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气道湿化方法与最新指南 郑州大学第一附属医院 河南省呼吸疾病研究所 邱亚娟 2014-12-6 1 2 相关概念 n湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度，泛指 n绝对湿度（AH）：单位容积的气体中所含实际水分的重量。 单位：mg/L 或 g/m3 n饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量 （37时饱和湿度为44mg/L） n相对湿度（RH）：在一定温度下，气体实际所含水分与该温度下 每单位容积所能容纳的最大水分含量的比值，用%表示 RH=AH/饱和湿度100% 3 4 绝对湿度 饱和湿度 相对湿度 湿化与温化：湿度与温度 5 u不同温度下的饱和湿度不同；温度升高，饱和湿度增加 u若要加湿，需先加温 为什么要湿化？ 6 干燥的医用气体 医用气体室内气体肺部 温度152237 相对湿度2%35%100% 绝对湿度0.3mg/L7mg/L44mg/L 7 正常气道的生理功能 8 加温加湿 清洁过滤 防御性反射 其他：发声、 嗅觉等 鼻呼吸的气道湿化 9 湿热回收 10 25%的热量在呼气时被回收 大部分在鼻咽和口咽被回收 呼吸道：粘液-纤毛系统 11 由纤毛和粘液毯构成 通过纤毛摆动排出痰液， 起到廓清作用 呼吸道须保持一定湿度才 能维持正常廓清功能 人工气道为什么需要气道湿化？ n气管插管和气管切开绕过了上气道 n上呼吸道对吸入气体的过滤、温化、湿化作 用消失，防御功能减弱 n加上气道开放和机械通气，使呼吸道水分蒸 发增加，黏膜干燥，分泌物黏稠 n气管黏膜纤毛运动减弱，痰液不易咳出或吸 出，严重时可形成痰栓或痰痂，堵塞气道 12 湿化不足的危害 n 纤毛运动能力下降 n 气道分泌物粘稠 n 感染难以控制 n 引起或加重缺氧 13 n 上呼吸道可提供75%的热量和水分给肺泡。当上 呼吸道不能对吸入气体进行加温湿化时，湿化 器就需要补偿丢失的这部分热量和水分 n 比如说，总的水分需求吸收量是44mg/L，湿化 器需要补偿的部分0.7544mg/L=33mg/L 14 美国呼吸治疗协会（AARC） 气道湿化临床实践指南-2012年 湿化目标：最佳湿度和温度 达到人体理想的温湿状态： n 气体温度达到37 n 相对湿度100% n 绝对湿度至少30mg/L 中华医学会重症医学分会，机械通气临床应用指南（2006） 中国重症急救医学，2007,19（2）：65-72 15 湿化不当的原因 n 温化不足：干冷气体 n 液体不足：干热气体，灼伤气道 n 湿化过度：形成冷凝水 n 湿化方法不当 16 气道湿化适应症 n 机械通气或使用人工气道 n 吸入干燥的气体，氧流量4L/分以上 n 高热、脱水 n 呼吸急促或过度通气 n 痰夜粘稠或咯痰困难 小结 18 气道湿化的方法 u 主动湿化 加热湿化器-湿化瓶（HH） 气道内滴注 雾化 湿纱布覆盖法 气泡式湿化 u 被动湿化 湿热交换器-人工鼻（HME） 19 主动加热湿化器（HH） n 原理 将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合 n 现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器 20 加热湿化器 21 影响加热湿化器湿化效果因素 22 n 环境温度 n 管路长度 n 气流速度 n 通气量 n 接触面积 流速 温度 气道最高温度 23 接触面积 水位线 有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在3344mg H2O/L之间，Y 型接头处气体温度在3441之间，相对湿度达100 24 伺服控制通气 传感器使用注意事项 25 1.温度传感器的位置 26 向上 冷凝水影响 2.Y形接头与温度传感器的连接 27 与Y形管有一定距离 呼出气体影响 3.温度传感器与雾化器的连接 28 雾化器应接在探头与Y形管之间 ，而非探头后面 雾化液影响 热湿交换器（HME）- 结构与工作原理 29 呼气相 干冷气体 （至病人回路端 ） 冷却、凝结 温湿气体 （来自病人） 吸气相 干冷气体 （来自病人回路 ） 加热、湿化 温湿气体 （至病人） 仿生骆驼鼻，由多层具有吸水性和亲水 性的细孔网纱状结构制成 热湿交换器（HME） n 通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进 行加热和加湿 n 但它不额外提供热量和水份 30 人工鼻：被动湿化 n 优点 使用简单 回路干燥，无冷凝水 31 n 缺点 湿化效率低 增加死腔量 增加气道阻力 人工鼻的适应症 n 适应征 急诊、麻醉、ICU短期机械通气患者 结核、SARS、HINI等呼吸道传染病患者 32 禁忌症 n 痰液过于黏稠而且痰量过多 n 小潮气量通气患者 n 体温低于32的患者 n 自主分钟通气量过高（10L/min） n 面罩漏气量过多的无创通气 33 人工鼻使用注意事项1 34 人工鼻过滤器 人工鼻使用注意事项2 35 不能与主动加温湿化器、雾化器同时使用 HME和HH的选择 n HME：短期使用（96h）或转运过程 n HH：长期机械通气患者；或具有HME禁忌 患者 n HME和HH在病死率、VAP和相关并发症 方面无差异 36 小结：HME与HH n 结构和原理 n 优缺点 n 适应症和禁忌症 n 使用注意事项 n 如何选择 37 气道内滴注 38 气道内滴注 n 指南不推荐常规使用气道内滴注进行气道湿化 不能气道湿化作用（微粒直径大，无法进入细 支气管） 造成气道壁上细菌移位，增加VAP的发生率 引起患者呛咳、SpO2下降、BP升高等 n 如气道分泌物粘稠，可在吸痰前滴注，以利于 痰液吸引 39 雾化吸入 n 缺点 无加热功能 过度湿化危险 增加感染机会 n 多用于气道内给药 40 湿纱布覆盖法 n 原理 利用湿纱布中的水分湿化吸入气体 防止空气中的灰尘、微粒进入气道 n 缺点 不能解决气切术后呼吸道水分的大量丢失 减少通气面积 且吸痰时反复取走湿纱布易增加感染机会 41 气泡式湿化 n 原理 氧气通过筛孔后形成小气泡，增加氧气和水的接触面积 筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好 n 缺点 无加热功能 湿化效率低（气流量为2.5L/min时，湿度为38%-48%； 10L/min，为26%-34%） 气流量越大，氧气与水接触时间越短，湿化效果越差 42 脱机未拔管患者 如何进行气道湿化 43 脱机患者人工气道湿化 直接将未经湿化的氧气输入气道 44 脱机患者人工气道湿化 45人工鼻湿化器 加热湿化器用于脱机患者气道湿化 46 加热湿化器与气切面罩/T管 47 无创通气患者 的气道湿化问题 48 无创通气湿化的选择 n 选择使用，首选加热湿化器 n 不主张被动湿化 n HME的弊端 增加死腔量 增加分钟通气量 增加呼吸功 降低长期耐受性49 湿化液选择 51 无菌注射用水 n 优点： 低渗液体，用于气道分泌物粘稠、气道失水多及 高热、脱水病人 n 缺点： 对气道的刺激大，若用量过多，可造成气管粘膜 细胞水肿，增加气道阻力 生理盐水 n 优点： 等渗液体，对气道刺激较小，用于维持气道粘膜- 纤毛正常功能 n 缺点 失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强 0.45%氯化钠溶液 n 优点： 再浓缩后浓度接近生理盐水 对气道的刺激性比生理盐水小 5%氯化钠溶液 n 优点： 可从粘膜细胞内吸收水份，从而稀释痰液， 主要 用于排痰 n 缺点： 高渗液体，对气道的刺激性较大 -糜蛋白酶稀释液 n 优点： 通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液，主要用于 痰液粘稠不易吸引或咳出病人 n 缺点： 但有人提出-糜蛋白酶可损伤气管粘膜 碳酸氢钠溶液 n 优点： 干痂或血痂时用 2.5%碳酸氢钠溶液稀释痰液效果 最好 n 缺点： 粘膜刺激大 湿化液选择 58 湿化量 n 正常人每天从呼吸道丢失的水份约300-500ml ，建立人工气道后，每天丢失量剧增 n 成人以每天200ml为最低量，确切量应视临床 情况而定 n 美国国家标准湿化量为30mg/L 湿化量影响因素 n 室温 n 患者体温 n 潮气量 n 痰液性质 n 吸入气体温湿度 60 湿化效果 最新指南 62 美国呼吸治疗协会临床实践指南- 有创