. A.Wenn No. 1 低蛋白血症及其营养支持 武汉， 2008年9月26日 Dr. Anke Wenn Dr. A.Wenn No. 2 促进反调节激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素 乳酸和酮体的累积引起的酸中毒 细胞因子产生增加，其引起分解代谢 感染、创伤与手术等应激状态下的代谢反应 Dr. A.Wenn No. 3 导致瘦体组织的净丢失: 丢失量达到机体蛋白的10%-20% 患者在ICU的停留时间达到5-7天 机体的目标是为免疫功能，组织修复和炎症反应提供底物 应激反应导致机体分解代谢过度和功能蛋白的丢失 过度 蛋白质分解 蛋白质合成 Dr. A.Wenn No. 4 分解代谢及其导致的蛋白和肌肉的丢失 (g/ d) Hackl, Leitfaden kuenstl. Ernaehrung 1999 Dr. A.Wenn No. 5 急性饥饿和分解状态下氮的丢失和体重的下降 Hackl, Leitfaden kuenstl. Ernaehrung 1999 Dr. A.Wenn No. 6 大手术 腹膜炎 骨折 多发伤 烧伤 40% g N/10 days 20 40 60 80 100 120 140 180 0 160 小手术 氮的丢失随着创伤的严重度增加 Dr. A.Wenn No. 7 低蛋白血症的不良后果 低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿 可以用低蛋白血症来预测 ARDS 和感染病人1和危重的创伤病人的 死亡率3 1Mangialardi RJ Crit Care Med 2000 2 Damas Ann Surg 1992 3 Sung J The American Surgeon 2004 提示其是一种全身炎症反应程度的指标2 Dr. A.Wenn No. 8 蛋白消耗会引起呼吸 功能不全，并且 它本身 也是手术后肺炎形成一 个重要的危险因素 蛋白消耗和呼吸系统并发症有关 Windsor et al. Ann Surg.1988;290-296 Dr. A.Wenn No. 9 大的并发症肺炎伤口感染平均住院时间延 长 蛋白正常 蛋白耗竭 蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加 Hill et al, Clinical Nutrition 1994 Dr. A.Wenn No. 10 体细胞质量丢失量器官功能不全 20 % 15% 10 % 总是出现 频繁出现 不常见 器官功能不全与细胞质量丢失的关系 According to Hill et al, Clinical Nutrition 1996 Dr. A.Wenn No. 11 Giner, et al. Nutrition 12:23-29, 1996 营养不良与ICU的住院时间 Dr. A.Wenn No. 12 蛋白缺乏与下列因素有关： q 皮肤，腹部伤口，肠吻合口的愈合减缓 q 成纤维细胞的反应，胶原合成以及伤口重塑的延迟 Collins C. et al, Care of the critically ill 1996; 12(3) 87-90 营养不良与伤口愈合延迟有关 Dr. A.Wenn No. 13 持续的高分解代谢的后果 持续高分解代谢的后果: 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能 感 染 多器官功能衰竭 Dr. A.Wenn No. 14 营养支持的主要目标: 维持肌肉组织、防止蛋白分解 为即将发生的代谢提供营养物质: 蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质 蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和创伤愈合能力 心脏 + 呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存) 改善炎症反应 Dr. A.Wenn No. 15 创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡 避免过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制2 增加总 O2 消耗, CO2 产生, 肝糖异生和 高血糖 早期蛋白质的补充1 1 Hasenboehler 2006 World J Emerg Surg, 2 Reid 2006 J Hum Nutr Diet 19:13-22 Dr. A.Wenn No. 16 内毒素 细菌 PGE2 Il 1 TNF O2 ARDSATN 休克 损伤 的组织 Kupffer 细胞 Gut Liver 延迟的肠 内营养 免疫力 过度 炎症 C3a C5a Moore et al 1989 Gut: MOF的启动机Liver: MOF的发动机 感染 器官 衰竭 多器官功能衰竭 (MOF)的发生机制 Dr. A.Wenn No. 17 2006年ESPEN肠内营养指南: 早期开始肠内营养 ( 6 h) 与晚期EN(入ICU后24 h) 的对比 ：早期 EN改善耐受性 多发伤的病人(ISS 20)经胃给予 EN 早期喂养 n= 27 晚期喂养 n= 25 P value ISS30.1 9.135.5 10.9NA 开始喂养时间 h10.3 3.538.5 15.6NA 第 4天的EN量 ml1175 485803 5450.012 胃肠耐受性 d 6 h后胃残 留量 200 ml 1.0 0.92.2 2.70.045 早期喂养者耐受性方面的问题更少 Kompan et al. Clinical Nutrition 2004;23:527-532 Dr. A.Wenn No. 20 分解代谢过度与 低蛋白血症 高蛋白（约占总热量的20%）的肠内营养可改 善瘦体组织的丢失: Protein % of E Protein per RDD Standard EN 15%E57 = 1500 mL Fresubin HP 750 MCT 20% E112.5 = 1500 mL Dr. A.Wenn No. 21 比较: 输入100g蛋白需要2000ml的标准营养液. 一名70Kg患者需要的蛋白计算: 蛋白目标: 1.5 g protein/ kg BW = 105 g protein 1400 mL of high protein EN (20E%) 计算. Dr. A.Wenn No. 22 ESPEN肠内营养指南 (Clinical Nutrition 2006): q 含肽的配方并没有显示出临床优越性. q 整蛋白配方适用于大部分的病人. 询证医学医学指南和对ICU的推荐配 方 Dr. A.Wenn No. 23 优化的脂肪酸组份改善高分解代谢疾病的肠内 营养耐受性 脂肪酸谱消化是多相过程 标准脂肪的消化，基于吸收的若干机制： (e.g.部分消化, 乳化微粒，乳糜颗粒) 适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平 足够的消化面积 许多疾病与消化不良及吸收不良有关 Dr. A.Wenn No. 24 相对于LCT更容易消化及吸收 相对于LCT更快及更易完成水解 胆汁/胰脂肪酶在小肠的吸收 LCT+ + +经淋巴系统 MCT + 经血液 不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌 在临床营养产品中含MCT的原理 Dr. A.Wenn No. 25 MCT LCT不同的脂肪来保证输送: - 必需脂肪酸 - 条件必需脂肪酸 (EPA/ DHA) 联合 满足不同的推荐指南 容易消化及吸收 不同脂肪来源保证脂肪酸组份的平衡 Dr. A.Wenn No. 26 _ MCT在胃肠道的吸收比LCT更快 _ 小肠对MCT的吸收比 LCT更快 放化疗引起的粘膜损伤导致的消化及吸收不良 MCT对于消化及吸收不良的益处 Lorenz, K.J. et al. HNO 11, 939 950, 1997 Dr. A.Wenn No. 27 危重病人: 高血糖的影响与如何选择肠内营养 武汉，2008年9月26日 Dr. Anke Wenn Dr. A.Wenn No. 28 在代谢性应激中糖的代谢是受损的 肝脏的糖异生 内源性葡萄糖的产生 不会受到外源性葡萄糖的抑制 乳酸性酸中毒和酮体的积累 外周胰岛素的敏感性下降 附加损害了碳水化合物的代谢 1 Cerra Surgery 1987 高血糖症 + 术后胰岛素抵抗 Dr. A.Wenn No. 29 高血糖的后果 普通病人2 新发生的高血糖将增加住院时间和需要住ICU的机会 (29 vs 9%) 创伤病人3 高血糖和死亡率密切相关 ICU 病人1,4 中度的高血糖将增加住院死亡率 1 Krinsley Mayo Clin Proc 2003,78:1471-1478, 2 Umpierrez 2002 J Clin Endocrinol Metab 87:978-982 3 Vogelzang J Trauma 2006:60:873-877, 3 Christiansen 2004 Int Care Med 30:1685-1688 Dr. A.Wenn No. 30 高血糖的定义 可能的定义是: 任何血糖 6.1 mmol/l (全血测量) or 7.0 mmol/l (血浆测量) 这个定义符合 World Health Association and ADA 临床研究中使用不同的范围: 范围: 6.1 up to 11.1 mmol/l110 200 mg/dl 至今没有严格的定义 Dr. A.Wenn No. 31 这项前瞻性随机研究包括进入ICU而且需要机械通气的患者 (n = 1548) 加强治疗 (n=765): 血糖 215 mg/dl 根据需要进行营养支持 (EN, PN or combined = 严格控制血糖) Dr. A.Wenn No. 32 危重病人强化胰岛素治疗的结局 VAN DEN BERGHE et al, Crit Care Med 31: 359-366 (2003) Kaplan-Meier cumulative risk of in-hospital death among long-stay (% days in ICU) 方块血糖 150 mg/dl 8.3 mmol/l Dr. A.Wenn No. 33 强化胰岛素疗法的益处 0 50 100 150 200 250 入院天数 In hospital survival % 100 96 92 88 84 强化治疗 常规治疗 p = 0.01 5 % van den Berghe et al. NEJM 2001, 345(19):1359 Dr. A.Wenn No. 34 强化胰岛素疗法将血糖控制在160mg/dL或160mg/dL 以下可降低外科ICU中危重患者的发病率和死亡率 结论 N EngL J Med 2001;345:1359-67 Dr. A.Wenn No. 35 从 van den Berghe 研究中的体会 q 严密控制血糖复杂而且耗费劳力 q 不同组的病人血糖的理想目标是不同的 q 充分的血糖监测包含了充足的营养支持 (大多数的采用肠内营 养) o 如果营养支持中断或者停止，发生低血糖的风险很 高 Elia et al. 465-470, 2008 Dr. A.Wenn No. 36 三组使用不同降糖方案患者的餐后血糖曲线 Strmer W. et al, Clinical Nutrition 1994, 13:221 227 Dr. A.Wenn No. 37 将降糖药的用量减到最小是有必要的 Consensus Roundtable on nutrition support of tube fed patients with diabetes (1998) 糖尿病患者的营养疗法是治疗的重要部分 营养疗法，身体锻炼，减轻体重是糖尿 病治疗的基础 Gutowski, C. (1999) Adapted from American Diabetes Association: Standards of medical care for patients with diabetes mellitus (1998): Dr. A.Wenn No. 38 Inflammation 代谢控制的肠内营养 防止短期的并发症 避免: 高血糖 高胰岛素血症 高甘油三酯血症 (Schrezenmeir, 1998) 灌注 血液粘滞度 细胞聚集 血液凝固性 氧化应激 白细胞功能 白细胞趋化性 内皮细胞的粘附 创伤愈合 感染 水电失衡 脱水 Dr. A.Wenn No. 39 高血糖症与标准的肠内营养 - 与2007年ADA指南的比较 低碳水化合物的饮食（严格限制CHO to 130 g/ day）是不推荐的 已知特殊的碳水化合物（例如复合的淀粉和果糖） 引起餐后的反应 更低 标准的肠内营养包含高浓度的可快速吸收的碳水化合物，可能引 起血糖的失调 针对特殊疾病的含有均衡碳水化合物成分的肠内营养的方法 (复合的碳水化合物和果糖) Dr. A.Wenn No. 40 (Foster-Powell, Miller: International tables of glycemic index, Am J Clin Nutr 1995;62:871S-93S) 使用果糖较少增加血糖水平 AUC postprandial blood glucose Dr. A.Wenn No. 41 Anderson et al. 1989 糖尿病患者的长期试验，使用 50-60 g /天 无副反应 Frster et al. 1977 健康人200 g /天 无副反应 如果给予用量合适具有较好的安全性和耐受性 果糖安全性和耐受性 Dr. A.Wenn No. 42 2007年果糖推荐指南 果糖引起的餐后反应更低 何时用果糖替代膳食中的淀粉和蔗糖 只要果糖能代替其他碳水化合物它的应用没有禁忌 Dr. A.Wenn No. 43 Strmer W. et al, Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994 Mean differences (delta BG +/- SEM) from fasting values 改良型碳水化合物配方（瑞代） 有利于平稳II型糖尿病患者的餐后血糖水平 普通饮食 传统早餐 瑞代 Dr. A.Wenn No. 44 2007对纤维的推荐指南 鼓励应用含纤维的营养物质: 膳食纤维的标准: 14 g/ 1000 kcal Dr. A.Wenn No. 45 Wang H and Jiang Z. Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003 病人分组： 120例 II 型糖尿病病人分为糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)组和 标准配方组 治疗时间: 连续6 天 结果: - 糖尿病配方耐受性很好 - 血糖反应 (AUC) 明显低于标准配方 - 胰岛素用量降低 (AUC) 糖尿病配方的EN可以改善II型糖尿病患者 的血糖和胰岛素反应 结论: 含有大量淀粉和果糖的糖尿病配方有利于降低血糖反应. Dr. A.Wenn No. 46 Wang H. et al. Clinical Nutrit