中心静脉置管术及中心静脉压(CVP)的测定.ppt

中心静脉置管术及中心静脉压（CVP ）的测定 一、中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压（ CVP）及建立有效输液给药途径的方法 ，成为麻醉科医生的基本技能之一。 （一）适应症 4严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等 危重病人，需定期监测中心静脉压者。 4需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 4需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 4体外循环下各种心脏手术。 4估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 4经静脉放置心脏起搏器者。 （二）禁忌症 4局部破损、感染。 4有出血倾向者。 常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈 内静脉和股静脉。 （五）常用穿刺置管途径 4锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 4颈内静脉 前路 中路 后路 4股静脉 图2：锁骨下静脉的解剖部位 颈内静脉 颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳 突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位 于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧 ，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉， 继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心 房。 一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右 侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎 为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。 图5：颈内静脉的解剖部位 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与 胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种 。 前路 4体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展， 面部略转向对侧。 4穿刺点及进针： 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中 点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内 侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮 肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界 处。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 中路 4体位： 同前路 4穿刺点与进针： 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点， 颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约 35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端 。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指 向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总 动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成 功率高。 图6：右颈内静脉穿刺中路途径 后路 4体位： 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 4穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处 作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧 ，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向 。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管 内。 4颈内静脉穿刺置管基本操作 4颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿， 易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。 4置管深度： 左侧10cm，右侧1315cm。 3）股静脉 在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨 联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静 脉。 4体位： 取平卧位。 4穿刺点与进针： 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约 23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。 4缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测 得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性 静脉炎； 而且处于会阴部，易被污染； 且易发生局部水肿； 一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加 氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发 生。 4置管深度： 约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。 （六）置管物品准备 4弯盘（内有碘酒及酒精棉球） 4镊子 4无菌纱布 4无菌手套 40.9%NS和利多卡因各一支 45ml一次性或玻璃针筒 4铺巾 4cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 4薄膜敷贴等 图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管） AB （七）置管注意事项 4严格无菌操作，严防感染。 4应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以 免造成局部组织的严重创伤和血肿。 4对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓 慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 4穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免 增加血管的损伤。 4锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿 等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说， 右侧穿刺较左侧易成功。 4中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及 导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气 栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸， 可避免空气栓塞的可能。 4用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组 织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套 管口的裂开而造成穿刺失败。 4导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心 房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 4穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固 ，阻塞管腔。 4硅管固定要牢固，以防脱出。 (八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理 4滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现 重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移 动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出 ，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输 液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力 滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 4液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管 的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管 。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如 不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血 症。 4敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无 菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将 导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局 部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线 的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现 固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有 炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入， 减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml 注入导管内。 （九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻 近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经 验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心 静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖 关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发 症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前 、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感 染并发症的重要措施。 1）插管时并发症 4肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。 插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一 般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部 X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如 患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性 气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸 腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常 ，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿 破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液 胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚 至休克。其表现为：测量中心静脉压时出现负值。输液通 路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时 行胸穿抽液。 1）插管时并发症 4动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血 ，应立即拔除导针或导管，局部加压515min。如果血 肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿 破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可 于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉 水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导 管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗 液体。 1）插管时并发症 4神经损伤 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神 经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此 时应立即退出穿刺针或导管。 4胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗 出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流 管。 4纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉 压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔 静脉梗阻。 1）插管时并发症 4空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要 由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以 防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气 即可由穿刺针进入血管。 4导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂， 导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位 ，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 1）插管时并发症 4导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉 。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在 透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除 ，再在对侧重新穿刺置管。 4心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常， 如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发 生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。 2）导管留置期并发症 4静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常 继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症 常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应 拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材 料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形 成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形 成的作用尚不肯定。 2）导管留置期并发症 4空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空， 输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要 每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在 应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最 好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少 量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空 气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进 皮点至少20min，然后严密包扎24h。 2）导管留置期并发症 4折管 多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管 根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针 体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。 4导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释 肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能 强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 3）导管感染后败血症 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临 床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败 血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。 导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。 导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等，由于接受 人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰 竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而 而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于 遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在 静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌 可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可 引起严重的导管败血症。 3）导管感染后败血症 病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以 下3条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内 或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道 的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将 病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导 管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此 外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。 导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡 漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首 先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以 等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所 输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。 3）导管感染后败血症 经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感 染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应 ，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，就应 考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管 ，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄 糖溶液。 二、中心静脉压（CVP）的测定 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是 指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为6cmH2O12cmH2O。 （一）临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填 塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是 低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血 容量不足还是肾功能衰竭。 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化， 更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心 功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量 不足，可予补液试验。 4补液试验： 取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不 全。 （二）适应症 4危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解 是低血容量休克，还是心功能不全。 4抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环 超负荷的危险。 4当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血 容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲 目性。 （三）测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧 也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测 压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心 静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输 液用。 4零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相 当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心 房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压， 则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。 4确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。 4测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内 上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流 出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通， 测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭 测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲 线变化和C