前路Z-plate钛板治疗胸腰椎陈旧性骨折.pdf

2 0 生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 o r t hop ae di c bi ome chani cs m a t e ri al s and c l i ni cal s t u dy 2 0 1 0年 0 8 月 第 7卷 第 4期 d o i ： 1 03 9 6 9 i is s n 6 7 2 5 9 7 2 2 01 0 0 4 0 0 6 文章编号 ： s wg k 2 0 0 9 1 2 01 8 8 前 路 z p l a t e 钛 板 治 疗 胸腰 椎陈 旧 性 骨 折 杨斌辉 夏春林 刘丰虎 刘继超 欧 阳振 【 摘要j目的 探 时 路减 、 支撑值骨巫建脊柱i ) ip 1 啼 结构及 z p l a t e 钛板内 定治疗j 匈 艘惟 旧性 目 折的临床疗 效。方法 1 2 0 0 5年 l 0 2 0 0 9年 3 月对 1 7例胸腰椎 骨折的患 前路减爪、 人块髂骨 问支撑植骨融 合及 z p l a t e认饭 l !j 川定治 疗 ， 影 像 学 价 脊札 后 凸畸形 ( c o b b f j ) 纠 i 内定稳 定性 及植 骨愈 合情 。结果随 访3 2 6 ， 均 1 3 2 j j ， ln l c o b b 于 仃 术j i 平均 3 2 2 。 ， 术后平均 1 2 8 。 。摊符减 彻底， 内吲定钛扳尤松动、 移付及 断裂， 所有病例柚骨均扶骨性融合， 脊柱 凸畸形抉得 良好矫 ii ， 尢畸形矫 l 的王火。结论前路减 支撑植骨融 合钛板内 定， _仃利 j 畸形矫 i t 和神纾功能恢复， 重建 卡 稳定 好， 是治疗陈 胸腰椎骨折的仃效方法。 i 关键词j 胸腰椎； 际 骨折； 内i叫定； 脊杜融合术 i 中图分类号 r 6 2 l 文献标识码j b tr e a t me nt o f t h or a c ol umb ar o l d f r a c t u r e b y a n t e r i o r z p l a t e t i t a ni um p l a t e y a n gbi n ghu i | 2 xi a chu n li n , li u f c n ghu 2 e t a li ， bo xi i ns t i t ut eo fcl i n i c a l an a t o my & de pt o fan a t o my, m e d i c a lco l - l e g e o fs o o c h o w u n i v e r s i ty ,s u z h o u 2 1 5 1 2 3 ,c h i n a ；2 3 2 0 1 h o s p i t a l o r th o p e a d i c s u r g e l y o fh a n z h o n g c i ty , s h a n x l 7 2 30 00 , chi n a l ab s t r a c t j 0b j e c t i v e t o d i s c u s s t h e c l i n i c a l e f f e c t o f t h o r a c o l u mb a r o l d f r a c t u r e b y a n t e r i o r d e c o mp r e s s i o n ， s u p p o r t i n g g r a ft t o r e c o n s t r u c t a n t e r i o r a n d mi d dl e s p i n a l c o l u mn s t r u c t u r e a nd z p l a t e fixa t i o n wi t h t i t a n i u m p l a t e m e t ho ds s i nc e oc t o b e r 2 0 05 t o m a r c h 20 0 9， 1 7 c a s e s o f t h o r a c ol u mb a r ol d fra c t ur e pa t ie n t s we r e t r e a t e d b y a nt e r i o r d e c ompr e s s i o n， l a r g e i l i a c i n t e r v e r t e b r a l s u p p o r t i n g f u s i o n a n d z p l a t e fi x a t i o n wi t h t i t a n i u m p l a t e i ma g i n g e v a l u a t e k y p h o s i s ( c o b b a n g l e ) wa s c or r e c t e d ， fix a t i o n wa s s t a bl e a n d g r a ft wa s he a l i n gre s u l t s f ol l o w up 32 6 mon t hs ， a v e r a g e 1 3 2 mo n t hs ， pr e o p e r a t i v e k y ph o s i s c o b b a n g l e wa s a ve r a g e 3 2 2。 ， pos t o pe r a t i ve wa s a ve r a ge 1 2 8。 s pi n a l de pr e s s u r i z e c o mp l e t e l y , t i t a ni u m p l a t e fi x a t i o n wi t h o u t l o o s e n i n g ， d e f o r mi t y c o r r e c t i o n wi t h o u t l o s i n g co n c l u s i o n a n t e r i o r d e c o mp r e s s i o n ， s u p p o r t i n g f u s i o n a nd z p l a t e fixa t i o n wer e u s e f u l t o r e c o ve r d e f o r mi t i e s a n d ne u r ol o g i c al f u nc t i o n， r e c o ns t r u c t s p i n a l s t a b i l i t y , t he y we r e e l- f e c t i v e wa y t o t r e a t me n t of t h o r a c o l umb a r o l d f r a c t u r e s 1 ke y wo r d 】 th o r a c o l u mb a r , ol d fr a c t u r e ， f i x a t i o n ， s p i n a l f u s i o n 胸腰椎 骨折治疗小及 时或治疗不 当， 前中柱结构破 坏得不到恢复， 往往导致后 畸形， 引起迟 发性腰背疼痛 ， 进行性后凸畸形加重神经功能损害 。 自2 0 0 5 年 1 0， r 2 0 0 9 年 3月， 我 科治疗 1 7例陈 i 刚生胸腰椎骨折 ， 采用 ii i 路病变 椎体 切除椎 管前方减乐 、 人块髂骨椎 支撑 植骨 、 z p l a t e 钛板 内固定术， 疗效满意 ， 报告如下 ： 1 资料与方法 1 1 一 般 资料 本组 1 7例 ， 男 1 1 例 ， 女 6例， 年龄 1 6 8岁 ， 平均 4 3 3 岁。受伤原 ： 高处 落伤 5 例 ， 摔伤 8 例 ， 车祸伤 4例 。 作者单位 ： 1 州人学 医学部博 习临床解剖 学研究所暨解剖学系 ， 苏 ) j 、 州 2 1 5 1 2 3 ； 2陕 q 省汉中 3 2 0 1 j廷院骨科，陕两汉m t 7 2 3 0 0 0 骨折 部何 ： t l 例， t 。 5例 ， l 8例， l 。 3例。术前病程 1 8 月， 平均 2 7月 。所有 患者均 表现 为不同程度的脊 柱后凸 畸形、 腰背疼痛 ， 活 动后腰背疼痛加重； 其 中5例 患者神经 功能损害尢恢复或进行性加重 ( f r a n k e l b级 1 例 c级 2例 d级 2例) 。合并伤 ： 腹腔脏 器损伤 2例 ， m气胸 l 例 ， 其 他部位骨折 2例。 1 2 影像资料 所有患者术前均行 x线摄 片、 c t及mr i 检查， 测量后 n c o b b角、 椎管 矢状径 ，了解椎管内脊髓 神经受压情况， 确认主要 为硬 膜囊 前_方的致压 ，后方 结构 无损伤 。c o b b 角为 1 5 。 5 5 。 ， 均 3 2 2 。 ， 其中 co b b角火于 4 0 。 者 5例 。 椎管前方 占位小于 3 0 者 1 l 例 ， 大于 3 0 者 6例 。 1 3 手术方法 2 0 1 0年 0 8 月 第 7 卷第 4期 生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 0r t h o p a e d i c b io m e c h a n ic s ma t e r ia l s a n d c l i n ic a l s t u d y 21 取右侧卧位 ( 如压迫主要来 自右侧者则取左侧卧位) ， 采用左 胸膜 外腹膜后入路 ， 显露胸腰椎体 侧前方 ， 确定伤 椎 ， 结扎相应椎 体节 段血管 ， 骨膜下剥离显 露伤椎及上下 邻椎 ， 切除伤椎上下问盘 ， 次全 切除伤椎 ， 清 除椎管 内骨块 及椎 间盘组织等致 压物 ， 彻 底减压后 ， 刮匙刮 除上 卜椎体 软骨终板 ， 用撑开器撑开上下椎体 ， 矫正后凸畸形， 测量上 下椎体间隙 ， 取 大块髂骨修整植入 ， 安放 z p l a t e 钢板行 适 当加压 ， 锁紧螺 帽， 冲洗伤 口， 留置引流管 。术后 卧床 4 - 6 周， 然后在支具保 护下下地活动 。支 具佩 戴 3 - 6月 。 2结果 手术时 间平均 3 - 2 小时， 平均 出血 1 1 o o ml ， 手术切 口均 一 期愈合 ， 无 大血管 、 脊髓神 经根医源性损伤 ， 术中 3例 出 现胸膜 破裂 ， 行修补 ， 其 中 2例 术中预 防性放 闭式引流， 1 例术后 并发气胸行 闭式 引流 。 本组 l 7例均 获 3 2 6月 随 访 ， 平均 l 3 2月， 植骨融合 3 - 5月， 植骨块无脱落 、 塌 陷， 内 固定无松动或 折断 ， 后 凸矫 正角度无 明显丢 失， 术后 3月 后 凸 c o b b角平均 1 2 8 。 。5例有神 经功能损害 的患者 ，术 后均有不 同程度恢复( f r a n k e l c级 l 例 d级 2例e级 2例) 。 术后复查 c t，显示椎 管减压彻底 ，硬膜囊 受压均完全解 除， 患者原有 局限性腰背疼痛症 状消失 。 图 1 患者男性、 4 3岁， 伤后 4个月 1 a 术前 x线 e g , u 位片 示腰 1 椎体压缩， 前后缘高度均丧失， 后 凸畸形。l b 、 l c 术前 c t 、 mr i 示椎管内占位 脊髓神经受压， 局部后凸畸形； 2 a 、 2 b 术 x线、 c t示伤卡 傩 高度恢复 良好， 后凸畸彤矫 ， 2 c 术后 c t示椎钎减 彻底 ， 支撑植骨 良好。 3 讨论 胸腰椎骨折治疗不及 时或初 次处理 不当时， 易形成后 凸畸形 ， 出现病变 节段 的不稳定和进 行性后凸畸形加重 ， 甚 至导致脊髓神 经功能迟发性 损伤 。 陈 旧性胸腰 椎骨折 ， 由于其后 凸畸形 ， 对脊髓神经 的威胁主要来 自前 方致压 ， 因此手术 必须 致 力于椎管前方 减压 。前路手 术能直视 22 生 物 骨 科 材 料 与 临 床 研 究 or t h op a e d i c b iome ch a nic s ma t e r ia l s an d c l inic al s t u d y 2 0 1 0年 0 8 月 第 7卷 第 4 下彻底解除脊髓压迫， 对神经组织的减压直接 、 干扰小 ， 后 路椎板切除减压可使脊柱后路结构出现新的破坏 ， 加重脊 柱的不稳定性 ，使得 维持脊柱平衡与稳定 的阻力力臂破 坏、 延长 ， 脊柱后 凸的生物力学重力线前移， 使脊柱 的前柱 承受过度 的压应力 ， 这种离心载荷使得脊柱楔形变 、 后凸 畸形加重 ， 并且易使后方 内固定器械 的载荷增大 ， 使 内 固定的松动、 断钉 的可能性增加 。 对 于无神经合并伤的陈 旧性胸腰 椎骨折， 手术除侧前方椎管减压 ， 预防迟发性神 经损伤， 更重要 的是从胸腰椎脊柱 的生物 力学角度考虑， 重建脊柱前中柱的稳定性 ， 纠正后凸畸形， 避 免继发驼背、 迟发性腰 背疼痛。r o h m等 采用单纯的前路减压 内固定 治疗 陈旧性 骨折后 凸畸形 ， 效果 良好 ， 他们把陈 旧性胸腰 椎骨折所引起的进行性后 凸畸形 ， 迟发性腰 背疼痛和逐渐 加重的神经功能损害列为前路手术指征 。 因此， 手术治疗 陈旧性胸腰椎骨折 的 目的是要恢复脊柱稳 定性及正常解 剖序列 ， 对脊髓进行有效的减压及对脊柱进行可靠 的融合 和固定。 对于胸腰椎陈 旧性骨折手术指征， 我们 认为有脊髓神 经损 伤症状或进行性加重者 ， 应积极手术 ； 对于无脊髓神 经损 伤症状 ， 但 ct或 mrl 显示椎管 内有 占位 ， 椎管矢状 径减少， 同时脊 柱后凸畸形进行加重 ， 或脊柱不稳及生物 力学上的潜在不稳定 ， 患者局部腰背疼痛较顽 固， 也应积 极地手术干预 。前 路减压植骨 内固定除了考虑手术指征 外， 还应排 除脊柱后方结构无损伤 ， 脊柱后部骨性 结构无 融合， 否则， 前路手术虽然减压直接 ， 但前 中柱撑开问隙受 限 ， 矫 形及恢复脊柱正常序列 的能 力有 限， 难 以达 到有效 地矫 正后 凸畸形 ， 因此对于僵硬的后 凸畸形不适于前路减 压 内固定 。 本 组病例病史最长为 8 个月 ， 脊柱后 部结构 无融合表现 ， 所 以矫 形效果满意 。 目前 ， 在植骨材 料选择方面 ，自体三面皮质 的髂骨块 不仅具有一 定的强度 ， 而且骨 融合 效果好， 已成为被普遍 接受 的方法 。胸腰段前路 固定器 主要有钉棒 固定 系统和 钉板 固定系统， 刘忠军等 认为从 力学 的角度分 析， 前路 内固定主要起支持带作用 ， 而后路 内固定主要起张力带的 作用 ， 在维持脊柱前柱 高度 方面， 前路 内固定更为可靠 。 前路 内固定不仅利于脊 柱后 凸畸形 的矫 正和恢复其生理 曲线 ， 作为结构性植骨 的补 充可阻止后 凸畸形 ， 而且恢复 了脊 柱的前中柱结构 ，且 正好固定在运动 节段 的负重部 分 ， 使前 中柱 的力学承载强度得 以部分恢复 ， 有利于脊柱 稳定性 的重 建。 另外 ， 前路 内固定器也可实现近阶段椎问 的加 压固定， 在有 效撑开矫 正后凸畸形 的情况下 ， 对椎问 植骨 加压使应力分布均衡 ， 可 以促进骨愈合 ， 大大降低 了 内固定物松动和断裂 的可 能性 。本组病例全 部采用 z p l a t e 钛板 固定系统，术后随访 的 x线片结果显示无畸形 矫正 的丢失和 内固定 的松动 、 断裂 ， 所有病例均成功地获 得了植骨融合和脊柱稳定性 的重建 ，说 明 z p l a t e钢板 内 固定的强度 和稳定性可 以满足 临床 治疗 的要求 。 总之 ， 前路减压植骨融合z p l a t e 钛板 内固定治疗胸腰 椎陈旧性骨折 ， 后 凸畸形矫 正满意 ， 前路钛板 内固定确切 ， 骨性愈合率高， 很好地重建 了脊柱的稳定性， 临床效果满意。 参考文献 1 】 康列和， 刘文和 胸腰椎严重爆裂骨折前路内固定治疗 j 中国 骨与关节损伤杂志， 2 0 0 7 ， 2 2 ( 1 ) ： 6 3 2 】 k a wa h a r a n， t o m i t a k ， b a b a h ， e t a 1 c l o s i n g - o p e n i n g we d g e o s t e o t o my t o c or r e c t a n gu l a r k y ph o t i c d e f o r mi t y by a s i n g l e po s - t e r i o r a p p r o a c h j 】 s p i n e ， 2