肺功能检查与儿童哮喘.pptVIP

肺功能检查在儿童哮喘和喘息性 疾病中的临床应用 广州市儿童医院 邓力 小儿呼吸生理特点 n新陈代谢过程中,机体需要不断地摄取氧并 排出二氧化碳,此种气体交换是在肺内进行 的. n小儿的呼吸器官存在许多解剖生理特点,其 呼吸生理方面也与成人不同.主要是在婴幼 儿期差异较大.5岁以后的儿童如按体表面积 计算,其生理数值大致与成人相似. 成人、儿童肺功能设备 如何顺利进行肺功能检查 n5岁以上小儿可以合作，能做较全面的肺功 能的常规检查，但先需要做比较耐心细致 的准备工作，一定要有专人负责讲解如何 用力吹气，如何配合，使孩子消除恐怖心 理。 年长儿童肺功能检查及其特点 n5岁以上小儿可以合作，能做较全面的肺功 能的常规检查。如：肺容量检查、通气、 换气功能的检查及呼吸动力学的检查，以 上这些均与成人的肺功能检查基本相同， 但仍有其特点。 n有些比较高级的肺功能仪在电脑的屏幕上 设计了一些卡通的图案，如：小丑、蜡烛 等，如果用力吹气到一定的力度，蜡烛就 会熄灭，小丑就会敲响钟等，这就将娱乐 溶于检测之中，使检测可以较顺利的完成. 儿童肺功能检测的临床意义 n评价治疗效果，如观察应用支气管扩张剂的 疗效。 n对外科患儿是否需要及能否耐受手术提供参 考意见，评价手术效果。 n判断预后。 n肺部疾病的分类。 n肺部疾病严重程度的评估。 n肺部疾病的诊断。 n自身耐力限度的测定。 n病人对治疗方案反应的客观性资料。 肺通气功能检测 n在肺功能检查中，肺 量计法被普遍认为是 客观评价和重复评价 儿童哮喘的标准工具 最高呼气流速曲线 用力肺活量（正常） 用力肺活量（限制性） 用力肺活量（阻塞性） 肺容量和肺容积 临床上常用的测定年长儿的肺功 能参数： 一、第1秒用力呼气量（FEV1）和1秒 率（FEV1%或FEV1/FVC） nFEV1是测FVC过程中，第1秒钟用力呼出的 气量，其上FVC的百分率为FEV1%。它们 是反映较大气道呼气阻力的重要参数。 n是小儿哮喘肺功能检测的基本项目，被广 泛用于本病的诊断和病情严重程度分类 n二、最大呼气中期流量（MMEF或 FEF0.250.75） n是指在进行FVC测定过程中，呼气中 期（25%75%FVC）的平均流速。 FEF0.250.75是反映小气道的阻力的敏 感指标.在评估小儿哮喘的气道阻塞方 面,要比FEV1敏感。 临床上常用的测定年长儿的肺功能参数：临床上常用的测定年长儿的肺功能参数： 临床上常用的测定年长儿的肺功 能参数（三） n三、最高呼气流速（PEFR或PEF）： 为深吸气末用力呼气时的瞬间最大流 速。它既可以反映大气道的阻力及其 阻塞的程度，又可以反映小气道的功 能，此项指标可以用简易的峰流速仪 检测，由于操作简便，容易配合，且 不受环境影响，可反复检测，提供了 一个与FEV1有很好相关性的指标， n对了解哮喘患儿的气道不稳定性，判 断病情轻重和监测其长期变化，衡量 临床治疗反应等方面特别实用，可广 泛适用于家庭、学校、急诊室以及医 院病房。 哮喘的病理特征 n1）可逆性的气道阻塞 n2）气道高反应 n3)气道慢性炎症 n 4)气道结构性的改变(气道重塑)。 我们应该依据什么来诊断哮喘？ n我们以对病理生理机制理解为基础，结合 气道阻塞程度、气道反应性、气道慢性炎 症以及气道重塑的评价，似乎看起来是诊 断和检测哮喘的最好方法。 令人吃惊的是 n当今的哮喘管理策略，如一些指南叙述，并非着 重于按上述所有特征的评估去诊断哮喘和评价疗 效。 n只有可逆性气道阻塞是被大多数指南推荐用于儿 童哮喘的诊断和监测的主要客观指征。 n在临床实践中儿童哮喘的诊断和监测仍然主要基 于临床症状的评估。 可逆性的气道阻塞和气道高反应性 n气流受限是哮喘中最重要的功能性异常。 这是哮喘的临床表现的病理基础，包括呼 吸困难和喘息。 支气管平滑肌 痉挛收缩 粘膜上皮水肿 粘液分泌亢进 炎性细胞浸润 气道高反应 哮喘中气道阻力增加的原因 n肺表面活性物质的失活 n支气管痉挛，气道直径减少 n气管壁水肿致管腔变窄 n炎性分泌物阻塞了管腔 哮喘系列特征中之一 n早期气流受限是可逆的 n晚期，大部分可能有固定气道阻塞 评价气道阻塞的方法 n体积描记法 n肺量计法 n强迫震荡技术 n阻断技术 肺功能检查在儿童哮喘中应用 n（一）诊断和鉴别诊断 n（二）早期评估和定期再评估 。 n（三）对治疗疗效的判断和指导用药 n（四）指导哮喘的升级或降级治疗 （一）诊断和鉴别诊断 n典型的哮喘：靠症状和体征。排除其他疾 病即可做出诊断。 n对临床症状不典型，必须通过一些客观的 检查才能确诊。其中肺功能检查是最为重 要的。 n如果在发作期做扩张试验。 n如果不在急性发作期做激发试验。 nPEFR变异率的监测 支气管高反应性（BHR）的测定 （一）支气管扩张试验 方法是吸入支气管扩张剂前后1015分 钟各测一次FVC、FEV1、PEFR等，正常 人用药后FEV1增加预计值的80%。 n这意味着评价哮喘的严重程度时，急性发作的次数和程度 也应该被考虑进去 。 n一个大研究机构的证据显示， n有气道阻塞的哮喘患儿到了成年会逐渐出现呼吸功能不全 和肺功能下降，其中包括了来自普通人群的轻症患儿和来 自医院病例的较严重的患儿。 n这些研究已证实了，哮喘患儿的肺功能逐年下降，大约每 年下降1%的FEV1预计值。因此，哮喘患儿气道阻塞的分 度对该病的近期和远期预测均具意义。 何时做肺功能检查呢？ n最好是能够动态测量肺功能，随着时间推进而发生变化的 肺功能结果可提供有价值的关于该病的自然演变过程的信 息。 n可是，哮喘患儿应该什么时候测肺功能，隔多久测一次， 一直都争论不休。 n除哮喘的严重程度的早期评估以外，还有在无法解释的症 状恶化和/或一般的抗哮喘治疗无效的时候，做肺功能检 查是毫无疑问的。 关于肺功能检查有意义的证据 n最近两篇关于哮喘病患监测肺功能的意义的回顾 分析清楚地指出： n尽管有建议监测肺功能的基本理由，却显然没有 确切的证据证明肺功能检查有意义。 n至今尚没有一个验证监测哮喘患儿肺功能的近期 和远期作用的单一随机试验。 峰流速的测量 n一直以来都主张以便携式峰流速仪为评价哮喘控制水平的 工具， 并且基于上述的基本理由-大部分患儿对哮喘症 状认知不足，为了降低发病率和死亡率，作为一项更有效 的哮喘管理被纳入指南。 n然而据报导，哮喘患儿的PEF与个别症状分级和/或支气 管反应性之间并没有或者仅有些微的相互关联。 n也指出了PEF值的变化与肺量计法的肺功能 测量值的变化无关联。 n临床上发现，PEF值下降时，与其相关的其 它肺功能参数并没有出现下降， 而在其它 肺功能测量值显著下降时，PEF也没出现相 应的下降。 n在PEF日记里，显然是出于好意的哮喘患儿和他 们的家人所提供的PEF信息并不可靠 。他们不但 创造虚假的PEF值，还错报他们所创造的读数。 n哮喘患儿和他们的父母更会是在症状发作期间通 过PEF测量仪获得一个相应的客观检查结果。不 过，每日都能使用是不现实的。 n总之，并没有证据支持PEF测量法作为哮喘 管理的家庭监测在哮喘患儿中推广，可有 利于哮喘患儿由于疾病严重程度、社会人 口或者医疗制度等问题而面对的额外挑战 。 n测量PEF和FEV1的新的便携式电子仪器可 以为哮喘患儿的家庭监测提供更准确和更 易掌握的客观性的检查。 n而在我国对于以上检查的普及率就更低， 对于用它们来作为病情监测手段就更为不 现实。 肺量计法（Spirometry） nFuhlbrigge等人对3000多名哮喘患儿肺功能检测结 果进行了分析，观察达15年，发现超过90%的人 FEV180%预计值。 n在CAMP调研中，超过50%的持续中度发作（按症 状发作频率分级）的哮喘患儿支气管扩张剂治疗 前后的平均FEV1是94%103%的预计值之间。 nBacharier等人发现 n持续轻度发作患儿平均FEV1是95.1%的预计值. n持续中度发作平均FEV1是90.2%的预计值. n 持续重度发作平均FEV1是83.8%的预计值。 n大多数哮喘患儿的FEV1值在正常范围内，这一普通的发 现却严重影响了肺量计法在哮喘早期评估和定期再评估中 的价值。 n如果诊断和/或哮喘的管理都仅仅是依赖 FEV1的测定，将可能出现漏诊和/或治疗不 足。 n在随访中可见到的低FEV1可被解释为可能 总的治疗不足或者无法解释的疾病过程。 nFEV1和患儿的个别症状之间同样也缺乏关 联 。 n对哮喘状况的描述，患儿父母亲报告的症 状，看病的频率，和功能性健康状况的测 量都比FEV1更好。 n对比FEV1的基线，通过支气管扩张剂前后 的FEV1来描述2-激动剂的效应，其与气道 炎症相关 。正如前面所讨论，小气道和终 末小气道对气道阻力的影响甚大。 n这就可以解释为什么描述大气道的肺功能参数 (PEF，FEV1)与哮喘的其它表现（症状，炎症参 数)不相关联。 n而最近的一些研究所发现的描述小气道的肺功能 参数(分别是maximal expiratory flow at 50 %and 25% of forced vital capacity(FVC), MEF50 and MEF25)与哮喘的其它表现密切相关。 n要对哮喘的严重程度和控制水平作关键性的评价，从 FEV1看支气管扩张剂的效应，应该一并取得、分析其它 包括流速-容量曲线的参数(MEF50，MEF25) 。 nBrand 等人的研究显示，尽管FEV1值正常，在最大呼气流 速-容量曲线里，却可见凹形曲线支。作为疗效研究的标 准的FEV1，必须要强调其限制性。 n以上结果给了我们一些提示，传统被大家 认为最确实的，最准确的，最敏感的指标 FEV1已经受到挑战。 n起码在儿科如此，新的、更敏感的指标或 参数越来越来被人们重视，这对于我们的 临床诊断可能会有更大的帮助。 其它肺功能参数 n在哮喘急性严重发作时，最有用的评价工 具是经皮血氧饱和度仪。血氧饱和度的监 测反映的是通气/灌注不匹配而不是肺功能 。不过，它在临床上是与之相关的，且垂 手可得。 n即使哮喘的临床症状很轻，都能监测到肺 部气体交换异常，其源自于肺泡通气不足 及通气-灌注不匹配，因此非侵入性的气体 交换情况监测愈来愈受重视；而与FEV1的 关联甚少。这一事实提示了小气道的改变 在哮喘中的重要性。 n据悉，在轻度或中度哮喘中，有时FVC和FEV1值完全正 常，测量肺容积可以确定是否存在气体储留。 n残气量（RV）是哮喘患儿气道阻塞的最敏感参数，患儿 吸入支气管扩张剂之后RV的下降较FEV1的上升更特征性 。 n但是，目前仍没有数据支持在儿童哮喘管理中静态肺容积 测量的临床意义。 肺功能检查在婴幼儿喘息性疾病的应用 n由于年龄上的依赖性而缺乏或限制了配合 ，年幼儿童的肺功能检查较难进行 。新生 儿和婴幼儿更是根本不可能配合，因此肺 功能检查变得被动消极。 病理机制 n婴幼儿的上（下）呼吸道疾病与生长发育 之间的相互作用会影响其呼吸系统的功能 和结构。 婴幼儿肺功能检查 现有设备 n美国森迪氏2600 儿童肺功能仪 n婴幼儿体描箱 体描箱检测婴幼儿肺功能 婴幼儿肺功能 n潮气呼吸测量法 n阻断技术 n气体稀释测量法 n振荡技术测量法 潮气流速曲线 潮气流速曲线示意图 临床意义 n反应了婴幼儿的小气道和大气道功能，80 年代初SteElrt等观察。123例正常及患不 同呼吸系统疾病的新生儿和婴儿，将TBFV 曲线根据形态分为7种类型： n潮气被动呼气(快速胸腹加压技术，RTC)和 加容量快速胸腹加压技术(RVRTC)已被广泛 用于测量气流受限。在潮气呼吸分析里， 可获得与呼吸调节和肺功能有关的生理参 数范围。 快速胸腹加压提高肺容积技术 （RVRTC） n这是90年代末发展起来的新技术。 n这种技术是通过在婴幼儿的胸部和上腹部穿一件可充气的马甲来实现 的。 n在吸气末迅速加压，从而导致快速用力呼气。通过一个面罩式的呼吸 气流流速计对流量和容积的测定，得到一个部分用力呼气流量-容积曲 线。 肺 容 积 测 量 婴幼儿肺功能检查的基本理由 n喘息性疾病是由另一类的疾病组成。因此 ，正如Martinez等人所述，鉴别早期一过性 喘息，迟发喘息和持续喘息early transient, late-onset, and persistent wheeze至关重要。 n大部分曾有喘息发作的婴幼儿在日后发展 成哮喘的几率并不会增加。 n由于喘息性疾病在临床上较难鉴别，需要 一些客观测量工具以助诊断。 n哮喘常常年纪轻轻就开始发病，因此，这 些客观测量工具要是可适用于各年龄组将 有助于从婴幼儿期到成年指导治疗。 婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关 0.55 0.67 0.82 1.00 1.22 1.49 1.82 2.23 2.72 3岁时测定的特异性气道阻力（kPa/秒） Lowe LA et al Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(3): 231-7 有哪些临床的依据可以帮助诊断 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 5岁时喘息持续发生的概率 Morgan WJ.Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:12531258 一个非常严谨的临床研究结果（一 ） 呼气中段流速（FEF25-75） 6岁以前-曾经发生喘息 16岁时-肺功能仍显著低于从 未发生过喘息的人群 婴幼儿肺功能降低与以后症状的持续发展有关 -88 -86 -84 -82 -80 -78 -76 -74 -72 -70 -68 暂时早期喘息持续性喘息 -87 P=0.03 -75 P=0.02 Morgan WJ.Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:12531258 FEV1（ml） 一个非常严谨的临床研究结果（二） Morgan WJ.Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:12531258 n也有资料显示，少数婴幼儿的肺功能下降 和气道顺应性增加可能与哮喘有关 。 n事实证明，对婴（幼）儿的健康状况的评 价，母亲的看法和客观的肺功能参数和普 通医生的意见时常不一致，客观测量工具 就更显重要. 评价喘息性疾病的测量结果 n临床症状被广泛用作评估结果 。 n越来越多的证据证明，肺功能检查和炎症 标记物(如：呼出气NO)可以评估婴幼儿的 喘息性疾病。 n到达潮气呼气峰流速的时间与总呼气时间 之比自潮气流速环计算出来。 n经由流行病学研究显示能够预测反复发作 的喘息在随后3年里的发展情况。 n这一方法已用于鉴别哮喘和健康学龄前