医学][西医]考研西医综合诊断学强化讲义.pptVIP

诊断学 症状学 l常见症状学：包括发热、水肿、呼吸困难、 胸痛、腹痛、呕血及黑便、咯血、昏迷 发热 l发热的定义 l发热的分度 37.338 39 41 l热型及临床意义 稽留热 驰张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热 l伴随症状 寒战 结膜充血 单纯疱疹 淋巴结肿大 肝脾肿大 出血 关节肿痛 皮疹 昏迷 常见考题出在热型及其临床意义/伴随症状 例 回归热常见于 A支气管肺炎 B 伤寒 C 霍奇金病 D 水痘 水肿 l水肿的定义 l发生机制 组织液生成的公式 水钠储留 毛细血管滤过压升高 毛细血管通透性升高 血浆胶体渗透压 下降 淋巴回流受阻 l病因及临床表现 全身性水肿 心/肾/肝/营养不良/粘液性水肿/特发性水肿 局部性水肿 局部静脉淋巴管回流受限或血管通透性增加 l伴随症状 肝脾大/颈静脉怒张/重度蛋白尿/呼吸困难 呼吸困难 l病因 l机制及临床表现 肺源性 吸气/呼气/混合性 心源性 中毒性 兴奋/抑制/机体缺氧 神经精神性 血源性 l伴随症状 哮鸣音/发热/胸痛/咳嗽咳痰/意识障碍 胸痛 l病因及发生机制 胸壁疾病/心血管疾病/呼吸系统疾病/纵隔疾病/其他 l临床表现 带状疱疹/肋软骨炎/心肌梗塞/夹层动脉瘤/肺癌 l伴随症状 发热咳嗽咳痰/呼吸困难/咯血/苍白大汗血压下降/吞咽困难 腹痛 l病因 l发生机制 内脏性腹痛/躯体性腹痛/牵涉痛 l临床表现 腹痛的部位 /性质 /程度 /诱发因素 /发作时间 /与体位的关系 l伴随症状 发热寒战/黄疸/休克/腹泻/血尿 呕血及黑便 l呕血常见病因 l临床表现 l伴随症状 腹痛/呕吐/黄疸/肝脾肿大 腹痛/里急后重/发热/出血倾向/皮肤改变/腹部肿块 潜血阳性提示出血量5ml/day 昏迷 l临床表现 l伴随症状 发热/呼吸缓慢/瞳孔散大/瞳孔缩小/心动过缓/高血压/低血压/ 皮肤粘膜病变 咯血 l定义 喉及喉以下的呼吸道任何部位出血,经口咯出 l咯血呕血的鉴别 l病因及临床机制 支气管疾病/肺部病变/心血管病变/其他 l临床表现 年龄/ 咯血量 l伴随症状 发热/胸痛/脓痰/杵状指/黄疸/皮肤粘膜病变 体格检查 l体格检查：包括一般检查、头颈部的检查、 胸部检查、腹部检查、四肢脊柱检查、常用 神经系统检查。 一般检查 l年龄、性别、生命体征 l发育及体型 l营养状态 l意识状态 l语调语态 一般检查 l面容表情 l体位体态 l步态 l皮肤 颜色、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、皮下结节 l淋巴结 一般检查常见考点 l甲减-粘液性水肿面容 l破伤风-苦笑面容 l面具脸-震颤麻痹、脑炎 一般检查常见考点 强迫仰卧位急性腹膜炎强迫坐位心肺功能不全 强迫侧卧位胸膜炎、胸 腔积液 强迫停立位心绞痛 强迫蹲位先心病角弓反张破伤风、小 儿脑膜炎 强迫俯卧位脊柱疾病 辗转体位胆石症、胆道蛔虫、肾绞 痛 一般检查常见考点 醉酒步态小脑疾病、 酒精中毒、 巴比妥中毒 共济失调步 态 脊髓痨 慌张步态震颤麻痹间歇性跛行高血压、动 脉硬化患者 剪刀步态脑瘫、截瘫 蹒跚步态佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良 、先天性双侧髋关节脱位 间歇性跛行见于（x题型） A 高血压患者 B 动脉硬化症患者 C Buerger病患者 D 脊髓痨患者 头颈部的检查 l头颅 l眼 视力/视野/色觉/眼睑/泪囊/结膜/眼球/角膜/巩膜/瞳孔/眼底 l耳 l口 口唇咽扁桃体腮腺 l颈 血管 甲状腺 气管 头颈部的检查考点 l眼睑 l瞳孔 l甲状腺 l气管 胸部检查 l体表标志 l胸壁 l胸廓 l乳房 l肺/胸膜 l心 胸部检查考点 l心肺的视触叩听 腹部检查 l体表标志及分区 l视 l触 l叩 l听 腹部检查考点 l腹壁静脉曲张 l移浊1000ml 液波震颤3000-4000ml 四肢脊柱检查 l脊柱的生理弯曲及常见畸形 l肩关节/肘关节/髋关节脱位的表现 l浮髌试验 神经系统检查 l脑神经检查 l运动功能检查 l感觉功能检查 痛温觉-脊髓丘脑侧索 触觉-脊髓丘脑前索后索 运动位置震动觉-后索 l神经反射 浅反射 角膜反射/腹壁反射/提睾反射/柘反射/肛门反射 深反射 肱二头反射/桡骨膜反射/跟腱反射 病理反射 脑膜刺激征 实验室检查 l实验室检查：包括血尿便常规检查，常规体 液检查，骨髓检查，常用肝、肾功能检查， 血气分析，肺功能检查。 血常规 lWBC/RBC/Plt正常值 l贫血的形态学分类 l中性粒细胞升高的意义 l嗜酸粒细胞升高的意义 尿常规 l尿量 lPH值 4.5-8.0 l尿蛋白 l肾糖阈8.88mmol/l l红/白细胞 l管型 便常规 l颜色性状 l镜检 脑脊液 l正常脑脊液的特点 l病脑/化脑/结脑的区别 浆膜腔积液 l漏出液与渗出液的区别 肝功能 lTP /ALB/G l血清蛋白电泳 Alb 62-71% M蛋白带 lPT/APTT l血氨 l血脂 l黄疸 肝性黄疸、溶血性黄疸、梗阻性黄疸 l血清酶 ALT / AST / ALP / LDH / GGT 肾功能 l血肌酐、尿素氮 l内生肌酐清除率 l肾小管功能检测 尿2-MG 反应近端小管重吸收 尿渗透压 远端小管浓缩 功能 血气分析 l氧容量/氧含量/氧饱和度 l动脉血氧分压/动脉血二氧化碳分压 lPH/HCO3-/SB/AB/AG 血气分析：定量测定血液中气体离子等、分析其临床意义。 氧合状态：PaO2 酸碱平衡：pH、HCO3-、PaCO2、BE 意义： 呼吸功能：通气与氧合状态、 呼吸衰竭及呼吸衰竭的类型 酸碱平衡：酸碱失衡、酸碱失衡的类型（复合型）、 酸碱失衡有无代偿及代偿的程度等。 动脉血的气体及其成分全身各部位相同，主要反映肺功能状况。 静脉血的气体随身体各部位组织的成分及其代谢率、血流灌注的不同而异， 主要反映的是组织气体的代谢情况。 酸碱度（pH） pH是血液中氢离子浓度H+ 负对数值，正常为7.400.5。 主要临床意义：pH反映体内总的酸碱度（调节结果） pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒； pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒； pH为7.357.45时则可能有三种情况： 无酸碱失衡、代偿性酸碱失衡及复合型酸碱失衡。 碳酸氢盐（bicarbonate） 血液中碱储备的指标，是CO2在血浆中的结合形式： 标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB） 实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB）。 SB是动脉血在38、PaCO25.33kPa（40mmHg）、 SaO2100%条件下，血浆HCO3-的含量， 正常值2227mmol/L。反映代谢性酸碱平衡的指标。 AB是实测的HCO3-含量。正常人AB与SB两者无差异。 主要临床意义： 代谢性酸中毒时，HCO3-减少，AB=SB正常值； 代谢性碱中毒时，HCO3-增加，AB=SB正常值。 （AB受呼吸性和代谢性因素的双重影响） AB升高，代碱或呼酸时肾代偿。 AB降低，代酸或呼碱的肾代偿。 ABSB差，反映呼吸因素对血浆HCO3-影响的程度。 呼吸性酸中毒时，HCO3-增加（肾代偿），ABSB； 呼吸性碱中毒时，HCO3-减少（肾代偿），ABSB。 缓冲碱（buffer base，BB） BB是血液中具有缓冲（中和H+）作用的所有碱（阴离子）的总和。 BBp（血浆缓冲碱）主要是HCO3-和血浆蛋白， 正常值= HCO3-Pr-=2417=41mmol/L。 BBb (全血缓冲):包括HCO3-、血浆蛋白、血红蛋白和少量的HPO4-。 正常值=2417150.42=47.3mmol/L。 主要临床意义：代酸，BB减少； 代碱，BB增加。 BB降低，但HCO3-正常: 低蛋白血症、贫血等。 碱剩余（base excess，BE） BE是在38、PaCO25.33kPa（40mmHg）、SaO2100%条件下，血液标本滴定至pH7.40时所需 的酸或碱的量。 需加酸者为正值，说明缓冲碱增加，固定酸减少； 需加碱者为负值，说明缓冲碱减少，固定酸增加。 正常值为02.3mmol/L。 主要临床意义： BE不受呼吸因素干扰，反映代谢性酸碱平衡的指标。在纠正酸碱失衡的治疗中，根据BEecf更适合 病人的体内情况。 碱性药=BEecf0.3体重kg 阴离子间隙（anion gap，AG） 阳离子数与阴离子数之差。 血浆Na+和K+占阳离子总数95%，Cl-和HCO3-占阴离子总数85%。 未测定的阴离子简称UA，未测定的阳离子简称UC。 Na+UC（ K+、Ca2+、Mg2+） =Cl+ HCO3+ UA（Pr+HPO4+SO42+有机酸） Na+ + UC = Cl+ HCO3+ UA UA UC = Na+（Cl+HCO3） AG = Na+（Cl+HCO3）=124mmol/L UA、UC成分及Na+、Cl、HCO3的任何改变均可影响AG， 临床上实际是用能测定的AG反映未测定的AG。 临床意义 AG增高：有机酸（如乳酸、酮体等）或（和） 无机酸（如磷酸、硫酸等）阴离子增多。 AG16mmol/L，提示代谢性酸中毒（高AG型）。 大量应用Na+盐或含Na+抗菌素 低Mg2+血症可引起低 K+、低Ca2+，继Cl也相应降低 脱水 AG减低可见于： 未测定的阳离子增加（高 K+、高Ca2+、高 Mg2+血症）。 未测定的阴离子减少（低蛋白血症）。 附：混合型酸碱失衡个案分析 1女性25岁，哮喘持续状态3天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl 7.15 50 0.28 50 17 5.0 140 103 2男性40岁，纵隔肿瘤伴呼吸困难3月。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl 7.4 70 0.28 67 40 3.4 140 92 3男性16岁，重症肺炎伴发热3天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl 7.56 56 0.33 15 13 3.5 140 107 4女性33岁，神经性呕吐一周。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl 7.65 99 0.21 30 32 3.0 135 93 肺功能检查 l肺通气功能 肺通气量，用力肺活量FVC,最大呼气中段流速MMEF,肺泡通 气量VA l肺换气功能 气体分布，通气血流比，肺泡弥散量DL l小气道功能 闭合容积CV，最大呼气流量-容量曲线MEFV,频率依赖性肺顺 应性FDC l阻塞性通气功能障碍以流速(FEV1.0/FVC)下 降为主，限制性通气功能障碍以肺容量（VC ）下降为主. l反应小气道阻塞最敏感的指标最大呼气中段 流速 反应小气道功能最敏感的指标频率依赖性肺 顺应性 器械检查 l器械检查：包括心电图、超声波检查（常用 腹部B超及超声心动图检查）、内窥镜检查 （支气管镜及消化内窥镜检查）。 心电图 l窦性P波/窦性心律 通常P 波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。P波规律 出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。 l右房大/左房大/双房大 l心室肥大 l心肌缺血/心肌梗塞 l心律失常(见内科学) 正常心电图正常心电图 急性下壁心梗急性下壁心梗 陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗 腹部B超 l结石 胆囊结石 强回声伴声影,随体位变化移动 胆管结石 强回声伴声影,下端受肠气干扰准确性低 胆囊息肉 强回声无声影不随体位移动变化 l胆管扩张 肝内外胆管显现,肝外胆管上端5mm,中下段10mm 超声心动图 l二狭 M型超声呈城垛样变化 历年少见考题, 支气管镜 l适应症 l禁忌症 l并发症 l临床应用 协助诊断 中心型肺癌,肺不张,原因不明的咯血,肺部感染,弥漫性 肺间质病变, 协助治疗 吸痰