《内分泌功能实验》PPT课件.ppt

内 分 泌 功 能 试 验 协和医院内分泌科 夏文芳 TSH TRH T3,T4 下丘脑-垂体-甲状腺轴 Hypothalamus Pituitary-Thyroid gland Axis CRH ACTH Cortisol 下丘脑-垂体-肾上腺轴 Hypothalamus Pituitary- Adrenal gland Axis GnRH LH FSH T, E2, Prog 下丘脑-垂体-性腺轴 Hypothalamus Pituitary- Sex gland Axis PRL GH 下丘脑-垂体-泌乳素 Hypothalamus Pituitary- Prolaction 下丘脑-垂体-生长激素 Hypothalamus Pituitary- growth hormone 内分泌疾病诊断程序 功能诊断 定位诊断 病因诊断 并发症诊断 内分泌功能的评估 体液激素水平测定 血浆激素水平的测定 尿游离激素与代谢产物测定 激素抗体及受体测定 多次测定激素 成对测定上下级激素 内分泌动态功能试验 内分泌动态功能试验 定义：通过兴奋或抑制兴奋或抑制靶腺产生内源性激 素的试验 结果意义： 正常：反映整个内分泌轴的功能正常 异常：提供反应机制异常的线索 功能减退：兴奋试验 功能亢进：抑制试验 根据基础值、峰值出现时间或高低进行判断 激素兴奋试验 方法： v给予促激素 v降低所测激素调节的代谢物质的血浓度 v生理性促进激素分泌的刺激因素 v用药物扰乱激素内源性调控机制 适用范围 v怀疑内分泌功能减退，但激素水平在正常低值 或难以确切定量 v区分原发性或继发性内分泌功能减退 v白日的激素测定结果难以说明情况 v帮助诊断一些内分泌功能亢进疾病 v诊断潜在的激素受体疾病 激素抑制试验 方法： v激素或激素衍生物为抑制剂 v激素调节的代谢物质为抑制剂 v生理性抑制激素分泌的因素为抑制剂 v药物阻断激素的作用 适用范围 v怀疑内分泌功能亢进，但难以判断空腹或 基础激素水平的升高是由于应激等其他因 素所致 v区分原发性或继发性内分泌功能亢进 结果分析中应注意的问题 v正常反应范围 v内分泌疾病本身的特征 v伴发病的影响 v药物 （一） 下丘脑垂体肾上腺皮质（ H/P/A）轴的功能检查 一、尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）及17 -酮类固醇（17-KS） 17-OHCS：皮质醇代谢产物(25-40%) 女性：肾上腺 17-KS：雄性激素代谢产物 男性：2/3肾上腺 1/3睾丸 二、血浆总皮质醇(PTF)：生理曲线 尿游离皮质醇(UFF): 可靠 98 血浆ACTH 三、地塞米松抑制试验 原理：诊断各种原因的皮质醇增多症 方法: 午夜法 两日法 标本项目 血皮质醇 血尿皮质醇 服药剂量 小剂量 1mg 0.5mg 大剂量 8mg 2mg 服药时间 对照日晚11时 对照日和试验日Q6h 抽血时间 对照日 8时 8时 试验日 8时 8时 留尿时间 -2、-1、0、1天 临床意义 午夜法 两日法 小剂量（定性诊断） 正常 皮质醇140nmol/L 皮质醇140nmol/L 或下降50 或抑制率50 柯兴 不受抑制 抑制率50 或下降50 大剂量（定位诊断） 增生 抑制50以上 抑制率50 腺瘤或异位 轻度或不被抑制 抑制率50 四、 ACTH兴奋试验 原理：判断肾上腺皮质病变类型 了解肾上腺皮质的储备功能 方法： v快速法：ACTH 静注； 测定血皮质醇(0、30、60min) v8小时静滴法：ACTH 25U静滴8小时； 测血皮质醇(0、1、4、8h) 测尿皮质醇(-2、-1、0、1日24h尿) 测嗜酸性粒细胞(0、8h) 临床意义： v正常：皮质醇升高25倍 v原发性肾上腺皮质功能减退者，不升高 v继发性为延迟反应，4小时后逐渐升高 v肾上腺皮质增生皮质醇过度升高，腺瘤、癌升 高不明显 注意事项: 肾上腺皮质功能已明显低下者，有诱发危象可能 试验前及试验日 0.75-1mg 地塞米松 五、 胰岛素兴奋ACTH试验 原理：了解垂体前叶储备功能 方法：测血ACTH和皮质醇 临床意义： v正常：ACTH可升高23倍；皮质醇升高190nmol/L 以上，峰值500nmol/L提示储备功能正常 v垂体前叶功能衰竭，无升高反应 注意事项：低血糖处理 六、甲吡酮兴奋ACTH试验 原理：11-羟化酶受阻,阻碍11-脱氧皮质醇 皮质醇,了解垂体前叶储备功能 方法：24h给药法（500mg Q6h)； 测血ACTH、皮质醇和尿17-OHCS 临床意义： v正常：ACTH可升高23倍；尿17-OHCS升高1倍 ，皮质醇降低至基础值的1/3以下 v垂体前叶功能衰竭，无反应 七、CRH兴奋试验 原理：对下丘脑垂体肾上腺轴疾病有定位诊断价值 方法：清晨安静状态下查血ACTH和皮质醇，CRH 1ug/kg静 脉注射；15、30、60和90min抽血查ACTH和皮质醇 临床意义： v正常：15minACTH分泌增高，30-60min皮质醇达高峰 v垂体性肾上腺皮质功能减退患者基础值减低，无反应 v下丘脑性基础值减低，为延迟反应 v原发性者ACTH基础值增高，反应过强 v 异位ACTH分泌综合征时ACTH基础值增高，无反应 注意事项：副作用和影响药物 八、水负荷试验及皮质素水试验 原理:大量饮水血渗透压ADH,此过程 需糖皮质激素参与。给予水负荷，从而间接了 解垂体前叶、肾上腺功能储备。 (二) 原发性醛固酮增多症 的功能检查 一、血、尿醛固酮的测定 二、肾素-血管紧张素的测定 三、立卧位试验 方法：8AM空腹卧位取血速尿40mg im 立位4h 意义：立位肾素-血管紧张素，鉴别增生或腺瘤 增生:基础值,立位 腺瘤:基础值,立位 四、卡托普利试验 ACEI抑制血管紧张素，减少醛固酮分泌 8AM空腹卧位取血、测血压卡托普利25mg继续 卧位2h后取血、测血压 原醛无抑制 五、安体舒通试验 阻滞醛固酮在肾远曲小管对电解质的作用 60-80mg qid 714d； 测血压、血K+、Na+、CO2CP、24h尿K+、Na+ 注意：停用利尿剂、ACEI、B阻滞剂 （三）肾上腺髓质功能检查 一、尿儿茶酚胺及其代谢产物（VMA）的测定; 血儿茶酚胺的测定 二、激发试验：血压不高时(BP45/25mmHg或较 冷加压试验升高20/10mmHg) 胰高血糖素激发试验(较安全) 三、抑制试验：血压增高时(BP170/110mmHg) 酚妥拉明(苄胺唑啉)抑制试验 (Rejitine 5mg iv, 2min内BP下降35/25mmHg) 注意：静卧、影响药物、连续测血压 (四) 下丘脑垂体甲状腺轴 的功能检查 一、促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验 原理：注射TRH，测血清TSH，了解垂体及甲状腺 的储备功能，鉴别原发性、继发性或三发性甲 状腺功能减退症 方法：基础水平测定； 不需禁食； 测定时间0、15、30、60、90分钟； 目前常用30分钟一次抽血法。 临床意义： v正常：基础值10uUml，峰值时间1530分钟 ，较基础值增高25倍或增加320uU/ml；T3峰 值在24小时出现，可增高3070； v原发性甲减：基础值增高，亚临床型可正常或轻 度增高，兴奋后呈过强反应； v垂体性：基础值低，反应低或无； v下丘脑性：基础值低，延迟反应； v甲亢：基础值低，反应低或无注意事项：副反应 、年龄与反应性关系、影响药物。 二、基础代谢率测定 三、FT3、FT4、TSH、TGAb、TMAb、TPOAb测定 四、甲状腺吸I131率 五、T3抑制试验 鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢以及治疗后复查 L-T3 20ug Tid*6 甲状腺粉60mg Tid*7 服药前后测吸碘率 (五) 下丘脑垂体性腺轴 的功能试验 一、性激素及LH、FSH的测定 二、促黄体素（GnRH）兴奋试验 了解垂体分泌LH的功能，将100g GnRH 溶于5ml生理 盐水中，静脉注射，于30秒钟内注完。于注射前和注射后15 、30、60、120分钟采血 三、克罗米酚兴奋试验 在下丘脑与雌激素竞争受体结合位点，阻断雌激素对 下丘脑、垂体的负反馈 四、绒毛膜促性腺激素（hCG)兴奋试验 HCG主要含有LH的活性，能兴奋睾九间质细胞分泌睾酮 成年男性每患肌内注射4000U(10006000U)共4d。正常 反应是第3、4天血清睾酮至少升高一倍 (六)生长激素（GH）分泌 功能试验 生长激素（GH）分泌特点： 浓度低、昼夜变化大 胰岛素低血糖 兴奋试验 精氨酸 运动左旋多巴 葡萄糖 抑制试验 阿托品 一、 胰岛素低血糖兴奋试验： 原理：注射胰岛素以造成低血糖（2.2mmol/L）， 兴奋下丘脑垂体轴，可刺激GH、ACTH、PRL分泌 而了解垂体储备功能。适用于疑诊垂体前叶功能 减退和垂体性侏儒症患者 方法： v禁食过夜，次晨卧床进行；测定时间0、30、60、 90分钟，测定血糖和GH v剂量范围0.05-0.15U/kg，用生理盐水稀释成1ml ，快速静注。 v结束后给予50葡萄糖40ml静注，或饮糖水 临床意义： v正常人基础值15ug/L或更低，峰值时间为45 60分钟，成人峰值可达2035ug/L；若峰值增高 不明显（5ug/L）提示生长激素分泌不足 v正常儿童 GH 峰值7ug/L，如生长激素缺乏时常 3ug/L。介于37ug/L提示垂体生长激素储备功 能不足 注意事项： v严密观察下进行，发生明显低血糖、心绞痛、休 克或意识丧失者立即终止试验； v癫痫、冠心病或严重甲减者不宜进行 二、精氨酸兴奋试验 原理：直接刺激垂体分泌GH 方法： v禁食过夜，晨卧床进行；测定0.30.60.90.120分钟 v0.5g/kg体重，用生理盐水稀释至200ml，30min滴完。 临床意义： v正常儿童 GH 峰值7ug/L或比基础值升高3倍，峰值 60-120min v生长激素缺乏时常3ug/L； v介于37ug/L提示垂体生长激素储备功能不足 注意事项： 严重肝、肾疾病或糖尿病伴酸中毒时慎用 三、精氨酸-胰岛素联合兴奋试验 方法： v禁食过夜，晨卧床进行； v0.5g/kg体重，用生理盐水稀释至200ml，30min滴 完。 v90分钟注射胰岛素 v测定0.30.60.90.120、180分钟 临床意义：同前 注意事项： 四、 运动左旋多巴联合兴奋试验 原理：儿茶酚胺兴奋下丘脑垂体，使生长激素释放激 素增加从促进GH分泌。 本试验简便、安全，重复性好 方法： v静卧60分钟后查GH基础值 v10分钟内上下20级阶梯11次，运动结束后立即口服左 旋多巴10mg/kg体重 v服药后30、60、90、120分钟抽血测GH 临床意义： v正常：峰值时间为60分钟，常15ug/L v垂体性侏儒症无反应。 注意事项：药物副作用，心脏病患者禁用 五、葡萄糖抑制生长激素试验 六、阿托品抑制生长激素试验 以上两法生长激素瘤患者均不被抑制，以 后者简便并适于高血糖者 (七)催乳素（PRL）分泌 功能试验 一、TRH兴奋催乳素试验 二、甲氧普胺（灭吐灵、胃复安）兴奋试验 空腹基础状态；甲氧普胺10mg im； 0、30、60、90、120抽血查PRL。 三、氯丙嗪兴奋试验 四、催乳素分泌抑制试验（左旋多巴500mg） 鉴别不同病因和了解垂体储备功能和反应 能力有一定帮助。催乳素瘤患者兴奋试验时呈 低下水平，抑制试验则不被抑制。 (八)抗利尿激素分泌 功能试验 一、禁水加压试验 原理：用于烦渴、多尿者病因的鉴别诊断；尿崩症的定性 和定位诊断 方法： v禁饮时间618小时不等；试验前测基础尿比重，血、 尿渗透压，ADH，体重、脉率和血压 v开始起每小时留尿一次，测尿量和尿比重和或尿渗透 压，直至尿比重连续3次不再上升或体重下降45 为止，测血渗透压或ADH；阳性者皮下注射垂体后叶素 5U，继续留尿23次，测尿比重或渗透压 临床意义： v正常：禁饮8小时后，尿量明显减少，尿比重升高 1.020，尿渗透压升高800毫渗量，血渗透压249毫渗 量，ADH升高，无脱水征象 v精神性烦渴者：5小时后即出现正常反应 v完全性尿崩症：尿量无明显减少，尿比重1.010,尿渗 透压血渗透压，ADH不升高；注射后尿量减少，尿比重 升高，尿渗透压迅速升高超过血渗透压 v肾性尿崩症：ADH兴奋无反应 注意事项：糖尿病、低血钾、高血钙、肾功能异常 二、高渗盐水试验 三、简化高渗盐水试验 高渗盐水 血浆渗透压 ADH (九)胰岛内分泌功能试验 一、口服葡萄糖耐量试验 儿童：用量为每公斤体重1.75g，总量不超过75g 孕妇：50g葡萄糖筛选试验: 妊娠24-28周 若1h血糖7.8mmol/L，则需行75g或100g口服葡萄 糖耐量试验（OGTT），OGTT有两项或两项以上异常则可 诊断为GDM。 100g OGTT判断标准： 0h5.9mmol/L、1h10.6mmol/L 2h9.2 mmol/L、3h8.1mmol/L 二、静注葡萄糖耐量试验(IVGTT) 方法：留取基础血样后，在13min内