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气管插管技术 抢救复苏时经口明视气管插管 1 气管内插管术 n气管内插管术是临床麻醉中不可 缺少的一项重要组成部分，是麻 醉医师必须掌握的基本操作，不 仅广泛应用于麻醉实施，而且在 危重病人呼吸循环的抢救复苏及 治疗中也发挥重要作用。 2 n气管插管相关解剖生理 n气管导管及插管工具 n适应症、禁忌症及优缺点 n插管前准备及评估 n气管插管方法 n拔管术 n气管内插管并发症 3 气管插管相关解剖生理 n喉头 喉头位于颈4-6椎体前面，是气管的入口， 起调节和维持呼吸及胸腔内压力的作用，也是发 音的主要器官，由9块软骨及其附近的韧带和9条 肌肉组成。 n气管 气管相当于颈7-胸5椎体，全长约10-14cm ，上连喉头环状软骨，下止于隆突。不同年龄的 气管长度、内径及气道各段的距离均不相等。成 人气管内径约为1.6-2.0cm，门齿至声门的长度一 般为13-15cm，门齿至隆突的长度一般为28-32cm 。 n总支气管 右总支气管长约2cm，与气管构成20- 25度角，内径较粗，气管导管插入过深或误吸异 物时，容易进入右侧总支气管。左总支气管较细 长，约5cm，与气管构成40-50度角。 4 5 6 l上呼吸道三轴线 自口腔至气管之间存在三条 解剖轴线：1、口轴线 从口腔至咽后壁的连线 ，2、咽轴线 从咽后壁至喉头的连线，3、喉轴 线 从喉头至气管上段的连线。为达到显露声门 目的，必须使这三条轴线重叠成一条线。 7 气管导管及插管工具 n气管导管 1、制作材料应对喉头、气管无毒，无刺激，不过敏。 2、内外壁光滑，以保证不损伤声带和气管粘膜，不增加气流阻力 。3、质地要求既柔软，又有良好的弹性和韧度。4、尺寸规格划 一，大小齐全，标号明确。气管口径常用内径（id）标号，每号 相差0.5mm，成年男性一般用id为7.5的导管，成年女性一般用id 为7.0的导管。（经口） n气管导管前端套囊 一般为大容量低压套囊 ，囊内压一般不超过 30mmhg，套囊充气量一 般为4-8ml，充气量过 高，会导致气管粘膜受 损、局部溃疡。（愈后 可能因瘢痕形成致气管 狭窄）长时间应用时, 要定时短时间放气。 8 喉镜 由喉镜片、喉镜柄和光源三部分组成。 其他用具 导管芯、牙垫、插管钳、喷雾器、开口器、舌钳等 。 9 10 11 12 13 14 15 16 适应症、禁忌症及优缺点 n适应症 指病人的生命安危取决于是否采 用气管插管，否则禁忌在全麻下手术。 n禁忌症 1、绝对禁忌症 喉水肿、急性喉 炎、喉头粘膜下水肿，插管创伤可引起 严重出血，除非急救，禁忌气管内插管 。2、相对禁忌症 呼吸道不全梗阻者、 并存出血性血液病者、主动脉瘤压迫气 管者、插管技术不成熟或插管设备不完 善者。 17 优点 1、保证呼吸道通畅，防止误吸。2、 便于呼吸管理，保证通气，麻醉安全性提高 。3、头部手术便于远距离控制麻醉和通气。 4、便于控制自发呼吸，稳定手术野，利于精 细的手术操作。5、降低呼吸阻力，减少呼吸 做功。 缺点 多与机械性因素或技术操作不熟练有 关，并非插管本身引起。正确合理操作下均 可克服。 18 插管前评估及准备 n评估 1、鼻腔 测试每侧鼻道的通气状况，有无阻塞或 不通畅，有无鼻中隔偏歪、鼻甲肥大、鼻息肉 等病变，有无鼻外伤史、手术史、鼻病变史。 2、牙齿 有无松动牙齿；有无固定牙冠，因其一 般由瓷釉制作，质地较脆易碎，操作时要重点 保护；有无活动假牙，操作前摘下；有无异常 牙齿，如上牙齿外突或过长、缺牙、碎牙、断 牙等。 3、张口度 正常最大张口时，上下门齿间距3.5- 5.6cm,平均4.5cm(3指宽)；2.5-3cm (2指宽)为 19 一度张口困难，一般尚能置入喉镜接受插管。 1.2-2cm (1指宽)为二度张口困难；小于1cm为 三度张口困难。二度以上张口困难者，无法置 入喉镜，明视经口插管均不可能，多需采用经 鼻盲探或其他方法。 4、颈部活动度 从上门齿到枕骨粗隆间连线， 取其与身体纵轴夹角，正常人前屈为165 。后仰 大于90 。若后仰小于80。，提示颈部活动受限 ，插管可能有困难，常见于颈椎病变，颈部病 变，过度肥胖等。 5、咽喉部情况 咽喉肿物，喉病变（喉癌、喉 狭窄、声带息肉、喉水肿等），先天畸形等病 人可有正常张口度、颈部活动度，但插管径路 受到阻挡，需考虑先气管造口后再行插管。 20 插管难易程度简易分类 i类 ii类 iii类 iv类 能见到 的咽部 结构 软腭、咽 峡弓、悬 雍垂、扁 桃腺窝、 咽后壁 软腭、 咽峡弓 、悬雍 垂 软腭、 悬雍垂 根部 软腭 实际显 露声门 的程度 完全显露仅可见 声门后 联合 仅可见 会厌的 顶缘 看不到 喉头任 何结构 21 22 气管插管方法 n明视经口气管内插管法 n明视经鼻气管内插管法 n盲探经鼻气管内插管法 n盲探经口气管内插管法 n清醒气管内插管法 n纤维支气管镜引导插管法 n导引管引导查插管法 n逆行导管引导查插管法 23 明视经口气管内插管法 n1、插管时的头位 上呼吸道三轴线重叠 （1）经典式喉镜头位 （2）修正式喉镜头位 头垫高10cm， 肩贴手术台面，在此基础上，再使寰枕关 节处于后伸位，即可使三条轴线重于一线 而显露声门。喉镜着力点在舌根会厌之间 的脂肪组织，安置简单，较为通用。 24 25 l2、插管操作方法 （1）修正头位下，右手拇、示 、中三指提起下颌并启口，拨开下唇。（2）左手 持喉镜沿口角右侧置入，将舌体推向左，使喉镜片 移至正中位，此时可见悬雍垂（为显露声门的第一 标志），慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提 舌根，可看到会厌边缘（为显露声门的第二标志） 。（3）继续推进喉镜片，顶端达会厌根部后向上 向前提起喉镜，挑起会厌从而显露声门。（4）见 到声门后，左手固定好喉镜，右手持气管导管，斜 口对准声门轻轻插入至所需深度止（成人约为5cm ），若使用导芯，应在导管进入声门后及时（斜口 进入声门1cm）退出导芯。（5）塞入牙垫后，退出 喉镜。（5）及时固定导管和牙垫（若有呛咳，应 将导管、牙垫和颈部一并握住以防脱出）。 26 3、注意事项（ 1）显露声门是关键，操作要迅速 正确，还必须根据解剖循序推进喉镜，防止过深 或过浅。（2）应将喉镜的着力点始终防在喉镜片 的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿 作为支点，利用“撬”的手法，否则极易碰落门齿 。（3）导管插入声门必须轻柔，最好采用旋转导 管作推进的手法，避免使用暴力，如遇阻挡。可 能 27 为声门下狭窄（漏斗喉）或导管过粗所致，应更换 较细的导管，切忌勉强硬插。（4）体胖、颈短或 喉结过高的病人，有时喉头虽已显露，但无法看清 声门。此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看 清声门；或利用导管芯将导管变成l形，用导管前 端挑起会厌，施行盲探插管。（5）插管完成后， 要核对导管的插入深度，并判断是否有误插入食道 的可能性。导管端有温热气流呼出，能听到呼吸气 流声，挤压贮气囊时两侧胸廓同时均匀抬起，两肺 呼吸音左、右、上、下均匀一致，无上腹部膨隆现 象、提示导管位置合适，否则表示导管已进入一侧 总支气管或误入食管，必须立即调整或重插。 28 29 30 31 32 拔管术 n拔除气管要求：1.病人的呼吸通气量和咳嗽、吞咽反 射已恢复正常以后，方可拔管。2.拔管前必须先将存 留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净。气管 内吸引的时间一般每次不宣超过10秒钟，否则可导致 低氧，可按间歇吸引、轮换吸氧的方式进行。3.拔管 前、应先将吸引管前端越出导管的斜口端，一边继续 作气管内吸引，一边随同气管一起慢慢拔出（5秒钟左 右），这样可将存留在气管与导管外壁缝隙中的痰液 一并吸出。 n导管拔出后的一段时间内，喉头反射仍迟钝。故应继 续吸尽口咽腔内的分泌物，并将头部转向一侧，以防 呕吐误吸，也可能出现短暂的喉痉挛 ，应予吸氧，同 时要密切观察呼吸道是否通畅、通气量是否足够，皮 肤