《CI技术及临床应用》PPT课件.ppt

TCI技术及临床应用 什么是TCI？ 靶Target Controlled Infusion(TCI)，即靶控输注， 是一种输注系统，以药代动力学和药效动力学为 基础，容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶 血药浓度，并通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅 ,以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。 TCI需要什么参数？ TCI硬件和软件 TCI应用注意事项 lTCI只是协助麻醉医师维持满意麻醉深 度的一个非常有用的工具，不能完全靠 TCI进行麻醉，麻醉深度的调节还得依 靠麻醉医师 为什么选择TCI？ l吸入麻醉药物为7或11房室模型，使麻醉 诱导和苏醒时间难以预测；而静脉麻醉药 物如丙泊酚为典型的3房室模型，t1/2明确 ，麻醉诱导和苏醒时间可较准确的估计 lTCI由微量泵自动给药，减轻了麻醉医师 的劳动强度 l选择TCI的一个重要原因在于什么是理想 的麻醉药物 手术室环境及大手术室环境及大 气污染气污染 无污染无污染环境污染环境污染 与血与血/ /气分配系气分配系 数有关数有关 差差可控性可控性 需要特殊挥发罐需要特殊挥发罐简单简单设备要求设备要求 有有无无呼吸道刺激作用呼吸道刺激作用 吸入麻醉吸入麻醉静脉麻醉静脉麻醉 什么是理想的麻醉药？ 1.起效迅速、作用安全，要求一个臂脑循环 时间就能起效, 与其他药物无相互作用，且 对注射部位无损害 2.对重要生理机能及保护性反射干扰较小 3.应具备镇痛效应 4.应具备肌肉松弛特性 5.使用中安全可靠，闲置时无污染、无燃烧、 无爆炸，对人体无过敏性、不致吐、无心律 不齐及颅内压增高等副作用 6.舒适的清醒过程及迅速完全的恢复，代 谢产物中性化及迅速排泄等 目前尚无一种麻醉药物是理想的麻醉药 物，但丙泊酚最接近，尤其是在合用短 效阿片类药物如瑞米芬太尼的情况下 丙泊酚接近理想麻醉药 l丙泊酚符合理想麻醉药要求的第1、2、 4和6条，如果如瑞米芬太尼合用则符合 第3条 l吸入麻醉药物除符合第3和4条外，不符 合其他条 l因此，只有丙泊酚适合用TCI而非吸入 麻醉药 TCI有什么优点？ l方便使用： 操作简便 易于控制麻醉深度 显示血药浓度 补偿输注 免除用量计算 从诱导至苏醒连续输注 l麻醉维持: 麻醉深度控制佳 麻醉平稳 心血管和呼吸参数易于控制 诱导效果可用于估计维持效果 丙泊酚-三房室模型 TCI的基本药代动力学 血药浓度 容量 药量 血药浓度 药量 容量 清 除 半衰期 l半衰期为药物浓度降低50%所需要的时 间 丙泊酚药代学特点 丙泊酚临床应用 l诱导质量 平稳、快速、可靠 l维持质量 平稳、易于控制麻醉深度、血流 动 力学稳定 l苏醒质量 快速、完善 苏醒期质量 l苏醒早期 快速、时间可预测 l苏醒中期 意识恢复快且完善、出院早 l苏醒晚期 完全恢复至术活动前水平、极少PONV 并发症少 靶控浓度和诱导时间 TCI诱导质量 TCI维持质量 切皮体动 术中知晓 “Diprifusor”TCI的操作步 骤 装入得普利麻预冲注射器 PFS Bolus或Purge方式将得普利麻充入输注管道 选择输注泵处于 “Diprifusor”TCI模式 检查识别的得普利麻浓度 输入病人资料和初始血液靶浓度 开始输注 靶控浓度 输入病人参数的范围输入病人参数的范围 年龄：16-100岁 体重：30-150公斤 药物靶浓度：0.1-15g/ml 靶浓度如超过10g/ml ， 需经确认后才有效 TCI-欧洲研究结论 TIVATIVA中得普利麻临床使用方法中得普利麻临床使用方法 10-8-6方案： 1 1 推注负荷剂量: 1mg/kg 2 2 马上开始持续输注10mg/kg/h 3 3 10min后减为 8mg/kg/h 4 4 20min后减为 6mg/kg/h 此方案可维持靶浓度于3g/ml TCI-丙泊酚瑞芬 l由于丙泊酚无镇痛作用，在临床TCI中 应合用瑞米芬太尼。首先看看二者的药 代动力学特点 瑞芬 阿片类 纯m 受体激动剂，与 k、s和 d 受体结合少 脂类药物，类似于: succinylcholine esmolol 瑞芬由血液和组织(尤其是肠道)中非特异性 脂酶降解 瑞芬主要在组织中降解 瑞芬代谢 l消除极快 不受下列因素影响: 肝脏疾病 肾脏疾病 假性胆碱脂酶缺乏 应用新斯的明 婴幼儿 在老年患者中代谢轻度减慢 瑞芬与其他阿片药代谢 l Minutes since bolus injection 0120240360480600 Percent of peak plasma opioid concentration 0.1 1 10 100 fentanyl sufentanil alfentanil remifentanil 瑞芬对EEG的影响 l 清醒时EEG 阿片类对EEG的影响 芬太尼对EEG的影响 阿芬太尼对EEG的影响 瑞芬对EEG的影响 三房室效应室模型 阿片类峰值效应 Minutes since bolus injection 0246810 Percent of peak effect site opioid concentration 0 20 40 60 80 fentanyl alfentanil remifentanil 阿片类效应室消除曲线 Minutes required Minutes since beginning of infusion 0 30 60 90 120 0120240360480600 fentanyl alfentanil sufentanil remifentanil 丙泊酚药效学和药代学 l 丙泊酚效应室清除曲线 年龄因素 Schnider et al, Anesthesiology 88:1170-1182, 1998 老年人对丙泊酚敏感度 02468 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Plasma propofol concentration (mg/ml) Unconscious Conscious Probability 75 5025 丙泊酚诱导剂量 50 60 70 80 90 100 20406080 Age Dose as fraction of dose in a 20 year old 维持麻醉剂量 Based on data in Schnider et al, Anesthesiology 88:1170-1182, 1998 0102030405060 100 150 200 250 300 350 Time in minutes Infusion rate (mg/kg/min) 25 years old 50 years old 75 years old 瑞芬与年龄 V1 decreases about 20% from age 20 to 80 Common finding for anesthetic drugs Clearance decreases about 30% from age 20 to 80 Mechanism unknown Age (years) 0 5 10 15 20406080100 0 1 2 3 4 5 Clearance (l/min)V1 (liters) 瑞芬C50与年龄 C50 is a measure of brain sensitivity Decreased C50 means increased sensitivity Decreased C50 with age also reported for: fentanyl alfentanil sufentanil Age (years) 20406080100 0 10 20 30 C50 (ng/ml) 进展 l早期TCI以血浆浓度为靶控目标，现在 越来越多的研究和临床以效应室浓度为 靶控目标 l闭环TCI。即可消除个体差异的TCI技 术尚处于研究阶段，尚未成功 l协调作用问题 TCI适用范围 lTCI几乎适用于所有的患者 l尽管丙泊酚说明书中指出丙泊酚不适用 于3岁以下的患儿，但大量研究发现7天 以上的患儿使用丙泊酚是安全的。FDA 批准丙泊酚可用于3个月以上患儿 TCI在各科的应用 l由于TCI适用范围广，几乎适用于所有 患者，以下主要就TCI在某些特殊病种 中的应用进行说明 耳鼻咽喉科 l耳鼻咽喉科手术为血性分泌物易流入气 管，麻醉苏醒期易引起误吸。TCI由于 苏醒快且完善，最大限度的减少了误吸 的危险 lOSA患者术后易出现呼吸道阻塞，TCI 技术可使患者苏醒完善，从而减少了呼 吸道阻塞的可能性 腹腔镜手术 l微创手术日益增多，以腹腔镜手术为特 点的手术式发展最快 l腹腔镜手术的特点为手术时间短、恶心 呕吐发生率高 lTCI苏醒时间短，为手术周转赢得时间 l丙泊酚具有镇吐作用，减少了手术后恶 心呕吐的发生率 心脏手术 l体外循环心脏直视手术术中清醒的发生率在 所有手术中最高 l为防止术中清醒以前大量使用地西泮。地西 泮的使用使患者术后ICU时间延长 lTCI能够很好的防止术中知晓，术后拔管早， 特别适用于快通道心脏手术的麻醉 l体外循环导致血糖升高，丙泊酚的乳剂是否 增加血糖水平尚无定论，有研究认为丙泊酚 并不增加体外循环中血糖水平 需要术中清醒的手术 l癫痫手术、某些骨科和神经外科手术需 要术中清醒。这类手术最佳的麻醉选择 是TCI 贫血 l贫血对丙泊酚的代谢影响较小，但对瑞 米芬太尼的代谢有一定的影响。瑞米芬 太尼属于脂类阿片类药物，由组织和血 液中的非特异性脂酶降解。由于红细胞 数量大，红细胞表面的脂酶在瑞芬代谢 中占有主要比重。贫血将使瑞芬代谢时 间延长 肝脏疾病 l肝脏疾病对瑞米芬太尼代谢影响小，但 对丙泊酚的代谢有一定的影响。肝脏是 代谢丙泊酚的主要器官，肝功能不良将 使丙泊酚的代谢延长 肾脏疾病 l肾脏疾病对瑞米芬太尼的代谢影响小， 但对丙泊酚的代谢有一定的影响。有报 道认为肾脏在丙泊酚的代谢中占25