人工气道的护理.ppt

人工气道的护理 人工气道管理范畴 n人工气道的建立 n咽部气道、喉罩导气管（LMA)、联合气管插管（ combitube) n气管插管、气管切开、环甲膜穿刺 n困难气管插管 n人工气道维护的安全性、有效性 n人工气道的固定 n人工气道的温湿化 n人工气道的净化：分泌物的清除和防止返流 n人工气道的撤离 建立人工气道的护理 n插管的选材、位置： 男性：7-9mm 女性；6-8mm 导管尖端在气管的中段,距隆突2-3cm 经口气管插管门齿刻度222cm 经鼻气管插管鼻孔刻度272cm 建立人工气道的护理 检查插管位置： n听诊:听诊胸部和上腹部,确定插管在气管 还是食道。 n听诊双肺呼吸音是否对称，防止误入一侧 主气道 n观察:双侧胸部膨胀是否一致,气管插管内 是否有冷凝湿化气。 n胸片:插管尖端应位于隆突之上,气管中央 位置或主动脉弓水平。 建立人工气道的护理 妥善固定插管 n胶布固定法 n绳带固定法 n弹力固定带固定法 n支架固定法 胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法 气囊的护理 气囊的护理 n气囊的位置：插管末端上3cm n作用:1.保证所有气体进入肺部 2.固定插管 气囊的种类 n低容量高压气囊 n高容量低压气囊 n等压气囊 气囊的压力 n导管气囊对气管黏膜的损伤主要取决于气 囊内压力及气管黏膜的灌注压。 n正常成人气管黏膜的毛细血管灌注压力约 为30cmH2O n文献报道：气管黏膜受压的压力超过 30cmH2O会使气管黏膜血流中断、黏膜坏 死脱落、甚至造成气管壁穿孔、破裂。 气囊的压力 n最小漏气技术(MLT)：指气囊充气后,在吸 气时有少量气体漏出。 n最小闭合容量技术(MOV)：指气囊充气后, 在吸气时无气体漏出。 气囊压力 n最小漏气技术(MLT)的优点:可以减少潜在的气道 损伤(与MOV相比)。 n缺点:易发生误吸,对潮气量有影响,较易发生导管 移位,气囊上气管黏膜干燥。 n最小闭合容量技术(MOV)的优点:不易发生误吸, 不影响潮气量,有助于导管固定。 n缺点:比MLT易发生气道损伤。 气囊压力 不论使用MLT或MOV气囊压力一定要保持 在25cmH2O。 气囊的压力 n专用套囊测压计 气囊的护理 n定期松气囊 Q46小时 气道湿化 n正常时,鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加 温和湿化作用,当建立人工气道后,吸入气 体绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上 呼吸道,只能从呼吸道本身吸收水分而导致 呼吸道黏膜干燥,其发生率达30-66%。 大部分是在鼻咽和口咽回收 鼻腔:温度30-34， 相对湿度80%-90% 隆突:温度37， RH达95%以上 肺泡:温度37， RH100%。 湿化不足的危害 n破坏气道纤毛和粘液腺 n假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 n基膜破坏 n气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 n细胞脱落 n粘膜溃疡 n气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷 ，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间 成正比。 过度湿化的危害 湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度 过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。 如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予 大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致 体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清 除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘 膜纤毛的清除能力。 常用的气道湿化方法 n蒸汽加温加湿。 n恒温湿化器：温度32-370C，气体相对湿度 95%。 n雾化吸入及给药 。 n吸湿性冷凝湿化器（人工鼻）。 n气管内滴入。 蒸汽加温加湿 恒温湿化器： 吸湿性冷凝湿化器（HME） n模拟人体解剖湿 化系统机制，可 循环呼出气的热 和水分（呼出气 通常350C，湿 度100%），即 吸收呼气阶段的 热和湿度，在下 次吸气时释放。 气管内滴入的问题 n临床现状:还在使用,湿化量24小时至少 250ml n文献报道:不主张使用 常用湿化液 n无菌蒸馏水 n0.9%氯化钠 n0.45%氯化钠 n2%碳酸氢钠 无菌蒸馏水 n稀释黏液的作用较强，但刺激性较生理盐 水为强 n适宜分泌稠厚，量多，需要积极排痰的患 者 0.45%氯化钠 n吸入后在气道内再浓缩,使之接近生理盐水 ,对气道无刺激作用,效果较为满意 0.9%氯化钠 n0.9%氯化钠进入支气管肺内,水分蒸发后, 盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态,易引 起支气管肺水肿,不利于气体交换. 2%碳酸氢钠 n可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀 释痰液，使其易于吸出。 湿化程度的判断标准 n湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引 管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道 通畅。 n湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有 突然的呼吸困难，发绀加重。 n湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁， 需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多 ，病人烦躁不安，发绀加重。 气管内吸痰 n目的：保持气道通畅，清除气道内分泌物 ，获得化验标本。 气管内吸痰 n吸痰不良反应： 粘膜损伤，加重缺氧，肺不张 ，心律失常，气管痉挛。 n病人反应吸痰可导致疼痛和焦虑。 n吸痰时机：按需吸痰。 n只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰。 吸痰管的选择 n粗细：外径不超过气管导管内径的1/2 n长短：比气管导管长45cm n质量：硬度要适中 密闭式吸痰管 吸痰的注意事项 n吸痰前充分评估，适时吸痰。 n吸痰前后予100%氧1-2分钟,吸痰前给氧可 能会减少吸痰导致的低氧血症。 n将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负 压， 压力在80-120mmHg 。 n吸痰动作要轻、稳、准、快，避免暴力， 一次吸痰时间15秒。 n吸痰过程中观察患者心率、血压、氧饱和 度变化，观察痰液粘稠度 膨 肺 n有些病人会出现副作用，因此膨肺前应对病人 进行全面的评估。 n膨肺适用于颅内压增高、血管/心脏手术后、血 液动力学不稳定者。 n当潮气量大于900ml时病人主诉呼吸困难。 n使用呼吸机进行膨肺或给氧较简易呼吸器进行 操作可引起较少的血液动力学改变，因此必要 时应采用呼吸机进行膨肺和给氧。 膨 肺 n连续三次膨肺/吸痰操作可导致显著的血 液动力学改变，包括平均动脉压，心输出 量和心率，因此次数应限制。有些研究者 认为应限制为2次。 痰液粘稠度的判别标准 n稀 : 吸痰后吸痰管无分泌物。 n中度 :吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易 被冲走。 n稠: 吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水 冲走。 气管插管护理常规 n做好心理护理，勤交流，了解患者不适及 需求 n妥善固定，防止患者活动时插管移位，滑 脱 n头部稍后仰，2小时转动头部，减轻导 管对咽、喉的压迫 n口腔护理、口腔冲洗 气管切开护理常规 n气管切开后做好病人的心理护理，消除病 人的恐惧心理，取得合作。 n妥善固定好套管，系带不可过紧，以可容 1指为宜，防止过紧影响呼吸。 n气管切开伤口每日换药，遇敷料污染应及 时更换 n翻身时注意防止内套管脱出。 人工气道的撤离 n气管插管程序化拔管 n气管切开： 导管吸氧 更换金属套管 试堵管：1/2；1/3；完全堵管 拔管