《丙型肝炎的防治》PPT课件.ppt

丙型肝炎的防治 慢性丙肝感染是终末期肝病的主要病 因之一，随着乙肝疫苗的推广和抗乙肝病 毒药物的推广，终末期丙肝越发引起了关 注。 丙肝病毒最早于1989年在一例输血后 非甲非乙型肝炎患者的血清中被鉴定出来 的。在过去的20多年里，随着体外HCV复 制子系统，HCV假病毒系统（HCVPP） 及HCV感染性细胞模型（HCVCC）的构 建和完善，使得对HCV病原学上的认识能 够更加深入了。 病原学 HCV是黄病毒科中嗜肝病毒属的唯 一成员，为单股正链RNA病毒。 HCV对有机溶剂和一般化学消毒剂 均敏感。10%-20%的氯仿溶液可杀灭 ，1005分钟或6010小时，高压蒸汽 和甲醛熏蒸等可灭活。 目前已在世界范围内鉴定出6种主要 基因型和50多种亚型。 流行病学 丙肝感染呈全球流行，是欧美及 日本等国家导致肝硬化和肝癌的最主 要原因。 HCV全球流行率为3%，大约有1.7 亿人感染HCV，每年新发病例约为3.5 万例。 我国一般人群抗-HCV阳性率为 3.2%，各地区间抗-HCV阳性率有一定 差异。以长江为界，北方高于南方，东 北地区的阳性率为4.6%。 抗-HCV阳性率随年龄增长而逐渐 上升，男女间无明显差异。HCV基因型 分布亦有地域差异。中国大陆以1b 型 为主，其次是2a和 2b型，香港地区 6a 型占第二位，广东地区6a型有增多趋势 。而重庆地区HCV基因型分布呈多样性 。 丙肝的传播途径 一、血液传播：是HCV主要传播途径 （一）经输血和血制品传播 （二）经血液透析传播 （三）经静脉吸毒传播 （四）经破损的皮肤和黏膜传播 二、性传播 三、母婴传播 抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿 的危险性为2%左右。若母亲在分娩时 HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4%- 7%。分娩方式及生后母乳喂养对病毒的传 播尚无定论。但对于有症状或肝功异常、伴 HCVRNA阳性者，不提倡母乳喂养 有10%-30%的始终不能明确其感染来 源，接吻、拥抱、咳嗽、喷嚏、饮食、饮水 、共用餐具、水杯、无皮损及其他无血液暴 露的接触一般不传播HCV。 丙型肝炎的自然史 一、急性HCV感染： 暴露于HCV后13周，在感染者外周血 即可检测到HCVRNA，但在急性感染者出现 临床症状时，仅50%-70%的患者抗-HCV阳 性，3个月后约90%的患者抗-HCV阳转。 二、慢性HCV感染 HCV病毒血症持续6个月仍未清除 者为慢性感染。急性HCV感染慢性化 率高达55%-85%。慢性HCV感染者很 难自发清除病毒，慢性丙肝起病较为 隐匿，少有临床表现，绝大多数为患 其他疾病时做检查或健康体检时发现 。 慢性HCV感染，在未来1020年发生肝 脏相关性并发症和死亡的风险较小。 研究认为慢性丙肝在113年进展至肝硬 化的发生率为0.6%，14年以上为2.3%，经过 2530年进展至肝硬化的危险为5%-25%。 感染10年和20年以上患者的肝硬化发生 率分别为9.2%和15.29%，代偿良好的丙肝肝 硬化患者10年生存率为80%，但发展至失代 偿肝病的危险率为4.0%/年，10年以上者为 30%，如出现肝功失代偿，死亡率为13%/年 ，其10年生存率仅为25%。HCV相关性肝硬 化发生肝细胞癌为每年1.4%-6.9%，输血后 丙肝患者的HCC发生率相对较高，如为HCC ，则死亡率为86%/年，因些对于HCV相关性 肝硬化患者应尽早监测，尽早发现HCC。 慢性HCV感染的临床转归与年龄、性别 、体重、种族、遗传易感性、HCVRNA水平 、基因型等有关。感染后20年，儿童和年轻 女性肝硬化发生率为2%-4%，中年因输血感 染者为20%-30%，一般人群为10%-15%， 40岁以下人群及女性感染后自发清除病毒率 较高，感染年龄在40岁以上，男性及合并感 染HIV并导致免疫功能低下者可促进疾病的进 展。 合并乙型肝炎病毒感染、嗜酒（50g/日 以上）、非酒精性脂肪肝、肝脏高铁载量、 合并血吸虫感染、肝毒性药物和环境污染所 致的有毒物质等可促进疾病进展。HCV相关 的HCC发生率在感染30年后为1%-3%，上 述促进因素以及糖尿病等均可促进HCC发生 丙型肝炎的诊断 一、急性丙肝的诊断 1、流行病学史 2、临床表现 3、实验室检查：ALT多呈轻、中度升高， 抗-HCV和HCVRNA阳性，HCVRNA常在 ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常 而HCVRNA持续阳性者。 v有上述1+2+3或2+3可诊断。 二、慢性丙肝的诊断 1、诊断依据： 感染大于6个月或发病日期不明，虽无肝 炎史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎， 或根据症状、体征、实验室及影像学检查结 果综合分析，亦可诊断，对于ALT持续升高 或有危险因素（在1990年以前输过血，有毒 品注射史）时应怀疑慢性丙肝的诊断。 2、病变程度判定：主要依据病理诊断， 按炎症活动度和纤维化程度进行分级和分期 。 轻度：G12、S02； 中度：G3、S13； 重度：G4、S24。 HCV感染极少引起重症，重叠HIV、 HBV，过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发 展为重肝。 3、慢性丙肝的肝外表现： 最常见的并发症为冷球蛋白血症，其他 包括肾小球肾炎、迟发性皮肤卟啉病、干燥 综合片，淋巴瘤、纤维肌瘤、扁平苔藓等。 近年的研究证实，HCV感染与糖尿病的 发生、移植后糖尿病、地中海贫血患者伴发 糖尿病或糖代谢紊乱均有相关性。 三、肝硬化与HCC 四、肝脏移植后HCV感染的复发 丙肝常在肝移植后复发，且其病程的进 展速度明显快于免疫功能正常的丙肝患者。 一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发 症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患 者。 肝移植后丙肝复发与移植时HCVRNA水 平及移植后免疫抵制程度有关。 丙肝的实验室诊断 一、常规检查 二、血液生化检查： 急性丙肝的ALT和AST水平一般较低。 急性丙肝胆红素明显升高者较少；血清白蛋 白、凝血酶原活动度及胆碱酯酶活性降低较 少； 慢性丙肝中，约30%ALT水平正常，约 40%ALT水平低于2倍正常上限 三、血清特异性检查： 1、血清HCV抗体检测： 抗-HCV酶免疫法适用于高危人群筛查 ，也可用于HCV感染者的初筛。但其阴转 与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。在一 些血透、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患 者可出现假阳性。HCVRNA检测有助于确 诊这些患者是否合并HCV感染。 2、血清HCVRNA检测：外周血中检出 HCVRNA是HCV复制活跃的可靠指标，在感 染12周内血清中可检测到。包括定性和定量 两种方法。 3、HCV基因分型检测：有助于判定治疗的 难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案 丙型肝炎的治疗 一、治疗目标和意义 v 目前，HCV疫苗仍处在研发阶段，对 HCV感染人群的规范、有效治疗是控制 HCV传播的主要手段。 v HCV感染的治疗目标是通过最大限度 地抑制或清除HCV，表现为HCVRNA持续 阴性、肝脏酶学指标和肝功能正常，从而 达到减少HCV相关肝硬化、肝衰竭、肝癌 的发生，延长生存时间，提高生活质量。 二、抗病毒治疗的有效药物及疗效： IFN-是抗HCV的有效药物。 1、 IFN-和复合IFN-单用时疗效大致相当 。IFN-用量为3MU、5MU，皮下注射，每 周三次，疗程24周时，持续病毒学应答（ SVR）率约为6%，疗程48周时SVR可上升到 约16%，联合RBV，疗程24周，SVR为34% ，疗程48周，SVR可提高到42%。 复合IFN-用量为9ug，皮下注射，每周 三次。 2、PEG-IFN- 目前获准上市使用的PEG-IFN-有两种 ，一种是 PEG-IFN-2a，一种是 PEG-IFN- -2b。前者按固定剂量给药，每周一次，皮 下注射，后者是按体重给药，每周一次。 PEG-IFN-单用，48周疗程SVR大约为39% ，联合RBV，SVR可达54%56%。 PEG-IFN-联合RBV是目前治疗慢性丙 肝的最佳方案。 如无利巴韦林的禁忌证，均应采用联合 疗法。 三、抗病毒治疗的适应证： 只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙肝患 者才需要抗病毒治疗。 1、一般患者的治疗 1）急性丙肝 急性丙肝接受IFN-治疗，能有效防止急 性丙肝的慢性化，如检测到HCVRNA阳性， 应该进行抗病毒治疗。 2）慢性丙肝 患者自愿接受抗病毒治疗并保证治疗依 从性，血清HCVRNA阳性，肝功能为A级， 不存在治疗禁忌证。患者血清ALT水平不应 该作为是否进行抗病毒治疗的参考指标。， 肝组织学病变轻微的患者进行抗病毒治疗同 样能取得理想的疗效。 3）丙肝肝硬化 抗病毒指征主要根据肝功能情况进行区分 ： A级者强烈推荐， B级应当选择病例治疗， C级不推荐治疗。 患者肝功能评分处于动态变化过程，对 当时未达到评分的患者可先积极进行改善肝 功能治疗，再进行抗病毒治疗。 由于肝硬化患者常伴有白细胞计数或血 小板计数下降，因此在治疗初始，往往不能 接受足量的抗病毒治疗剂量，对于此类患者 ，可考虑在密切观察的情况下逐渐加量，达 到临床能耐受的治疗剂量，以尽可能完成治 疗疗程。 2、特殊患者的治疗 1）儿童、老年人HCV感染 2岁以上儿童患者可接受抗病毒治疗。 对于大于65岁的理论上应进行抗病毒治 疗，但因老年人对治疗的耐受性较差，应综 合考虑患者的年龄、基础疾病、对药物的耐 受等以决定是否进行抗病毒治疗。 2）合并HBV或HIV感染 合并HBV感染会加速丙肝病情的发展， 对于HCVRNA阳性和HBVDNA阴性者，先给 予抗HCV治疗，对于两种病毒均呈活动性复 制者，建议首先以IFN-加RBV清除HCV， 对于治疗后HBVDNA仍持续阳性者可再给予 抗HBV治疗。 合并HIV感染： 主要依据患者的CD4细胞计数和肝组织 的纤维化分期。 若HIV感染时间较长，或者已进入艾滋病 期，有严重免疫抑制者，应首先控制艾滋病 ，等免疫功能重建后再进行抗病毒治疗。 免疫功能正常，尚无即刻进行高活动性 抗逆转录病毒治疗指征者，应首先治疗HCV 感染。 正在接受HAART治疗，肝纤维化呈S2或 S3者，需同时给予抗HCV治疗。 3）肾脏疾病患者 （1）肾脏病合并慢性HCV感染者，其肾小 球滤过率大于60ml/min时，抗HCV方案 与无肾病者相同。 （2）慢性HCV感染及严重肾病而未进行血 液透析的，可采用减量的PEG-IFN-（ 135ug、1ug/kg），以及RBV（ 200800mg/d）治疗，并严密监测不良反 应。 （3）正常透析的HCV感染者，可考虑采用 普通IFN-3MU，或减量的PEG-IFN-。 RBV在减量的情况下可联合应用。并密切观 察贫血及其他不良反应。 （4）对慢性HCV感染但已行肾移植者不推 荐治疗，除非出现纤维淤胆性肝炎。 4）器官移植后的患者 v 肝移植后丙肝复发者，应选择有肝脏病 理学改变的患者并在有经验的医生严密监测 下进行抗病毒治疗。肝移植后的丙肝首选治 疗方案是PEG-IFN-。对于器官移植者不应 给予抗病毒治疗，因为IFN-将促进移植物的 排异，导致移植物失活，仅在发生纤维淤胆 性肝炎时，可以考虑给予抗病毒治疗，此时 抗病毒治疗的益处超过不良的后果。 5）酗酒及吸毒者 v 慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制 ，加剧肝损害，从而加速发展为肝硬化甚至 HCC的进程。 v 由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的 依从性、耐受性和SVR率均较低，因此，治 疗丙肝的同时必须戒酒及戒毒。 四、禁忌证 1、 IFN治疗的禁忌证 绝对禁忌证：妊娠、精神病史、未能 控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者、未 经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬 化、有症状的心脏病。 相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病 、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿 病、高血压，治疗前中性粒细胞计数减少 。 2、 IFN的不良反应及其处理 1）流感样症候群 2）一过性外周血细胞减少 3）精神异常 4）自身免疫性疾病 5）其它少见不良反应 3、RBV的禁忌证 绝对禁忌症为对RBV过敏者、妊娠、 严重心脏病、肾功能不全、Hb80g/L。 相对禁