[临床医学]病例分析.doc

病例分析一、肺炎概论1概念 肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。当呼吸道防御功能和人体免疫力降低时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内有纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳脓痰、气促等症状，以及非浸润、炎症实变的体征和X线表现。2分类病因分类(1)细菌性肺炎需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎链球菌(即肺炎球菌)、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。需氧革兰染色阴性菌：如肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属、大肠杆菌、变形杆菌等。厌氧杆菌：如棒状杆菌、梭形杆菌等。(2)病毒性肺炎如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等。(3)支原体肺炎由肺炎支原体引起。(4)真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。(5)其他病原体所致肺炎如立克次体(如Q热立克次体)、支原体(如鹦鹉热衣原体)、弓形虫(如鼠弓形虫)、原虫(如卡氏肺孢子虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)等。机体免疫功能低下者(如艾滋病患者)易伴发卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分枝杆菌、结核菌、弓形虫等感染。解剖分类(1)大叶性(肺泡性)肺炎病原菌先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔向其他肺泡扩延，致使肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。(2)小叶性(支气管性)肺炎病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末组支气管及肺泡的炎症，多继发于其他疾病。(3)间质性肺炎以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。3几种常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗菌药物的选用致病菌症状、体征X线征象首选抗生素肺炎球菌急起病、寒战、高热、锈肺叶或肺段变，无空洞青霉素G色痰、胸痛、肺实变体征葡萄球菌急起病、寒战、高热、脓肺叶或小叶浸润、多变、耐酶青霉素(苯唑西林、血痰、毒血症状明显早期空洞、脓胸，肺囊肿氯唑西啉)加氨基糖苷类克雷伯菌急起病、寒战、高热、全肺小叶实变、蜂窝状脓肿、氨基糖苷类加半合成广谱身衰弱、痰稠，可呈砖红叶间隙下坠青霉素(如哌拉西林)色、胶冻状支原体缓起病、可小流行、发热、下叶间质性、支气管肺炎，红霉素乏力、肌痛3-4周自行消散诊断要点以肺炎球菌肺炎为例：1症状 患者多为青壮年，受凉、疲劳、酗酒常为其诱因，起病多急骤，先有寒战，继则高热，体温可达3940，常呈稽留热，患者诉头痛，全身肌肉酸痛，患侧胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳铁锈色痰，数日后体温可急骤下降，大量出汗，随之症状明显好。2体征 患者呈急性热病容；颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震额稍增强，叩诊浊音，并可听及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可听及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，代之以湿性哕音，最后湿哕音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。3化验 血白细胞数明显升高，中性粒细胞增多、有核左移。痰涂片可看到肺炎双球菌，培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌的抗原物。4胸部X线可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。鉴别诊断1金黄色葡萄球菌肺炎感染中毒症状重，白细胞增多更为显著，胸片显示病变浓密不均匀，可有空腔形成，青霉素C治疗反应远不如肺炎球菌肺炎好，痰中可查出金葡菌。2肺炎杆菌肺炎一般多见于老年患者，胸片典型者呈叶间隙下坠，病变部可出现空腔，青霉素治疗无效。3病毒性和肺炎支原体肺炎一般症状较轻，白细胞数常无增高，痰病原学检查和血液免疫学试验对诊断有重要意义。4急性肺脓肿临床有大量脓臭痰，X线胸片有空洞和液平。5肺癌肺癌伴发的阻塞性炎症，对抗生素治疗效果反应差，胸部X线检查、CT检查、痰脱落细胞和纤维支气管镜检查对诊断有重要意义。进一步检查1X线胸片。2胸部CT检查。3痰培养+药敏试验。4痰找癌细胞。5痰找结核杆菌。6必要时纤维支气管镜检查。治疗原则1抗感染使用抗生素2对症治疗退热，祛痰等。题例病例摘要：男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。患者5天前洗澡受凉后出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素及止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于385至40，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。查体：T39，P100次分，R20次分，BPl2080mmHgo急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽(-)，气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性哕音，叩诊心界不大，心率100次分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。实验室检查：Hb140gL，WBC12109/L，N82，L18，PLT180109L；尿常规(-)；粪便常规(-)。分析步骤：1诊断及诊断依据，本例初步印象是：左侧肺炎(肺炎球菌性)。其诊断依据是：(1)病史中急性起病，着凉后寒战，高热、咳嗽、咳铁锈色痰。(2)左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性哕音。(3)血WBC增高，中性粒细胞比例增高。2鉴别诊断(1)其他类型肺炎干酪样肺炎：常呈低热，痰中易找到结核菌；葡萄球菌肺炎：痰呈脓性量多，培养葡萄球菌阳性；革兰阴性杆菌肺炎：常为院内获得性感染，痰细菌培养可证实诊断。(2)急性肺脓肿早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰。(3)肺癌多见于中年以上人群，病程长，感染中毒症状不重。3进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：(1)X线胸片，可见左肺炎症阴影。(2)痰直接涂片或培养细菌学检查可证实致病菌。4治疗原则(1)抗菌药物治疗首选青霉素，对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。(2)对症支持治疗。三、高血压病概述1概念 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，其本身可引起一系列症状，长期高血压更可以影响重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终导致脏器功能衰竭。高血压指收缩压或舒张压高于正常或两者都高。2高血压的诊断标准3分类 临床上高血压见于两类疾病，原发性高血压又称高血压病，是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立性疾病；继发性高血压，又称症状性高血压，这类疾病中高血压病因明确，是某种疾病的临床表现之一。高血压的诊断标准4.病因及危险因素 目前尚未完全阐明，认为与以下因素有关：(1)遗传及年龄(60岁男性或绝经后女性)。(2)饮食高钠摄入，钾、钙摄入不足等。(3)职业和环境从事高度集中注意力工作、长期高度紧张、环境噪声及不良视觉刺激者易患高血压病。(4)其他吸烟、饮酒、肥胖等。5高血压危险度的分层危险度的分层可以血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况将患者分为低、中、高和极高危险组。治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。：低度危险组：高血压1级，不伴有上列危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。中度危险组：高血压1级伴12个危险因素或高血压2级不伴有或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。高度危险组：高血压12级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗。极高危险组：高血压3级或高血压12级伴靶器官损害及相关的临床疾病者(包括糖尿病)，必须尽快给予强化治疗。靶器官损害及合并的临床疾病包括：心脏疾病(左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭)，脑血管疾病(脑卒中或短暂性脑缺血发作)，肾脏疾病(蛋白尿或血肌酐升高)，周围动脉疾病，高血压视网膜病变(大于等于级)。诊断依据1在不同时间测量三次血压，均高于正常。2除外症状性高血压。3高血压分期、分级。4重要脏器心、脑、肾功能估计。5有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸道疾病等。鉴别诊断1外周大动脉狭窄高血压患者无肾动脉、主动脉、锁骨下动脉狭窄的杂音，左右侧桡动脉血压、左右侧脉搏、左右侧足背动脉搏动均对称，血压进展不是太快。进一步检查大动脉的多普勒超声，是否有动脉狭窄的血流改变，高血压对降压药的反应，必要时行动脉造影即可以证实。2肾性高血压患者无慢性肾盂肾炎、肾小球肾炎、糖尿病肾病、多囊肾、肾结核、风湿性疾病等的病史，无血尿或蛋白尿，尿常规正常，肾功能正常，肾脏超声未见异常。3嗜铬细胞瘤肾上腺髓质或交感神经的嗜铬细胞瘤分泌较多的去甲肾上腺素和肾上腺素，可以伴有发作性头痛、心悸、出汗、面色苍白等，发作时血压升高伴尿中去甲肾上腺素、肾上腺素、及其代谢产物VMA显著增加，24小时尿的儿茶酚胺或VMA排泄量增加，Regitin试验阳性，肾上腺超声可以有占位。4皮质醇增多征垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位。5醛固酮增多征血钾低，肌无力或麻痹，尿钾增多，血清醛固酮水平增高，血浆肾素水平降低。肾上腺超声可以有占位。进一步检查1眼底检查2尿常规、肾功能、血糖及电解质化验。3心脏X线及多普勒超声，必要时运动心电图。4血脂分析。5动脉多普勒超声如双肾动脉、颈动脉、锁骨下动脉、股动脉等，必要时行经颅多普勒超声。6双肾及肾上腺多普勒超声。治疗原则1调整生活方式，减肥，低盐、低脂饮食。2选用降血压药，如ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)、血管紧张素受体拮抗剂、受体拮抗剂、钙拮抗剂、扩血管药、受体拮抗剂等的其中一种，再加用一个利尿药如氢氯噻嗪(原称双氢克尿噻)，密切观察血压变化，再调整用药剂量，或增减降血压的药物，使得24小时血压理想控制。3使用抑制血小板药阿司匹林。4根据有否心、肾、脑等靶器官的情况，调整用药。5戒烟，积极控制动脉粥样硬化的危险因素。题例病例摘要：男性，56岁，干部，因间断头晕、头痛1年余来诊。患者于1年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压14090mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟30余年，不嗜酒，父亲死于高血压病。查体：T36，P80次分，R18次分，BPl4595mmHgo。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺(-)，腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。实验室检查：Hb135gL，WBC60109/L，N70，L30，PLT205109/L；尿常规(-)，粪便常规(-)。分析步骤：1诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病1级，因为病例摘要中检查资料不全，故尚难确定危险度分层。其诊断依据是：(1)病史中有间断头晕、头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压病家族史。(2)查体 血压14595mmHg，达到1级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。(3)化验 尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。2鉴别诊断 需与继发性高血压鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等，继发性高血压均可查到引起高血压的原因，不难鉴别。3进一步检查(1)确定高血压危险度分层的检查血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要时做超声心动图检查。(2)除外继发性高血压的检查如血钾等。(3)动态血压监测有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。4.治疗原则(1)非药物治疗包括合理膳食、减轻体重、适当运动、气功和戒烟等，适于患者高血压病的全过程。(2)降压药物治疗需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。五、消化性溃疡一)胃溃疡概述1概念 发生在胃部的与胃液(主要是胃酸胃蛋白酶)的消化有关的溃疡。2病因 是多种因素共同作用的结果，包括环境因素、遗传因素、细菌感染、非甾体消炎药的应用和吸烟等。胃粘膜防御功能减弱和幽门螺旋杆菌感染是胃溃疡发病的主要因素。3病理溃疡 是指粘膜缺损超过粘膜肌层。可一个或多个。4临床特点 慢性反复发作的周期性、季节性、节律性上腹痛。疼痛多发于餐后121小时，伴腹胀、反酸、胃灼热、嗳气等消化不良症状。具有穿孔、出血、幽门梗阻和癌变并发症。要注意与慢性胃炎、功能性消化不良和癌性溃疡相鉴别。常通过胃镜或钡剂造影证实。多采用抑制胃酸药物(H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂和抗酸药)、粘膜保护药物(硫糖铝，胶体次枸橼酸铋和前列腺素)和抗幽门螺旋杆菌药物治疗。诊断要点1周期性、节律性、季节性上腹部疼痛。2餐后痛明显，空腹缓解。3嗳气、饱胀，注意有无黑便。4饮食和起居不规律，喜好烟酒和辛辣刺激食物。5偶有结膜苍白，中上腹压痛。6胃镜和X线钡餐表现(活检病理情况)。鉴别诊断1萎缩性胃炎 可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振、嗳气、泛酸、恶心等非特异症状，有时有贫血。可行胃镜鉴别。2胃癌 病程较短，进展快，疼痛无规律性，常有便血或大便潜血，正规内科治疗疗效不佳。可行胃镜鉴别。胃镜下恶性溃疡的形状多不规则，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围粘膜增厚僵硬，质地脆，有结节、糜烂，易出血。进一步检查1胃镜对胃溃疡有确诊价值。可发现较为隐匿和十分巨大的溃疡；借助胃镜取活检可鉴别良、恶性溃疡；还可检查幽门螺杆菌，指导治疗。2上消化道造影可与胃镜互相补充，发现溃疡病变，特别是显示粘膜像。但不具备确诊价值。3大便潜血试验判断溃疡有无活动性出血，如胃溃疡患者持续阳性，要考虑肿瘤可能。治疗原则在以下4条治疗原则的基础上，必须确定粘膜保护剂、H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂的应用和抗Hp(螺杆菌)的治疗方案。治疗时间68周。需反复胃镜活检证实为良性胃溃疡。1缓解症状促动力剂(胃复安和吗丁啉)、中和胃酸(胃舒平和氢氧化铝凝胶)、解痉剂(6542)。2促进溃疡愈合和抑酸H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂。3防止并发症出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。4预防溃疡复发。5抗幽门螺杆菌三联疗法(质子泵阻滞剂+阿莫西林+甲硝唑)。(二)十二指肠球部溃疡概述1概念 发生在十二指肠球部的与胃液(主要是胃酸胃蛋白酶)的消化有关的溃疡。2病因 是多种因素共同作用的结果，包括环境因素、遗传因素、细菌感染和吸烟等。胃酸分泌增多和幽门螺旋杆菌感染是十二指肠球部溃疡发病的主要因素。3病理溃疡 是指粘膜缺损超过粘膜肌层。可一个或多个。4临床特点 慢性反复发作的周期性、季节性、节律性上腹痛。疼痛多发于空腹(餐前)时，餐后可缓解，伴腹胀、反酸、胃灼热、嗳气等消化不良症状。具有穿孔、出血、幽门梗阻并发症。要注意与功能性消化不良和革-艾综合征相鉴别。常通过胃镜或钡剂造影证实。多采用抑制胃酸药物(H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂和抗酸药)、粘膜保护药物(硫糖铝，胶体次枸橼酸铋和前列腺素)和抗幽门螺旋杆菌药物治疗。诊断要点1周期性、节律性、季节性上腹部疼痛。2空腹(餐前)痛明显，餐后缓解。3反酸、胃灼热(俗称烧心)、嗳气，注意有无黑便。4饮食和起居不规律，喜好烟酒和辛辣刺激食物。5中上腹压痛。6胃镜和X线钡餐表现。鉴别诊断1胃溃疡 周期性、节律性、季节性上腹部疼痛及夜间痛不如十二指肠球部溃疡明显，多于餐后1小时加重。可行胃镜鉴别。2胃炎 慢性胃炎可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振、嗳气、反酸、恶心等非特异症状，有时有贫血。可行胃镜鉴别。3慢性胆囊炎和胆石症 右上腹闷痛，有时放射至右肩，多与劳累和进食油腻食物有关，急性发作时可有发热、右中上腹痛、寒战和黄疸。可行B超检查。4.草-艾综合征 十二指肠球后及降部等特殊部位的溃疡，腹泻，常规抑酸药无法控制的反酸和胃灼热症状。可做胃液分析检查。做肝、胰、甲状腺和肾上腺的影象学检查。进一步检查1胃镜对十二指肠球溃疡有确诊价值。可发现较为隐匿和十分巨大的溃疡；借助胃镜取活检可鉴别良、恶性溃疡；还可检查幽门螺杆菌，指导治疗。2上消化道造影可与胃镜互相补充，发现溃疡病变，特别是显示粘膜像。但不具备确诊价值。3大便潜血试验判断溃疡有无活动性出血。4胃液分析和血清促胃液素测定不列为常规检查。对于怀疑促胃液素瘤的患者可进行检测。治疗原则在以下4条治疗原则的基础上，必须确定H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂的应用和抗Hp的治疗方案。治疗时间46周。1缓解症状促动力剂(胃复安和吗丁啉)、中和胃酸(胃舒平和氢氧化铝凝胶)、解痉剂(654-2)。2促进溃疡愈合和抑酸H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂。3抗幽门螺杆菌三联疗法(质子泵阻滞剂+阿莫西林+甲硝唑)。4防止并发症出血、穿孔、幽门梗阻。5预防溃疡复发。题例病例摘要：男性，35岁，农民，因间断上腹痛5年，加重1周来诊。患者自5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有嗳气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病，曾看过中医好转，未系统检查过。1周前因吃凉白薯后再犯，腹痛较前重，但部位和规律同前，自服中药后无明显减轻来诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。查体：T367，P80次分，R18次分，BPl2080mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心肺(-)，腹平软，上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音4次分，双下肢不肿。实验室检查：Hb132gL，WBC55109/L，N70，L30，PLT250109L。分析步骤：1诊断及诊断依据本例初步印象是：消化性溃疡(十二指肠溃疡)。其诊断依据是：(1)周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的特点，而空腹痛、夜间痛醒和进食后缓解支，持十二指肠溃疡。(2)查体上腹中压痛。2鉴别诊断(1)慢性胃炎 可有间断上腹胀痛和嗳气、反酸，但腹痛无规律，于进食后更明显。(2)胃癌 有上腹痛，但无规律，多以上腹饱胀为主要表现，进食后加重，常伴消瘦。(3)慢性胆囊炎、胆石症 腹痛部位是右上腹，并向右背部放射，Murphys征阳性，伴有发热。3进一步检查 根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊应作：(1)X线钡餐检查可见龛影或十二指肠球部激惹和变形。(2)胃镜可直接见到溃疡，并可取活检和进行快速尿素酶试验查幽门螺杆菌(Hp)。(3)粪便潜血试验若每日溃疡部位少量出血(5ml10m1)，可潜血阳性而无黑便。(4)腹部B超可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包块。4治疗原则(1)一般治疗包括劳逸结合和注意饮食。(2)抗溃疡病药物治疗溃疡活动期首选奥美拉唑，若有Hp感染，可加用甲硝唑等抗生素治疗。(一)胃溃疡概述1概念 发生在胃部的与胃液(主要是胃酸胃蛋白酶)的消化有关的溃疡。2病因 是多种因素共同作用的结果，包括环境因素、遗传因素、细菌感染、非甾体消炎药的应用和吸烟等。胃粘膜防御功能减弱和幽门螺旋杆菌感染是胃溃疡发病的主要因素。3病理溃疡 是指粘膜缺损超过粘膜肌层。可一个或多个。4临床特点 慢性反复发作的周期性、季节性、节律性上腹痛。疼痛多发于餐后121小时，伴腹胀、反酸、胃灼热、嗳气等消化不良症状。具有穿孔、出血、幽门梗阻和癌变并发症。要注意与慢性胃炎、功能性消化不良和癌性溃疡相鉴别。常通过胃镜或钡剂造影证实。多采用抑制胃酸药物(H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂和抗酸药)、粘膜保护药物(硫糖铝，胶体次枸橼酸铋和前列腺素)和抗幽门螺旋杆菌药物治疗。诊断要点1周期性、节律性、季节性上腹部疼痛。2餐后痛明显，空腹缓解。3嗳气、饱胀，注意有无黑便。4饮食和起居不规律，喜好烟酒和辛辣刺激食物。5偶有结膜苍白，中上腹压痛。6胃镜和X线钡餐表现(活检病理情况)。鉴别诊断1萎缩性胃炎 可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振、嗳气、泛酸、恶心等非特异症状，有时有贫血。可行胃镜鉴别。2胃癌 病程较短，进展快，疼痛无规律性，常有便血或大便潜血，正规内科治疗疗效不佳。可行胃镜鉴别。胃镜下恶性溃疡的形状多不规则，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围粘膜增厚僵硬，质地脆，有结节、糜烂，易出血。进一步检查1胃镜对胃溃疡有确诊价值。可发现较为隐匿和十分巨大的溃疡；借助胃镜取活检可鉴别良、恶性溃疡；还可检查幽门螺杆菌，指导治疗。2上消化道造影可与胃镜互相补充，发现溃疡病变，特别是显示粘膜像。但不具备确诊价值。3大便潜血试验判断溃疡有无活动性出血，如胃溃疡患者持续阳性，要考虑肿瘤可能。治疗原则在以下4条治疗原则的基础上，必须确定粘膜保护剂、H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂的应用和抗Hp(螺杆菌)的治疗方案。治疗时间68周。需反复胃镜活检证实为良性胃溃疡。1缓解症状促动力剂(胃复安和吗丁啉)、中和胃酸(胃舒平和氢氧化铝凝胶)、解痉剂(6542)。2促进溃疡愈合和抑酸H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂。3防止并发症出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。4预防溃疡复发。5抗幽门螺杆菌三联疗法(质子泵阻滞剂+阿莫西林+甲硝唑)。(二)十二指肠球部溃疡概述1概念 发生在十二指肠球部的与胃液(主要是胃酸胃蛋白酶)的消化有关的溃疡。2病因 是多种因素共同作用的结果，包括环境因素、遗传因素、细菌感染和吸烟等。胃酸分泌增多和幽门螺旋杆菌感染是十二指肠球部溃疡发病的主要因素。3病理溃疡 是指粘膜缺损超过粘膜肌层。可一个或多个。4临床特点 慢性反复发作的周期性、季节性、节律性上腹痛。疼痛多发于空腹(餐前)时，餐后可缓解，伴腹胀、反酸、胃灼热、嗳气等消化不良症状。具有穿孔、出血、幽门梗阻并发症。要注意与功能性消化不良和革-艾综合征相鉴别。常通过胃镜或钡剂造影证实。多采用抑制胃酸药物(H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂和抗酸药)、粘膜保护药物(硫糖铝，胶体次枸橼酸铋和前列腺素)和抗幽门螺旋杆菌药物治疗。诊断要点1周期性、节律性、季节性上腹部疼痛。2空腹(餐前)痛明显，餐后缓解。3反酸、胃灼热(俗称烧心)、嗳气，注意有无黑便。4饮食和起居不规律，喜好烟酒和辛辣刺激食物。5中上腹压痛。6胃镜和X线钡餐表现。鉴别诊断1胃溃疡 周期性、节律性、季节性上腹部疼痛及夜间痛不如十二指肠球部溃疡明显，多于餐后1小时加重。可行胃镜鉴别。2胃炎 慢性胃炎可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振、嗳气、反酸、恶心等非特异症状，有时有贫血。可行胃镜鉴别。3慢性胆囊炎和胆石症 右上腹闷痛，有时放射至右肩，多与劳累和进食油腻食物有关，急性发作时可有发热、右中上腹痛、寒战和黄疸。可行B超检查。4.草-艾综合征 十二指肠球后及降部等特殊部位的溃疡，腹泻，常规抑酸药无法控制的反酸和胃灼热症状。可做胃液分析检查。做肝、胰、甲状腺和肾上腺的影象学检查。进一步检查1胃镜对十二指肠球溃疡有确诊价值。可发现较为隐匿和十分巨大的溃疡；借助胃镜取活检可鉴别良、恶性溃疡；还可检查幽门螺杆菌，指导治疗。2上消化道造影可与胃镜互相补充，发现溃疡病变，特别是显示粘膜像。但不具备确诊价值。3大便潜血试验判断溃疡有无活动性出血。4胃液分析和血清促胃液素测定不列为常规检查。对于怀疑促胃液素瘤的患者可进行检测。治疗原则在以下4条治疗原则的基础上，必须确定H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂的应用和抗Hp的治疗方案。治疗时间46周。1缓解症状促动力剂(胃复安和吗丁啉)、中和胃酸(胃舒平和氢氧化铝凝胶)、解痉剂(654-2)。2促进溃疡愈合和抑酸H2受体拮抗剂、质子泵阻滞剂。3抗幽门螺杆菌三联疗法(质子泵阻滞剂+阿莫西林+甲硝唑)。4防止并发症出血、穿孔、幽门梗阻。5预防溃疡复发。题例病例摘要：男性，35岁，农民，因间断上腹痛5年，加重1周来诊。患者自5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有嗳气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病，曾看过中医好转，未系统检查过。1周前因吃凉白薯后再犯，腹痛较前重，但部位和规律同前，自服中药后无明显减轻来诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。查体：T367，P80次分，R18次分，BPl2080mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心肺(-)，腹平软，上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音4次分，双下肢不肿。实验室检查：Hb132gL，WBC55109/L，N70，L30，PLT250109L。分析步骤：1诊断及诊断依据本例初步印象是：消化性溃疡(十二指肠溃疡)。其诊断依据是：(1)周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的特点，而空腹痛、夜间痛醒和进食后缓解支，持十二指肠溃疡。(2)查体上腹中压痛。2鉴别诊断(1)慢性胃炎 可有间断上腹胀痛和嗳气、反酸，但腹痛无规律，于进食后更明显。(2)胃癌 有上腹痛，但无规律，多以上腹饱胀为主要表现，进食后加重，常伴消瘦。(3)慢性胆囊炎、胆石症 腹痛部位是右上腹，并向右背部放射，Murphys征阳性，伴有发热。3进一步检查 根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊应作：(1)X线钡餐检查可见龛影或十二指肠球部激惹和变形。(2)胃镜可直接见到溃疡，并可取活检和进行快速尿素酶试验查幽门螺杆菌(Hp)。(3)粪便潜血试验若每日溃疡部位少量出血(5ml10m1)，可潜血阳性而无黑便。(4)腹部B超可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包块。4治疗原则(1)一般治疗包括劳逸结合和注意饮食。(2)抗溃疡病药物治疗溃疡活动期首选奥美拉唑，若有Hp感染，可加用甲硝唑等抗生素治疗。七、病毒性肝炎概述1概念 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的传染病，迄今，人们已知至少存在5种肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊，分别引起5种病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。2病原学乙型肝炎病毒为DNA病毒，其余为RNA病毒。(1)甲型肝炎病毒(HAV)HAV只有一个血清型和一个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在于起病后36个月内，是甲型肝炎病毒近期感染的标志，具有诊断意义。IgC型抗体出现较晚，但可存在多年甚至终生，是一种保护性抗体。(2)乙型肝炎病毒(HBV)HBV有三个抗原抗体系统。乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和抗体(抗-HBs)：急性乙型肝炎患者血清转氨酶升高前2-8周，HBsAg即开始在血清中出现，持续存在于急性期，至恢复期消失(部分病人可持续存在，成为HBsAg慢性携带者或慢性乙肝患者)。HBsAg消失后数周至月余，在疾病的恢复期，血清中才出现抗-HBs，在612个月内，逐步上升至高峰，至10年内转阴。抗-HBs是一种保持性抗体，阳性时表示对乙肝病人已有免疫力。由于HBsAs常常与乙肝病毒同时存在，故往往被认为是感染性标志之一。但必须注意，HBsAg本身并没有感染性。有的患者，虽然体内的乙肝病毒已被清除，但由于肝细胞内还存在整合的S基因组，还能不断地表达HBsAg，这种病人的血液中虽有HBsAg，但并无传染性；核心抗原(HBcAg)和抗体(抗-HBc)：HBcAg主要存在于受感染的肝细胞内及乙肝病毒颗粒中，即使有少量释放到血液中也被抗Hbc中和形成免疫复合物，故一般情况下，血液中测不到游离的HBcAg。但如将病毒颗粒加以处理，使HBcAg释放出来，也有可能测出，如阳性亦表示有传染性。抗-HBc出现于HBsAg出现后35周。抗HBc-IgM阳性常表示是现症乙肝病人。抗HBc-IgC：在急性乙肝时出现较晚，其阳性只能说明正在有或过去有过乙肝病毒感染，而不能区别是既往感染还是现症患者；e抗原(HBeAg)和e抗体(抗HBe)：HBeAg阳性常表示核心抗原也阳性，常表示有乙肝病毒复制，表示传染性强。HBeAs转阴常表示病毒复制减少，传染性减弱。抗HBe在HBeAg阴转后出现，表示HBV复制减少，传染性也减低，一般持续1-2年。抗HBe长期存在时提示HBV-DNA已与宿主DNA整合。HBV-DNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现于血液中，称为游离型HBVD-NA，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。它也是乙肝病毒中唯一有传染性的部分，因此，血中HBV-DNA阳性就说明肯定有传染性。(3)丙型肝炎病毒(HCV)HCV基因组为RNA，感染者血中HCV浓度极低，其抗原及HCV-RNA也不易用一般的方法检测出。(4)丁型肝炎病毒(HDV)HDV旧称因子，为单股RNA缺陷病毒。其外壳为乙肝病毒的外壳蛋白，核心为丁肝抗原(HD-Ag)，内含单股环状RNA。因此HDV必须有HB-sag的存在才能复制。抗HD不是中和抗体，因此阳性仍可有传染性。抗HDIgM出现较早，急性期即可阳性，慢性期也常可阳性。(5)戊型肝炎病毒(HEV)HEV为RNA病毒。抗HEV-IgC在血中仅持续1年，故其阳性说明为HEV急性感染。3流行病学(1)甲型肝炎传染源：急性甲型肝炎患者及隐性感染者；传播途径：主要是粪口传播。(3)乙型肝炎传染源：急性乙型肝炎患者和慢性乙型肝炎患者及无症状病毒携带者；传播途径：主要是通过血液、母婴和密切接触传播。(3)丙型肝炎传染源：丙型肝炎患者及病毒携带者；传播途径：同乙肝，输血是HCV感染的主要传播途径。(4)丁型肝炎传染源：主要是慢性HDV感染者；传播途径：主要通过血液和血制品传播。(5)戊型肝炎传染源：急性戊型肝炎患者及隐性感染者；传播途径：主要是经粪口传播。4病毒性肝炎的临床分型病毒性肝炎可分为急性肝炎，包括急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎；慢性肝炎，包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎；重型肝炎，包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎；淤胆型肝炎。5各型临床特点各型肝炎所引起的临床表现大体相似，但亦各有其特点。(1)甲型肝炎儿童多见，黄疸型较多，预后较好，一般不变慢性。一般丙种球蛋白预防有效。(2)乙型肝炎成人多见，无黄疸型较多，较多变成慢性，可发生肝硬化及肝癌。一般丙球蛋白预防无效。(3)丙型肝炎类似乙肝，但临床表现常较轻，更易变慢性，亦可发生肝硬化及肝癌。(4)丁型肝炎主要发生于HBsAg阳性者，常可使HBV感染的病情加重。(5)戊型肝炎酷似甲肝，但有两点不同：发病以青壮年为主；孕妇戊肝死亡率高，可达1020。诊断依据以急性黄疸型肝炎为例。1流行病资料密切接触史指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)或有性接触而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品，及消毒不严格的药物注射、免疫接种针刺治疗等。2症状 指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心，尿黄等。3体征 肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，皮肤及巩膜黄染，部分患者可有轻度脾肿大。4实验室检查：血清ALT活性增高，血清胆红素171molL，或尿胆红素阳性。5病原学检测阳性。凡化验阳性并且流行病学资料、症状、体征三项中有两项阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性黄疸型肝炎。鉴别诊断1其他原因引起的黄疸(1)溶血性黄疸有药物或感染的诱因，、常有红细胞本身缺陷，有贫血、血红蛋白尿、网织红细胞增多，血清间接反应胆红素升高，大、小便中尿胆原增多。(2)肝外梗阻性黄疸肝肿大较常见，胆囊肿大常见，肝功能改变较轻，有原发病的症状、体征如胆绞痛、Murphy征阳性、腹内肿块和化验检查特征如血清碱性磷酸酶和胆固醇显著增加、X线及超声检查发现结石症、肝内胆管扩张等。2其他原因引起的肝炎(1)其他病毒引起的肝炎EB病毒和巨细胞病毒都可引起肝炎，但一般不称为病毒性肝炎。鉴别诊断应根据原发病的临床特点和血清学检查结果。(2)感染中毒性肝炎细菌、立克次体、钩端螺旋体感染都可引起肝肿大、黄疸及肝功能异常。应根据原发病的临床特点和实验室检查来加以鉴别。(3)药物引起的肝损害有用过能引起肝损害药物的历史。如为中毒性药物，肝损害程度常与药物剂量有关。如为变态反应性药物，多同时伴有发热、皮疹、关节痛、嗜酸性粒细胞增多等变态反应表现。初次应用至出现肝损害之间有一段潜伏期，再次暴露于同一药物时迅速发生。(4)酒精性肝病长期嗜酒可导致慢性肝炎、肝硬化，可根据个人史和血清学检查加以鉴别。(5)免疫-结缔组织病如免疫性肝炎、干燥综合征、原发性胆汁性肝硬化等。(6)血吸虫性肝病曾到过血吸虫病流行区并有接触疫水史，可从粪便或直肠粘膜活检中寻找虫卵及进行血清学检查加以鉴别。(7)肝豆状核变性(Wilson病)血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边缘可检出凯-弗环(Kayser-Fleischerring)。进一步检查1病毒性肝炎病原学检查查患者血清抗-HAV-IgM、HBsAg、抗-HCV、抗-HD-IgM、抗-HEV。必要时，测患者血清HBV-DNA或HBV-DNA聚合酶；聚合酶链反应(PCR)检测血清和或粪便HEV-RNA2其他病原体检查如EB病毒、巨细胞病毒、细菌、立克次体、钩端螺旋体等。3有关溶血方面的检查。4粪便查虫卵。5血清铜及铜蓝蛋白检查。6有关的免疫指标检查。7肝、胆超声波或CT检查。治疗原则1支持疗法为主，强调早期卧床休息。2，饮食宜清淡，热量足够，适当补充维生素。3适当使用非特异性护肝药及退黄药，如肝泰乐，茵栀黄注射液等。4急性丙型肝炎还应进行抗病毒治疗(条件具备时)。题例病例摘要：男性，20岁，学生，因发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染2周入院。患者3周前无明显诱因发热达38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，无呕吐，曾服感冒药无好转。2周前家人发现皮肤发黄，尿色亦黄，无皮肤瘙痒，睡眠稍差，大便正常，发病以来体重无明显变化。既往体健，无肝炎及胆囊炎和胆石症史，无药物过敏史。无输血史，无疫区接触史。查体：T378，P84次分，R18次分，BPl2080mmHg。一般情况可，皮肤略黄，无苍白和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜黄染，结膜无苍白，咽(-)。心肺(-)，腹平软，肝肋下25cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音(-)，下肢无水肿。实验室检查：Hb126gL，Ret1.0，WBC52109/L，N65，L30，M5，PLT200109L；尿常规(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)；粪便常规(-)，潜血(-)。分析步骤：1诊断及诊断依据本例初步印象是：急性黄疸型病毒性肝炎。其诊断依据是：(1)有发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心和右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸。(2)查体见皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛。(3)化验尿呈肝细胞性黄疸。2鉴别诊断与其他原因黄疸鉴别。(1)溶血性黄疸一般伴贫血，Bet升高，尿胆红素(-)，血清间接胆红素增高。(2)肝外阻塞性黄疸有胆石症、胰头癌等引起肝外阻塞性黄疸的病因，常伴皮肤瘙痒，粪便呈陶土色，尿胆原(-)，血清直接胆红素增高，而间接胆红素正常。3进一步检查根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊肝炎和病毒的类型应作：(1)肝功能和血清胆红素测定。(2)肝炎病毒学指标检查。(3)腹部B超观察肝脾情况。4.治疗原则(1)一般治疗休息、多种维生素、严禁饮酒等。(2)抗病毒治疗包括干扰素、拉咪夫定等。(3)护肝药物。(4)中医药。九、泌尿系统感染概述1概念 泌尿系感染是指致病菌侵入泌尿系统内繁殖而引起的炎症，致病菌多数为革兰阴性杆菌，最常见的来自肠道细菌，大肠杆菌占6080。肾盂肾炎、输尿管炎为上尿路感染，膀胱炎、尿道炎为下尿路感染。2病因 泌尿系感染的途径包括上行感染、血行感染、淋巴感染和直接感染，前二者最为常见。诱发泌尿系感染的因素主要有：(1)梗阻因素如先天发育异常、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生等，导致尿液滞留，降低尿路上皮的防御能力。(2)机体抗病能力减弱合并其他全身性疾病如糖尿病、贫血、慢性肝病、慢性肾病，或营养不良、长期应用免疫抑制剂等。(3)医源性因素如长期留置尿管，进行尿道扩张、膀胱镜检查等操作时导致粘膜损伤，易引入致病菌而诱发感染。(4)女性尿道较短，易致上行感染。诊断要点泌尿系感染主要表现为腰痛、发热及膀胱刺激症状。上尿路感染以全身症状为主，包括发热、腰痛、恶心、呕吐等；下尿路感染则以膀胱刺激症状为主，表现为尿急、尿频、尿痛等。清洁中段尿检查每毫升尿液细菌数大于10万个可确诊为泌尿系感染。进一步检查通过影像学检查如尿路X线平片、排泄性尿路造影、B超等检查明确有无泌尿系畸形、梗阻等易导致泌尿系感染的因素；细菌培养和药敏试验也非常重要，可明确病原体、选择敏感的抗生素。治疗原则治疗一方面要对症，包括休息、营养支持、应用敏感的抗生素，同时也要解除引起泌尿系感染的病理基础如梗阻等。题例病例摘要：女性，25岁，技术员，因尿频、尿急、尿痛3天来诊。患者3天前无明显诱因发生尿频、尿急、尿痛、伴耻骨弓上不适，无肉眼血尿，不肿，无腰痛，不发热，因怕排尿而不敢多喝水，同时服止痛药，但症状仍不好转来诊。发病以来饮食、睡眠可，大便正常。既往体健，无排尿异常病史，无结核病史和结核病接触史，无药物过敏史。个人史和月经史无特殊，半月前结婚。查体：T368，P80次分，R18次分，BPl2080mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽(-)。心肺(-)，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，下肢不肿。实验室检查：Hb130gL，WBC92109L，N70，L30，PLT230109L；尿蛋白(-)，WBC3040个HP，RBC03个HP；粪便常规(-)。分析步骤：1诊断及诊断依据本例初步印象是：急性泌尿系统感染(膀胱炎)。其诊断依据是：(1)新婚女性，急性起病，有明显尿路刺激症状和耻骨弓卜不适，无腰痛和全身感染症状。(2)查体无明显体征，肾区叩痛(-)。(3)化验有白细胞尿，尿蛋白(-)。2鉴别诊断(1)急性肾盂肾炎除有尿路刺激症状外，有腰痛和肾区叩痛，有全身感染症状，化验除有白细胞尿外，还常有白细胞管型和蛋白尿，血白细胞数和中性粒细胞比例均增高。(2)肾结核常有肾外结核感染，尿培养结核杆菌阳性，一般抗菌药物治疗无效。(3)尿道综合征虽有尿路刺激症状，但多次检查均无真性细菌尿。3进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：(1)尿涂片镜检细菌可快速确定细菌尿，即平均每个油镜视野见细菌1个。(2)尿细菌定量培养含菌量105ml。(3)持续不愈者可作WP，以了解尿路有无解剖上的异常。4治疗原则(1)抗感染治疗。(2)祛除原因，多饮水。十一、甲状腺功能亢进概述1概念 甲状腺功能亢进症是指甲状腺功能增强、分泌甲状腺激素过多或血中甲状腺激素水平增多所致的一组内分泌疾病，临床上以机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现。其中弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)最常见。2病因 (1)甲状腺性甲亢包括弥漫性毒性甲状腺肿，结节性毒性甲状腺肿，自主性高功能甲状腺腺瘤，碘甲亢，新生儿甲亢，甲状腺癌伴甲亢，甲状腺炎引起的甲亢。(2)垂体性甲亢垂体TSH瘤，垂体甲状腺激素抵抗。(3)卵巢甲状腺肿伴甲亢。(4)异源性TSH综合征。(5)其他Graves病的病因现认为本病是在遗传的基础上，因感染、精神刺激等应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。临床上有家族性倾向，与HLA遗传易感性相关。血中有TSH受体抗体存在。3临床表现多见于青年女性。(1)代谢亢进和交感神经兴奋表现怕热、多汗、易饥、多食、大便次数增多、体重下降、心悸、心动过速、部分有心律失常、收缩压升高、失眠、脾气急躁、手抖、腱反射亢进，月经稀少或闭经等。(2)甲状腺肿Graves病甲状腺多为弥漫性，质地软，可有震颤、血管杂音。(3)甲状腺眼病分为非浸润性和浸润性。多数表现为眼球不同程度突出、瞬目减少，上睑退缩，辅凑不良。重者可由眼球活动受限、复视、视力减退等。(4)其他有些患者可有胫前粘液性水肿和类杵状指。4常见并发症、合并症及特殊的临床类型(1)甲亢性心脏病多见于老年甲亢患者或反复复发、不规则治疗的甲亢患者。可有不同种类的心律失常，其中以室上性心律失常更为常见，如房性期前收缩和房颤。可有心脏扩大、心力衰竭等表现。甲亢控制后心脏改变可以恢复。(2)甲亢合并周期性麻痹多见于亚洲男性，临床甲亢表现可不十分明显，出现发作性下肢或四肢无力至软瘫，发作时血钾多有下降，甲亢控制后可消失，甲亢复发症状可再现。(3