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健康大讲堂 胸痛篇 首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心 第一部分 胸痛简介 认识从这里开始 胸痛时常困扰着我们 从小至老，几乎每个人都有过胸痛的经历 什么是“胸”“痛”？ “胸” n胸部从皮肤、骨骼、肌肉到胸腔内的 脏器如胸膜、肺脏、心包、心脏、气 管、食管直到胸椎等任何部位的病变 均可导致胸痛 n胸部以外如颈椎、胃、胆道等部位病 变同样可以发生胸痛 林林总总的痛法 撕裂样 压榨样 针刺样 刀割样 发凉感 发酸 胸闷心慌 濒死恐慌 扑朔迷离，危害极大 很多患者对胸痛认识不足 n麻痹大意有病不治 n自以为是随便服药 n耽误时机懊悔莫及 医务人员更应小心 误为颈椎病： 伴头晕、肢体 发麻 误为牙髓炎： 牙疼、下颌疼 、左颊疼痛 糖尿病： 无痛性心肌 缺血、胸痛 不典型 老年人： 以呼吸困 难、CHF 为表现 其他易误诊的胸痛 n心脏神经官能症更年期 综合症 n消化系统疾病：反流性食 管炎，食管裂孔疝等 n带状疱疹：先疼痛，后出 疹，早期确诊困难 胸痛四大“杀手” n胸痛防不胜防，因此我们更需要了解对那些 对生命健康威胁最大的胸痛 急性冠脉综合症 （心绞痛和心肌 梗死） 主动脉夹层 急性肺栓塞自发性气胸 头号杀手心肌缺血性胸痛 心绞痛如何发生的 心绞痛如何发生的 n运动、饮食后、情绪激动或寒冷的天气 状况，此时心肌氧气的需求量增加，但 是心脏的冠状动脉却因硬化、狭窄而血 流不畅，无法充分供应心肌所需的氧气 而造成供需失调，导致病人发生胸闷、 胸痛的心绞痛症状。经过休息一会儿或 含服硝酸甘油片后，胸闷、胸痛可缓解 ，很有规律，称为“稳定型心绞痛”， 但有时心绞痛转变成所谓“不稳定型心 绞痛”，即胸痛的发作频率增加，而在 休息时或轻度活动即可引发胸痛发作， 此为危险之警报，必须赶紧求医，否则 极有可能发生可怕的“急性心肌梗塞” 。 心绞痛的特点 n常因用力、劳累、饱食、寒冷、情绪 激动等诱发 n疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心 前区或剑突下 n放射于左胸、左背、左肩、左上臂前 内侧直达无名指及小指 n亦可放射到颈、咽、下颌、乳突或牙 n疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感 、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛 ，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停 止活动 n疼痛持续时间约1-5分钟，一般不超过 20分钟，休息或含服硝酸甘油后13 分钟内可缓解症状 急性心肌梗死如何发生的 Red cells Fibrin Plaque rupture Platelets 斑块破裂，血栓形成 急性心肌梗死如何发生的 n急性心肌梗塞为内科最严 重的急症之一，病人往往 可在数分钟之内死于致命 的心律失常。心肌梗塞发 作时，病人常会有更严重 的胸痛，且持续时间可长 达三十分钟以上，甚至数 小时之久，也常合并心悸 、出冷汗、呼吸困难及虚 脱等症状。可伴有血压降 低、心力衰竭等 动脉粥样硬化血栓形成* 是全世界的主导死因1 1. 世界卫生报告 2001. 日内瓦: WHO; 2001. 死亡率 (%) *心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 全世界的定义是WHO成员国的各区域 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋) 心肌梗死的发生： 斑快破裂，血栓形成 STEMI发病过程 血 栓 形 成 血 管 完 闭 塞 开始心肌坏死过程 在急性冠脉阻塞后心肌坏死过程 0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 心 肌 坏 死 程 度 血管闭塞时间 溶栓治疗时间对疗效的影响 E. Boersma. The Lancet 1996; 348:771-5E. Boersma. The Lancet 1996; 348:771-5 0 0 溶栓治疗开始的时间（小时）溶栓治疗开始的时间（小时） 每治疗每治疗10001000名患者的绝对获益人数名患者的绝对获益人数 0 0 2020 4040 6060 8080 3 3 6 6 9 9 12121515181821212424 发病时间与急诊冠脉介入治疗30天死亡率 与溶栓治疗相比 急性心肌梗死的特点 n胸痛的性质和部位与心绞痛 相似，但较剧烈而持久，持 续时间达数小时至数日，休 息或含服硝酸甘油不能缓解 n常伴有发热、恶心、呕吐、 面色苍白、呼吸困难、心律 不齐、血压降低、心力衰竭 等 对付头号杀手 n以防为主 n控制危险因素：高血压、高血脂 、糖尿病、肥胖、吸烟等 n避免发作诱因：剧烈活动、遇寒 、情绪激动 沉着应对杀手 n原地停止一切活动；如果发现旁人倒地，切勿搬 动，原地服药及呼救 n服用常备药物（阿司匹林、硝酸甘油、速效救心 丸） n拨打急救电话120或者999 n了解并学会心肺复苏术 朝阳心脏中心胸痛克星 n心脏中心每年收治心血管疾病患者4000余例，治愈率90%以上 ；AMI病人800余例，抢救成功率达95%左右；急诊PCI400例左 右,达国内领先水平。 n率先在国内建立了一整套急性冠脉综合征的救治体系，包括 ：在急诊室设立了急性冠脉综合征的绿色通道；建有急性胸 痛中心，组建了一支一年365天、每天24小时“全天候”的急 性冠脉综合征救治队伍，可在30分钟内开始急诊冠脉介入诊 疗。 n 北京朝阳医院于1995年(在国内最早的医院)开展 急性心肌梗死急诊PCI治疗,迄今共完成： 急诊冠脉造影近3000例 急诊PCI近2200余例 急诊PCI的心梗死亡率3.8% STEMI(包括急诊PCI和非急诊PCI)死亡率为5.2% 为国内收治急性心肌梗死最多的医院和急诊PCI最多的 医院 北京朝阳医院急诊PCI情况 北京朝阳医院急诊PCI情况 直接PCI治疗时间 nOnset-door从发病到医院 3.22.4小时 nDoor-consent到医院-同意PCI 3128分钟 nConsent-lab从同意导管室 3011分钟 nLab-balloon 到导管室开通血管 245分钟 -来自北京朝阳医院的资料 北京朝阳医院急诊PCI情况 n对上表数据需要说明： n参与绿色通道的医护人员基本能保证在30分钟内全部到位 n时间耽误环节 n在患者家中：胸痛不及时求助医生，平均花费时间在 3小时左右 n在急诊科：患者及家属商量及做出决定耗费很多时间， 平均在30-40分钟 北京朝阳医院急诊PCI情况 n北京朝阳医院心脏中心365天24小时全天候导管 室开放 n具备一批急诊PCI骨干队伍：5-6人单独PCI术者 n欠费制度 n胸痛中心：急救中心急诊科心内二线导管 室CCU形成一个快速急性心肌梗死救治链 绿色通道特色医疗 胸痛发作呼叫急救车急诊室绿色通道 紧急呼叫 心脏中心医生 心脏导管室 冠心病监护室 普通病房 出院 PTCA门诊 生命网 朝阳医院绿色通道运作模式 nSTEMI病人在急救车上电话通知心脏中心二线 n心脏中心二线在急诊室门口迎候病人 n在急诊室行简单处理和病人及家属交代病情及治 疗方案 n病人同意急诊介入治疗后立即呼叫24小时待命的 手术梯队，并同时行术前准备。 n心导管室行急诊PCI nCCU继续治疗 主动脉夹层 n急性主动脉内层剥离时，病人会产生突发性的 胸部剧痛而类似撕裂或刀割的胸痛，即使注射 止痛剂亦无法缓解，而且疼痛可蔓延至肩颈、 背、腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定。 急性主动脉剥离，若未能实时的诊断与治疗， 病情将迅速恶化，死亡率可高达90%。 怎么办? n好发人群为高血压患者， 因此严格控制血压是利于 预防夹层发生的； n如果有前面描述的胸痛发 作，请立刻就医； 急性肺动脉栓塞 n哪些人容易发生？ n长期卧床 n下肢或骨盆骨折 n心脏衰竭 n脑卒中患者 n搭机坐在狭窄座位上太久 (八小时以上)的情况 急性肺动脉栓塞如何发生 n急性肺动脉栓塞，绝大多数源 自下肢深部静脉血栓，血栓移 行至右心后再阻塞肺动脉造成 胸痛或胸闷、呼吸困难、昏厥 及休克的症状。 n大面积肺栓塞死亡率极高。 怎么办？ n最关键在于避免易发因素如 长时间卧床，长时间坐飞机 应适当活动等； n对于易发生血栓的患者或已 有血栓的患者，应遵医嘱坚 持服用抗血栓的药物。 自发性气胸 n自发性气胸，常会产生突发 性胸侧疼痛及伴随呼吸困难 ； n最常发生于20至30岁的身材 高瘦年青人和慢性阻塞性肺 疾的患者。 n自发性气胸诊断较无困难， 通常照一张胸部X光即可诊 断出来。 其他胸痛 n除了上述四种非常危险的胸痛外，常常困扰 我们的胸痛还有: n颈椎病 n胆道疾病 n心脏神经官能症 n食管疾病 颈椎病 n颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛 ，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致， 无ECG改变，疼痛持续10余分钟至数小时， 硝酸甘油无效，X线检查确诊 胆道疾病 n胆石症、胆囊炎可引起右下胸 痛，也可出现类似心绞痛样发 作（胆心综合症） n疼痛多在高脂饮食后发生，自 胃部放射至右季肋及右肩，部 分患者伴有黄疸及发热 n值得注意的是胆道疾病与冠心 病均是常见病，不少患者两者 兼有，并可因胆绞痛而诱发心 绞痛 心脏神经官能症 n病人多为青年及中年人，女 性较多见 n胸痛主要为短暂的 (几秒钟 ) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛 n可有气闷或呼吸不畅，喜长 出气，或作叹息性呼吸，但 无闷痛或较明显的压迫感 n应在除外器质性胸痛的基础 上诊断 食管疾病 n疼痛常位于胸骨后 n疼痛多在吞咽时发作或 使之加剧 n常伴有烧心、反酸或者 吞咽困难 n胸痛和劳力无关 总 结 n首要是预防 n生活规律 （尽量避免紧张、繁忙的生活） n戒烟 n管好嘴，迈开腿 （注意饮食，（不要吃得过咸、过甜及太油腻）， 多运动） n必要时用药物严格控制高血压、高血脂及糖尿病 以预防动脉血管硬化引发之并发症。 请记住绿色通道 n胸痛发生时应保持镇静 及早就医 若胸痛症状不是非常急迫剧烈 则可先到心脏科就诊 n剧烈胸痛请勿忘记绿色通道 愿我们的努力能换来大家的健康 谢谢各位 AMI再灌注治疗 STEMI病人到达医院，不能够在90 分钟 内进行急诊PCI，如果没有禁忌征，应该进行 溶栓治疗。（I类A级证据水平） 2004年ACC/AHA指南 对于溶栓治疗不成功的病人，应该积极 进行冠脉造影和挽救PCI。 AMI再灌注策略 STEMI病人到达医院，如果能够在90 分钟内进行急诊PCI且无禁忌征，应该首选 进行PPCI。（I类A级证据水平） n 北京朝阳医院于1995年开展AMI急诊PCI治疗,迄 今共完成AMI： 急诊冠脉造影近3000例 急诊PCI近2000余例 北京朝阳医院单中心急诊PCI结果分析 北京朝阳医院单中心急诊PCI相关资料 n我们将近年来出现的一些先