颈部解剖.ppt

颈部解剖 上界：下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线、枕外隆突的连线； 下界：胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰和第7颈椎棘突的连线 。 广义颈 ： 狭义颈部：双侧斜方肌前缘之前 以胸锁乳突肌分三部：颈前三角，胸锁乳突肌区，颈外侧（颈后）三角。 颈前区；两侧颈前三角合称。 颈外侧区；胸锁乳突肌区和颈后三角。 后部为项 1、颈前三角 anterior cervical triangle：前界：颈前正中线；后界：胸锁乳突肌前缘； 上界：下颌骨下缘。 二腹肌和肩胛舌骨肌上腹将该三角分为： （1）下颌下三角 submandibular triangle（二腹肌三角）：二腹肌前、后腹与下颌骨下缘之间； （2）颈动脉三角 carotid triangle：胸锁乳突肌、二腹肌后腹、肩胛舌骨肌上腹之间； （3）肌三角 muscular triangle（肩胛舌骨肌气管三角）：胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌上腹、颈前正中线之间 ； （4）颏下三角 submental triangle：两侧二腹肌前腹、舌骨之间。 另一种方法，将两侧颈前三角合并为颈前区，以舌骨分为 ： 舌骨上区：包括颏下三角和左、右下颌下三角； 舌骨下区：包括左、右颈动脉三角和左、右肌三角。 2、胸锁乳突肌区 sternocleidomastoid region： 胸锁乳突肌及其浅面和覆盖 的部位。 3、颈后三角 posteriorcervical triangle： 前界：胸锁乳突肌后缘、 后界：斜方肌前缘； 下界：锁骨中1/3段。 被肩胛舌骨肌下腹分为： （1）枕三角 occipital triangle（ 肩胛舌骨肌斜方肌三角）：位 于肩胛舌骨肌下腹之上； （2）锁骨上三角 subpraclavicular triangle（锁 骨上窝、肩胛舌骨肌锁骨三角 ）：位于肩胛舌骨肌下腹之下 。 Oc：枕三角 Om：肩胛锁骨三角 （锁骨上三角） 颈部体表标志： 舌 骨 hyoid bone 甲状软骨 thyroid cartilage 环状软骨 cricoid cartilage 气管颈段 cervical segment of trachea 胸骨上切迹 suprasternal notch 胸锁乳突肌sternocleidomastoid 胸骨上窝 suprasternal fossa 锁骨上大窝supraclavicular fossa 锁骨上小窝 颈部结构体表投影： 颈总动脉 common carotid A、 颈外动脉 external carotidA 锁骨下动脉 subclavian A 颈外静脉 external jugular V 副神经 accessory N 臂丛 brachial plexus 胸膜顶 cupular of pleura及肺尖 （四）颈筋膜 1、颈筋膜 cervical fascia：颈部结构关系复杂，如果按筋膜 层的分部进行观察则较易理解；临床上，筋膜是手术分层 的标志，筋膜之间存 在着潜在的筋膜间隙，成为炎症蔓延 的途径。 颈筋膜由浅入深分五层。 （1）颈浅筋膜 superficial cervical fascia：为全身筋膜的 一部分，呈一薄层，包绕颈部，颈阔肌在此层内。颈阔肌在手 术中是分层的标志，颈部浅层的颈丛皮神经、颈外静脉、颈浅 淋巴结在颈阔肌与颈深筋膜浅层之间。缝合切口时，应将切断 的颈阔肌及其筋膜对位缝合，以免瘢痕明显。 （2）颈深筋膜浅层superficial layer of deep cervical fascia （封套层、包围层）：上附着于下颌骨下缘、颧弓、乳突基部、 上项线、枕外隆突；下附着于胸骨柄的前缘、锁骨、尖峰、第7 颈椎棘突。形成一个完整的封套包围颈部，故又称为颈深筋膜封 套层或包围层。除颈阔肌及浅层的脉管、神经外，几乎包被着颈 部全部结构。此层筋膜除在斜方肌、胸锁乳突肌、腮腺、下颌下 腺4处分两层包被上述结构形成鞘外，其余部分均为一层。 （3）颈深筋膜中层 middle layer of deep cervical fascia ：为一梯形筋膜屏障，上连舌 骨，两侧至肩胛舌骨肌外缘， 向下附着于锁骨和胸骨柄的后 缘，包被舌骨下肌群，形成其 肌鞘。 颈深筋膜浅、中两层在中 线结合形成23mm宽色颈白线 ，在胸骨柄上方约3cm处，两 层筋膜又分开，形成胸骨上间 隙，其中主要有颈静脉弓。颈 白线血管较少，颈部有关手术 ，可经此分离舌骨下肌群。 颈深筋膜脏层 颈深筋膜深层既椎前筋膜 颈深筋膜浅层 颈深筋膜深层 颈鞘 颈部肌肉 1、颈浅肌群 胸锁乳突肌 颈阔肌 2、颈中肌群 舌骨上肌群：茎突舌骨肌、二腹肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌 舌骨下肌群：胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌 3、颈深肌群 外侧肌群：前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌 内侧肌群：头长肌、颈长肌 颈阔肌 胸锁乳突肌和斜方肌 带状肌 肩胛舌骨肌 胸骨舌骨肌 胸骨甲状肌 甲状舌骨肌 颌下三角肌肉：二腹肌、 茎突舌骨肌 下颌舌骨肌 头长肌、 颈长肌、 前、中、后斜角肌 颈部筋膜间隙及其连通 1）咽旁间隙 parapharyngeal space：见颌面部间隙 。 2）内脏旁间隙 paravisceral space: 为咽旁间隙向下的延续，该间隙前连气管前间 隙，后通食管后间隙。 3）气管前间隙 pretracheal space： 为颈脏器筋膜脏、壁层在气管前方围成 的潜在间隙，内含淋巴结、血管等（见气管颈 段）。此间隙向下通前纵隔，该间隙内的感染可沿气管和颈鞘 的前面蔓延至前纵隔；前纵隔的气肿也可上行至颈部 4）椎前间隙 prevertebral space： 位于椎前筋膜与椎骨骨膜之间。 （5）下颌下间隙 submandibular space： 主要位于下颌下三角内，由颈深筋膜浅层在下颌下腺处分为浅、深两层所形成。浅层向 上附着于下颌骨下缘，深层向上附着于下颌舌骨线。因此，下颌下间隙的上界比下颌下三 角高。深层筋膜在下颌舌骨肌与舌骨舌肌的裂隙处变为疏松，下颌下间隙借此与舌下间隙 相通。 下颌下间隙内含有下颌下腺、下颌下淋巴结、面静脉、面动脉。 下颌下间隙与舌下、颏下、翼颌、咽旁诸间隙相交通。由于下颌磨牙和下颌第二前磨牙的根尖多位于下 颌舌骨肌线的下方，因此，上述诸牙根尖的炎症，可穿破下颌骨舌侧骨板，侵入下颌下间隙。 颈部血管 颈浅静脉 颈外静脉 面后或下 颌后静脉 面静脉 颈前静脉 颈外静脉颈前 静脉弓 Kochers静脉 颈内静脉、舌静脉和面静脉 颈内静脉 颈内静脉下端、锁骨下静脉和头臂静脉 颈总动脉 颈外动脉、及其分支 甲状颈干及变异 颈部神经 颈丛浅支 颈丛 5、舌下神经 经二腹肌后腹深面进 入颈动脉三角，呈弓 形越过颈内、外动脉 的表面，于舌骨大角 上方，再次经二腹肌 后腹的深面进入下颌 下三角。舌下神经发 出降支，在颈鞘浅面 下行，并与第2、3颈 神经分支组成舌下神 经袢，由袢发出分支 ，布于舌骨下肌群。 迷走神经 （7）膈神经颈段 位于椎前筋膜的 深面，沿前斜角 肌的表面，自上 外行向下内，经 锁骨下动、静脉 之间进入胸腔。 因颈淋巴清扫术 系在椎前筋膜浅 面进行，故一般 不至伤及，但在 切断由深面穿出 的颈丛分支时， 慎勿伤及近旁的 膈神经。 膈神经 颈部淋巴 颈部淋巴结 1、颈上部淋巴结：下颌下淋巴结，颏下淋巴结，腮腺淋巴结 2. 颈前淋巴结 颈前浅淋巴结：沿颈前静脉排列 颈前深淋巴结：位于颈部器官前面或外侧 包括：喉前结、甲状腺结、气管前结、气管旁结 3. 颈外侧淋巴结 （1）颈外侧浅淋巴结：沿颈外静脉排列 （2）颈外侧深淋巴结 1）颈外侧上深淋巴结：颈内静脉二腹肌淋巴结（角淋巴结） 2）颈外侧下深淋巴结：位于颈内静脉和颈横血管周围。位于左颈根 部斜角肌的淋巴结，称为Virchow淋巴结。 颈部淋巴结 第区(Level 1) 包括颏下及颌下淋巴结。 第区(Level ) 为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平， 前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘。 第区(Level) 为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌 骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同区。 第区(Level) 为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静 脉交叉处至锁骨上，前后界同区。 第V区(Level V) 为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸 锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。 第区(Level) 为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽 后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。两侧 界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。 颈部淋巴结分区 颈部局部解剖 一、下颌下三角 下颌下三角又称下颌下区。 （一）境界：上界为下颌骨下缘，前下界为二腹肌前腹，后下界为二腹肌后腹。 底由下颌舌骨肌、舌骨舌肌、咽上缩肌等构成。 （二）层次：由浅入深为 1、皮肤。 2、颈浅筋膜：包被颈阔肌之一部。在颈阔肌深面的浅筋膜内，有面神经下颌缘支和颈支通 行。下颌缘支约有20%出现于下颌下区，其具体位置关系是：在咬肌前下角以后距下颌下缘 约1cm，但在咬肌前下角以前则多平下颌下缘并越过面静脉、面动脉的浅面（少数经过其深 面）。因而下颌下区的手术切口常采用低于下颌角及下颌下缘1.52.0cm处进行，其目的是 避免损伤下颌缘支。在下颌下腺手术处理上述血管时，也应避免伤及该神经。 3、颈深筋膜浅层：在下颌下区下方附于舌骨，向上分为浅、深两层， 形成下颌下腺鞘，浅层附着于下颌骨下缘，深层附着于下颌舌骨线，其间含有下颌下腺、 下颌下淋巴结、血管等。 (三）内容及毗邻 1、下颌下腺：为主要内容物，腺与鞘之间连以蜂窝组织，易于 分离。 腺体的浅面，上部与下颌骨内侧面的下颌下腺窝、翼内肌下部 邻 接，下部越过下颌骨下缘，居下颌下腺鞘浅层的深面。腺体深 面 与下颌舌骨肌、舌骨舌肌等相邻。腺体内侧有一深部（延长部） 及 下颌下腺导管，于舌骨舌肌浅面，经下颌舌骨肌深面进入舌下区 。 2、下颌下淋巴结： 36个，主要位于下颌下腺鞘内，下颌下腺与下颌 下缘之间。 其中有一淋巴结位于腺体前极；有二分居于面动脉 的前后。此外，也有淋巴结潜居腺体内或腺鞘的浅面 。 3、面静脉 在面动脉的稍后方与面动脉并行于咬肌附着端的 前缘，越过下颌下缘，穿入下颌下腺鞘浅层，向 后下方走行于下颌下腺后部的浅面，经二腹肌后 腹的浅面，进入颈动脉三角。 l 5、舌神经、下颌下腺管、舌下神经 l 三者均位于下颌下腺的深面，在舌骨舌肌浅面，从 后向前经下颌舌骨肌深面进入舌下区。在舌骨舌肌浅面， 自上而下依次排列为：舌神经、下颌下腺导管、舌下神经 。舌下神经位于二腹肌中间腱的上方，手术分离下颌下腺 下缘时，应注意避免损伤其深面的舌下神经。 l 舌神经与下颌下腺管的关系密切，下颌下腺手术切断下颌下腺 导管时，慎勿将舌神经当成下颌下腺管而误予切断，从解剖上看，其鉴别有三： l （1）从联系上看：舌神经下方连于下颌下神经节，再以节后纤维与下颌下腺相连 ；下颌下腺导管则直接发自下颌下腺深部。 l （2）从位置上看：在舌骨舌肌表面，舌神经位于下颌下腺导管的上方，若将下 颌舌骨肌的后缘向前拉开，则可见舌下区的舌神经，自外上钩绕下颌下腺导管，经其 下方转至其内侧和上方。 l （3）从形态上看：舌神经较下颌下腺导管为粗而略扁，且坚韧。 三、气管颈段 l 气管颈段上接环状软骨，下平胸骨颈静脉切迹与气管胸段相 延续，长约6.5cm，有68个气管软骨环。气管颈段位于舌骨下 区下部正中，由于颈部或纵隔内器官病变的牵引或推挤，气管可 偏向一侧。 l（一）气管颈段 l 前方层次 l 及毗邻 l 气管颈段前方 l 由浅入深为： l皮肤、 l颈浅筋膜、 l颈深筋膜浅层 、 l 颈深筋膜中层及其包被的胸骨舌骨 肌、胸骨甲状肌。 l 在正中线的皮肤和颈浅筋膜的深面，有 颈深筋膜浅、中两层结合形成的颈白线。 l 在颈深筋膜中层与气管颈段前面之间，有由颈脏器筋膜 l 壁、脏两层形成的气管前间隙，其中主要有甲状腺奇静脉丛、甲状 l 腺下静脉、有时还有甲状腺最下动脉。作低位气管切开时，应注意此关 系。 l 在小儿，胸腺、头臂干、左头臂静脉甚至主动脉弓均可于胸骨颈静脉切 迹的稍上方越过气管前方，故施行小儿气管切开时，更应注意上述解剖关系 。 l 在气管颈段第24气管软骨环的前方，有甲状腺峡部横过，此处因有左 、右甲状腺上、下动脉的分支吻合，故切断后易引起出血。 l 气管颈段的两侧，上部有甲状腺侧叶覆盖，下部与颈 总动脉相邻。愈近胸骨上缘，颈总动脉与气管的距离愈近 。因此，在作气管切开时，应强调切口的正中位。 l 气管后方紧邻食管，切开气管时，深度应适当。此外 ，在气管与食管之间的沟内尚有喉返神经通行。 （二）气管颈段位置的移动性 气管颈段周围有蜂窝组织，具有一定的移动性。气管颈段的正常 位置在近环状软骨处最浅，距皮肤仅12cm；近胸骨颈静脉切迹 处则可深达34cm。但其深、浅、长、短与头的俯仰有密切关系 ：即头俯时，气管颈段位置深而较短；头仰时，其位置浅而较长 。故气管切开多采用仰卧位，使头后仰，以利于显露气管。当头 向一侧旋转时，气管即移向该侧，不利于显露，故气管切开时， 头部应处于正中位。 l 根据上述解剖特点 ，临床行气管切开术时 应注意下列4点： l 采取头正中后仰 位，以免伤及颈总动脉 、并使气管位置变浅； l 多在第35气管 软骨环的范围内切开， 不宜过深，以免刺伤气 管后壁，甚至伤及食管 ； l 勿切环状软骨， 以免术后发生喉狭窄； l 也不应低于第5 气管软骨环，以免引起 头臂干等损伤。 四、颈动脉三角 l （一）境界 l前上界：二腹肌后腹 ， l前下界：肩胛舌骨肌 上腹， l后界：胸锁乳突肌前 缘。 l顶：颈深筋膜浅层； l底：咽中缩肌、咽下 缩肌、甲状舌骨肌、 舌骨大角各一部。 l （二）层次 l 由浅入深为： l 1、皮肤。 l 2、颈浅筋膜：包被颈阔肌的一部分。在颈阔肌深面 ，有颈皮神经及颈浅袢。三角的后上部有耳大神经、颈外 静脉通过。 l 3、颈深筋膜浅层。 l （三）内容及毗邻 l 1、颈总动脉：在颈动脉三角下部，胸锁 乳突肌的前缘露出，沿气管 和喉的外侧上行，约平甲状软骨上缘处，分为颈内动脉、颈外动脉（根据国人资料 ：分叉部位最高不超过下颌角平面，最低可达甲状软骨上缘平面，分叉部位多在舌 骨大角平面和甲状软骨上缘平面之间，占74%）。颈总动脉通常只仅分为颈内、外 动脉两个终支，但在高位颈总动脉分叉者，可见由颈总动脉发出甲状腺上动脉（占 19%）。 l 由于甲状腺上动脉可起自颈总动脉，故在甲状腺上动脉与舌动脉之间结扎颈外 动脉时，若周围解剖关系不清楚，就有可能误扎颈总动脉，可引起同侧脑部血液循 环障碍，导致偏瘫，甚至死亡，其死亡率可高达28%。 l 2、颈内动脉和颈外动脉 l 颈内、外动脉从颈总动脉分出后，二者均上行进入二腹肌后腹的深面。 l （1）颈内、外动脉的鉴别： l 1）颈内动脉初在颈外动脉的后外侧，继而转至其后内侧。 l 2）颈内动脉在颈部无分支，颈外动脉在颈部发出一系列分支。在颈动脉三角内， 颈外动脉发出甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉、咽升动脉5个分支。 l 3）暂时阻断颈外动脉，同时触摸颞浅动脉或面动脉，如无搏动，即可证实被阻断 的动脉就是颈外动脉。临床上施行颈外动脉结扎的主要危险之一，在于误将颈内动脉认为是 颈外动脉而加以结扎。误扎后可能引起同侧脑部血液循环障碍，导致偏瘫，甚至死亡，其死 亡率可高达49%。 （2）颈外动脉的毗邻： l 在颈动脉三角内，颈外动脉的浅面自上而下有舌下神经、舌静脉、面总静脉越过； l 内侧为咽侧壁及喉上神经内、外支；后有舌下神经降支及迷走神经。 l 在甲状腺上动脉与舌动脉之间结扎颈外动脉时，务必分离清楚，以免误伤上述神经 。 由于两侧颈外动脉有丰富的吻合，故结扎一侧颈外动脉，其所营养的部位不受影 响。 l （3）颈内动脉的毗邻 l 在颈动脉三角内， l浅面有枕动脉、舌下神经、面总静脉； l后外侧；邻近迷走神经； l外侧有颈内静脉； l内侧为咽侧壁及喉上神经内、外侧支。 3、颈内静脉 位于颈内动脉和颈总动脉外侧，在颈 动脉三角内，仅在甲状软骨上缘 平面以上，从胸锁乳突肌前缘露 出少许。颈内静脉接受面总静脉 、舌静脉等属支。 4、面总静脉 l 由面静脉和下 颌后静脉前支在下 颌角下方合成，越 过舌下神经及颈内 、外动脉浅面，约 平舌骨高度，注入 颈内静脉。 l 颈外动脉结扎 时，面总静脉有碍 显露颈外动脉时， 一般将其牵开或结 扎切断。 l 6、喉上神经 l 发自迷走神经，向前下分为内支、外支，斜行于颈内、外 动脉的深面，分别布于喉和环甲肌。 l 7、二腹肌后腹 l 为颈动脉三角的上界，但其位置与颈动脉三角的血管神经关系 l 密切，在二腹肌深面至该肌下缘，有一排重要血管、神经行经颈动 l 脉三角，自后向前依次排列为：副神经、颈内静脉、舌下神经、颈 内动脉、颈外动脉、面动脉。 l 在二腹肌后腹附近及深面进行手术时，慎勿伤及上述重要血管神经 。 五、胸锁乳突肌区 相当于胸锁乳突肌及其浅面和被该肌覆盖的部位 （一）境界 上界：乳突，下界：胸骨和锁骨胸骨端上缘， 前内侧界：胸锁乳突肌前缘，后外侧界：胸锁乳突肌后缘。 （二）层次及内容 由浅入深为： 1、皮肤。 2、颈浅筋膜：包被颈阔肌的一部，在颈阔肌深面的颈浅筋膜内有颈丛皮神经、颈外静脉、颈 浅淋巴结。 （1）颈丛皮神经：来自颈丛，经胸锁乳突肌后缘中点附近，穿颈深筋膜浅层浅出，呈放射状走 行于颈浅筋膜内，它们是：枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经。颈丛皮神经分布 于枕部、耳廓、腮腺区的皮肤，颈部皮肤，胸上部、肩部皮肤。 所有上述皮神经，几乎先集中于一点而后分散。因此，在颈部手术、腮腺手术时，可在此 点进行阻滞麻醉。当面神经主干缺损时，可利用一段耳大神经进行修复。 （2）颈外静脉、颈浅淋巴 结 颈外静脉由耳后静脉 、下颌后静脉的后支在 腮腺下端的下方合成， 与后方的耳大神经相伴 下行于胸锁乳突肌浅面 至其后缘，进入颈后三 角。 沿颈外静脉和胸锁乳 突肌的浅面及其后缘， 有少数颈浅淋巴结，其 附近有颈丛皮神经穿行 ，在此作淋巴结手术时 ，应避免伤及。 3、胸锁乳突肌及其鞘 颈深筋膜浅层在本区形成胸锁乳突肌鞘包被该肌，当 一侧胸锁乳突肌挛缩时，出现斜颈畸形。 4、胸锁乳突肌鞘深面的结构及毗邻 1）颈深淋巴结、颈鞘 颈深淋巴结位于胸锁乳突肌鞘深面，沿颈鞘外排列者为其主链。该链 上起颅底，下达颈根部，以肩胛舌骨肌为界，将其分为上方的颈深上淋巴 结及其下方的颈深下淋巴结。颈深淋巴结主链是头颈部癌瘤最常转移之处 。而口腔颌面部癌瘤的颈淋巴结转移，则常累及颈深上淋巴结，如二腹肌 淋巴结（或称角淋巴结）与舌根癌的淋巴转移密切相关。 2）颈内静脉 几乎全部为胸锁乳 突肌的前缘所覆 盖，唯在颈动脉 三角的上部，胸 锁乳突肌的前缘 露出少许。 在颈内静脉上 端与颈内动脉之 间，有对 脑神经，其中， 舌咽神经往前经 颈内动脉浅面和 二腹肌后腹深面 ，舌下神经经二 腹肌后腹深面到 其下方，向前越 过颈内、外动脉 浅面， 迷走神经在颈内动 静脉之间垂直下 行，副神经经过 颈内静脉的浅面 （或深面）行向 后外。 颈淋 巴清扫术处理颈 内静脉上端时， 应注意此关系。 在颈内静脉与前斜角肌之间，主要有膈神经及横 过膈神经浅面的颈横动脉、肩胛上动脉，左侧有胸 导管的末端，右静脉角有右淋巴导管注入。 颈内静脉下端后邻锁骨下动脉第一段和胸膜顶。 由于上述解剖关系，在颈淋巴清扫术中处理颈内静脉下端时，应避免过分向下剥离， 以防误伤 胸膜顶引起气胸，或使空气进入纵隔造成纵隔气肿。也应避免伤及胸导管或右淋巴导管。 颈内静脉与颈鞘结合紧密，使管腔经常保持扩张状态，颈鞘周围有颈深淋巴结围绕。 在颈部肿瘤或淋巴结核病变时，颈内静脉常与颈鞘及其周围受累的淋巴结粘连紧密，手术 时极易撕破并可能发生空气栓塞。因此，可作预防性的颈内静脉结扎。结扎一侧颈内静脉，不 影响脑的血液回流。 由于右侧颈内静脉比左侧者粗大，而且其行程与右头臂静脉几成直线，因而临床可经右侧颈内 静脉进行穿刺或插管，作为中心静脉压测定或向体内长期输入营养物质等的途径。 l （3）颈总动脉 l 左、右颈总动脉均经胸锁关节后方进入胸锁乳突肌前缘的深面与 气管、喉之间上行。颈总动脉上段位置较浅，位于颈动脉三角。下段 较深位于本区内，浅面有胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩 胛舌骨肌上腹覆盖。颈总动脉外侧有颈内静脉，后外侧有迷走神经。 l （4）迷走神经 l 居颈内静脉和颈 内动脉或颈总动脉之 间的后方。 l （5）副神经 l 经二腹肌后腹深 面穿出后，在乳突尖 下方约3.5cm处，进 入胸锁乳突肌上份前 缘的深面，在胸锁乳 突肌覆盖下，自该肌 后缘中点稍上方进入 颈后三角。 l （6）胸导管颈段 l 胸导管先沿食管左缘上行，约平第7颈椎高度（即距锁骨上34cm处），弯向 l 外侧，呈凸向上的胸导管弓，于颈鞘的后方、胸膜顶的上方、前斜角肌内侧缘注入 l 左静脉角。胸导管在左静脉角附近，接纳左颈淋巴干、左锁骨下淋巴干、左支气管 l 纵隔干。 l 胸导管颈段毗邻关系比较复杂，在左侧颈根部施行手术时，应避免损伤，否则可造成 乳糜漏。由于胸导管各段之间及其与右淋巴导管之间存在广泛的淋巴侧副通道，因此，胸导 管任何部位的损伤只要予以结扎，不至影响淋巴回流。 l （8）锁骨下动脉第一段 l 左、右锁骨下动脉第一段的后方为胸膜顶 ， l 前面除胸锁乳突肌覆盖外，右侧者其前面有 右颈内静脉、右迷走神经、右膈神经等，左侧者 其浅面由左颈内静脉、左头臂静脉、胸导管、左 迷走神经、左膈神经。 l （9）胸膜顶 l 位于锁骨内侧1/3上方约23cm处，相当于第 l 7颈椎的高度，在颈根部作手术时应注意此关系。 l (10)前斜角肌 l 位于胸锁乳突肌的深 面，为颈根部的重要标志 。 l 在胸锁乳突肌与前斜 角肌的前面之间有颈内静 脉、膈神经等，在该肌下 部的浅面自上而下有颈横 动脉、肩胛上动脉、锁骨 下静脉横过，左侧还有胸 导管； l 在前斜角肌的后方有 臂丛、锁骨下动脉第二段 ； l 外侧有臂丛、锁骨下 动脉第三段； l 在前斜角肌内后侧有 胸膜顶，内侧有锁骨下动 脉第一段、胸导管。 l 由于上述诸结构与前 斜角肌相毗邻，因而前斜 角肌可称为颈根部的钥匙 。 l （11）颈交感干 l 位于颈鞘后方、椎前筋膜的 深 l 面，垂直纵列于颈椎横突的 前方。颈部手术只要不切开椎前 筋膜，就不致伤及颈交感干。 六、颈后三角 l （一）境界 l 前界：胸锁乳突肌后缘，后界：斜方肌前缘， l 下界：锁骨上缘中1/3段。顶：颈深筋膜浅层， l 底：由上向下依次为夹肌、肩胛提肌、后斜角肌、中斜角 肌。 l （二）层次及内容 l 由浅入深为： l 1、皮肤：较薄而能移动。 l 2、颈浅筋膜：在该三角的前下部包被颈阔肌的一部分 。在颈阔肌深面，有颈外静脉终段，经胸锁乳突肌与锁骨 所夹之角，穿过与其紧密结合的颈深筋膜，注入锁骨下静 脉。枕小神经沿胸锁乳突肌后缘上行，布于枕部皮肤。锁 骨上神经的中、后支，向下布于颈下部、胸上部、肩部皮 肤。 l 3、颈深筋膜浅层 l 4、颈深筋膜中层：仅存在于 颈外侧三角的前下部，该层筋膜 终于肩胛舌骨肌的外侧缘。 l 5、副神经、副神经淋巴结、颈横动脉、锁骨上淋巴结 l （1）副神经、副神经淋巴结： l 副神经自胸锁乳突肌后缘中点稍上方传出，经颈深筋膜浅层的深面斜向外下， l 穿过颈后三角上部的蜂窝组织，至斜方肌前缘中、下1/3交界处（或斜方肌与锁骨 l 上元的家教上方二横枝），进入斜方肌深面，因而手术时可在胸锁乳突肌后缘或斜方 肌前缘寻找副神经。 l 沿副神经有副神经淋巴结排列，行颈淋巴结切除术（如颈淋巴结核切除术）时，应 注意保护副神经。在颈淋巴清扫术中，若需切断副神经，可导致斜方肌萎缩及功能丧失， 出现肩部及上肢运动受限。在副神经下方约一横指宽处，有与副神经并行的第3、4颈神 经前支进入斜方肌深面，应加以识别。 l （2）颈横动脉、锁骨上淋巴结： l 颈横动脉于胸锁乳突肌下部的后缘进入颈后三角，横 行向外进入斜方肌深面； l 沿颈横动脉排列有锁骨上淋巴结，颈淋巴清扫术时， 常将颈横动脉及其下方的肩胛上动脉结扎切断。 l 6、椎前筋膜 l 覆盖颈后三角的底，并包被臂丛和锁骨下血 管，延伸至腋腔成为腋鞘。 l 7、臂丛及 l 锁骨下动、静脉 l 臂丛于胸锁乳突肌 下部的后缘进入颈后三 角，经锁骨中点后方进 入腋腔，臂丛的前、内 下方为锁骨下动、静脉 。 l 上述血管神经由椎 前筋膜包被，颈淋巴清 扫术时，椎前筋膜通常 作为该手术的底界而不 予切开，故不致上述血 管神经。 颈部结构的配布特点 l结构纵横交错 l结构间活动范围大，位置不固 定，肌肉多 l筋膜及蜂窝组织发达 l淋巴多 颈部层次结构 浅层结构 皮肤skin 浅筋膜superficial fascia 颈阔肌platysma， 浅静脉 颈前外静脉anterior /external jugular vein 浅神经 颈丛皮支，面神经颈支 深层结构 颈深筋膜cervical fascia 浅层superficial layer（封套筋膜）：肌、腺鞘 气管前层pretracheal layer（气管前筋膜、内脏筋膜）：甲状腺鞘 椎前层prevertebral layer（椎前筋膜）：腋鞘 颈动脉鞘carotid sheath 筋膜间隙space 胸骨上、锁骨上、气管前、咽后、椎前、下颌下间隙 颈前区舌骨上区 下颌下三角submandibular triangle 下颌下腺，面A，舌N，下颌下N节，舌下N，下颌下L 颏下三角submental triangle 舌骨下区 颈动脉三角 carotid triangle 颈总动脉 分支：颈内、外动脉 重要结构：颈动脉窦、小球 颈内静脉 舌下神经 迷走神经 副神经 二腹肌后腹 颈内静脉 Internal jugular V 主要属支：面、舌、甲状腺上中静脉 重要结构：颈内静脉