2013儿科学__归纳很好的重点第八版.pdf

1. 生长发育规律生长发育规律 婴儿期是第一个生长高峰；青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下、由近到 远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。 体格生长体格生长 （一）体格生长的指标 1.体重：出生体重平均 3kg，生后第 1 周内生理性体重下降（39%） 。 1 岁体重平均为 9kg，2 岁 12kg，2 岁到青春前期每年增长 2kg。 体重计算公式： 221mol/l 每日血清胆红素升高 85mol/l 持续时间 足月儿2 周；早产儿3-4 周 足月儿2 周；早产儿4 周 结合胆红素 34mol/l 退而复现 无 有 6. 新生儿黄疸新生儿黄疸： 因胆红素在体内积聚而引起的皮肤或其他器官黄染。 若新生儿血中胆红素超 过 57mg/dl(成人超过 2mg/dl)，即可出现肉眼可见的黄疸。 (1)新生儿胆红素代谢特点：胆红素生成过多：约 80%来源血红蛋 白，新生儿每日胆红素生成明显高于成人（新生儿 8.8mg/kg 成人 3.8mg/kg）原因：血氧分 压低，大量红细胞被破坏；红细胞寿命短，且血红蛋白分解速度是成人的二倍；肝脏和其他 组织中的红细胞及骨髓红细胞前体较多） 血浆白蛋白联合胆红素的能力差； 肝细胞处理 胆红素的能力差：未结合的胆红素进入肝脏在 udpgt 的催化下，形成水溶性、不能透过半 透膜的结合胆红素。 新生儿的 udpgt 含量很低， 且活性不足， 故生成的结合胆红素量较少。 出生时肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力暂时降低， 早产儿更为明显， 可出现暂时性肝 内胆汁淤积；肠肝循环增加。 (2)、新生儿黄疸的分类：生理性黄疸：a 一般情况良好；b 足月 儿生后 23 天出现黄疸，45 天高峰，57 天消退，最迟不超过两周；早产儿生后 35 天出现黄疸，57 天到高峰，79 天消退，最迟 34 周；c 每日血清血红素升高 12.9mg/dl,早产儿15mg/dl，或每日上升5mg/dl；c 黄疸持续时间足月儿2 周，早产儿4 周；d 黄疸退而复现；e,血清结合胆红素2mg/dl。若具备上述任何症状均可诊断为病理性 黄疸。 7. 新生儿溶血病（新生儿溶血病（hdn） ：指母、子血型不合而引起的同族免疫性疾病。以 abo 血型不合 最常见，其次 rh 血型不合。 (1)病因：abo 溶血：主要发生在母亲 o 型而胎儿 a 或 b 型。 一般为第一胎；rh 溶血：一般不是第一胎。 (2)临床表现：症状轻重与溶血程度有关。黄疸：多数 rh 溶血 患儿生后 24 小时内出现黄疸并迅速加重，而多数 abo 溶血病在生后 23 天内出现；贫 血；肝脾大。 (3)并发症：胆红素脑病为新生儿溶血病最重要的并发症。多于出生后 47 天出现症状，分 为四期：警告期、痉挛期、恢复期、后遗症期（手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉 质发育不良） （4）辅助检查：检查母子血型；确定有无溶血；致敏红细胞和血型抗体测定：改良 直接抗人球蛋白实验；抗体释放实验；游离抗体实验。 （5）治疗：光照疗法：降低血清未结合胆红素；药物治疗：供给白蛋白、纠正代谢性 酸中毒、肝酶诱导剂、静脉用免疫球蛋白；换血疗法 换血疗法：换血疗法： 指征：出生时有水肿、明显贫血、 （脐带血 指征：出生时有水肿、明显贫血、 （脐带血?hb120g/l） ；胆红素足月儿） ；胆红素足月儿342mol/l （20mg/dl） ； 体重） ； 体重 1500g 早产儿早产儿256mol/l （15mg/dl） ； 体重） ； 体重 1200g205mol/l （12mg/dl） 血源选择： 血源选择：rh 溶血病应采用溶血病应采用 rh 血型与母亲相同、血型与母亲相同、abo 血型与患儿相同的供血者；血型与患儿相同的供血者； abo 溶血病可用溶血病可用 o 型红细胞加型红细胞加 ab 型血浆或用抗型血浆或用抗 a、抗、抗 b 效价不高的效价不高的 o 型血。型血。 换血量为 换血量为 150180ml/kg（新生儿血量的二倍） 。（新生儿血量的二倍） 。 8. 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 （一）临床表现 1 轻度：出生 24 小时内症状最明显，淡漠、激惹、兴奋，35 天后症状减轻或消失， 很少留有神经系统后遗症。 2 中度：出生 2472 小时症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。12 周后 逐渐恢复。 3 重度：出生 72 小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力低下、瞳孔固定。多留有神经 系统后遗症。 （二）诊断 1.病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。 2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囟隆起，惊厥等。 3.辅助检查：头颅超声检查；头颅 ct 检查；核共振成像；脑电图；血清肌酸磷酸激酶 脑型同工酶检测。 （三）治疗 1.支持疗法：供氧；纠正酸中毒；纠正低血糖；纠正低血压；控制补液。 2.控制惊厥：首选苯巴比妥钠。 3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。 9. 新生儿窒息新生儿窒息 （一）临床表现 1.胎儿缺氧（宫内窒息） ：早期胎动增多心率快；晚期胎动减少，心率慢，羊水黄绿。 2.apgar 评分：呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激反应等五项指标评分，7 分以 上是正常，47 分为轻度窒息，03 分为重度窒息。 3.各器官受损表现 （1）心血管系统：轻症时有心脏传导及心肌损害；严重者出现心源性休克和心衰。 （2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和持续肺动脉高压。 （3）肾脏损害：较多见，出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高等。 （4）中枢神经系统：主要表现为缺氧缺血性脑病和颅内出血。 （5）代谢方面：常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊乱。 （6）胃肠道：可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等。黄疸加重。 （二）治疗 1.abcde 复苏方案（重点） ： a：尽量吸尽呼吸道粘液； b：建立呼吸，增加通气； c：维持正常循环，保证足够心排出量； d：药物治疗； e：评价。 以前三项最重要，其中 a 是根本，通气是关键。 2.复苏程序 （1）最初复苏步骤：保暖；摆好体位；立即吸净口、咽及鼻部粘液。触觉刺激。 （2）通气步骤：观察；复苏器加压给氧；胸外按压心脏；气管插管术；给肾上腺素； 纠酸、扩容及抗休克。 （3）复苏技术：复苏器加压给氧，通气率 3040 次/分。胸外按压心脏：按压速率为 120 次/分。 10. 新生儿败血症新生儿败血症 （一）病原及感染途径 1.病原菌：我国一直以葡萄球菌最常见，其次是大肠杆菌等革兰阴性（g-）杆菌；但美 国在 20 世纪 70 年代后以 b 群链球菌（gbs）占首位。 2.感染途径：产前感染以李司特菌、胎儿弯曲菌报告较多。出生后感染最常见，病原体 以金葡萄菌为多。院内主要是绿脓杆菌感染为主。 （二）临床表现 1.症状和体征 病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现； 肝脾大（出现较晚） ； 出血倾向如瘀点、瘀斑； 休克征象如皮肤呈大理石样花纹； 中毒性肠麻痹。新生儿败血症较易并发脑膜炎。 2.实验室检查：血培养阳性；直接涂片找细菌；检测细菌抗原；外周血白细胞计数和分 类；c 反应蛋白；血沉加快。 （三）诊断：早发型；晚发型；新生儿败血症临床表现常不典型，症状无特异性。 （四）治疗原则 葡萄球菌宜选用耐酶青霉素、 第 1 代头孢菌素或万古霉素； 革兰阴性杆菌选用氨苄青霉 素或第 3 代头孢菌素；厌氧菌感染首选甲硝唑。早期宜静脉给药，一般疗程 1014 天 纠正酸中毒和电解质紊乱，休克时用血浆或清蛋白、静脉注射多巴胺，中性粒细胞减少者可 输给白细胞，重症者及早产儿可静注免疫球蛋白。 11. 小儿腹泻病小儿腹泻病 是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。 6 个月2 岁婴幼儿发病率高。 （一）病因 1.易感因素 （1）消化系统特点：消化系统发育不良，对食物的耐受力差；生长发育快，所需 营养物质多，消化道负担重。 （2）机体防御功能较差：胃内酸度低，胃排空较快，对胃内细菌杀灭能力弱；血 液中免疫球蛋白和胃肠 sgia 均较低；新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗 生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。 2.感染因素 （1）病毒感染：轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原。 （2）细菌感染 致腹泻大肠肝菌：致病性大肠杆菌；产毒性大肠杆菌；侵袭性大肠杆菌；出血性 大肠杆菌；粘附-集聚性大肠杆菌。 空肠弯曲菌：有空肠型、结肠型和胎儿亚型 3 种。 耶尔森菌：产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。 沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形 杆菌等均可引起腹泻。 （3）致腹泻的真菌以白色念珠菌多见。 3.非感染因素 （1）食饵性腹泻：多为人工喂养儿，喂养不当引起。 （2）症状性腹泻：如患各种感染疾病时，由于发热和病原体的毒素作用并发腹泻。 （3）过敏性腹泻：对牛奶过敏者较多。 （4）其他：原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低（主要为乳糖酶） ；腹部受凉肠蠕 动增加；天气过热消化液分泌减少等都可能致腹泻。 （二）临床表现 病程在 2 周以内为急性腹泻，病程 2 周2 月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为 2 个月 以上。 1.轻型腹泻 常由饮食因素及肠道外感染引起。以胃肠道症状为主，无脱水及全身中毒症状。 2.重型腹泻 多为肠道内感染所致。 除有较重的胃肠道症状外， 还有较明显的脱水和电解质紊乱及 发热等全身中毒症状。 （1）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐；大便每日 10 至数 10 次，多为黄色水样或蛋 花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。 （2）水、电解质及酸碱平衡紊乱： 脱水：轻、中、重度脱水。等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者居多。 代谢性酸中毒：轻度 hco318-13mmol/l；中度 13-9mmol/l；重度150mmol/l 累积丢失量 1/2-2/3 张 1/3-1/2 张 1/5-1/3 张液 继续丢失量 1/2 1/21/3 1/3 生理需要量 1/41/5 1/41/5 1/41/5 输液速度：对重度脱水有明显周围循环障碍者应先扩容予 0.09%nacl 等渗液，20ml/kg 于 30 分钟1 小时补完；累积损失量（扣除扩容液量）一般在 812 小时内补完，约每小 时 810ml/kg；补充生理和异常的损失量于 1216 小时内补完，约每小时 5ml/kg； 继续丢失量 20-40ml*体重，生理量 60-80*体重 纠正酸中毒： 对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果， 另加碳酸氢钠纠正； 5% 的碳酸氢钠 5ml/kg，可提高二氧化碳结合力 5mmol/l。 纠正低钾、低钙、低镁：见尿补钾，每日 36mmol/kg，氯化钾静滴浓度不得超过 0.3% （40mmol/l） 。补钾一般持续 46 天；出现低钙症状时可用 10%的葡萄糖酸钙稀释后静注； 低镁者用 25%硫酸镁肌肉注射。 2）第 2 天及以后的补液：主要是补充生理的和异常的继续损失量，继续补钾，供给热 量。生理需要量每日 6080ml/kg，用 1/5 张含钠液。继续损失量是丢失多少补充多少，用 1/21/3 张含钠液补充。两部分加在一起于 1224 小时内均匀静滴。 补钾-0.03% 100ml 溶液补 3ml，10%kcl （3）药物治疗 控制感染： 1）水样便腹泻（约占 70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合 理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。 2） 粘液、 脓血便患者多为侵袭性细菌感染， 应根据临床特点， 针对病原选用抗菌药物， 再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。 微生态疗法：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。 肠粘膜保护剂：蒙脱石粉。 12. 肺炎肺炎 是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以发热、咳嗽、气促以及肺部固定中细湿? 音为临床表现。 一、分类 1.病理分类：支气管肺炎（小儿最常见） 、大叶性肺炎、间质性肺炎等。 2.病因分类： 病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位。 细菌性肺炎：有肺炎链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆 菌及军团菌等。 支原体肺炎：肺炎支原体所致。 衣原体肺炎：沙眼衣原体或肺炎衣原体。 真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。 原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主。 非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。 3.病程分类：急性（1 月以内） 、迁延性（13 月） 、慢性（3 月以上） 。 4.病情分类： （1）轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。 （2）重症：除呼吸系统受 累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。 5.发生肺炎的地区分类： 社区获得性肺炎：院外或住院 48 小时内发生的肺炎； 院内获得性肺炎：住院 48 小时后发生的肺炎。 二、支气管肺炎 1.病因：细菌和病毒。细菌感染以肺炎链球菌多见。 2.临床表现 （1）呼吸系统：大多起病较急，主要症状为发热，咳嗽，气促。呼吸增快，鼻翼扇动， 三凹征，唇周发绀。肺部可听到固定的中、细湿?音。sao250g/l 时 出现发绀；pao250mmhg，sao22ml, 蛋白0.4g/l 诊断方法:头颅 透照试验、头颅b超或ct、硬膜下穿刺(确诊) 治疗控制感染治疗控制感染原则:尽早、敏感、高通透、静脉、足量、足疗程.对症对症:控制惊厥、降低颅内压.支持支持: 维持水、电解质、血渗透压、酸碱平衡.并发症的治疗 24. 三大脑炎脑脊液改变 压力 kpa 外观 潘氏 试验 白细胞数 106/l 蛋白质 g/l 糖 mmol/l 氯化物 mmol/l 其他 正常 0.69-1.96 新生儿 0.29-0.78 清 - 0-10 小婴儿 0-20 0.2-0.4 新生儿 0.2-1.2 2.8-4.5 婴儿 3.9-5.0 117-127 婴儿 110-122 化脓性脑炎 升高 混浊 +至 + 数百至数万， 多核为主 明显增 加 减低 正常或减低 涂片，培养可 发现致病菌 结核性脑炎 升高，阻 塞时低 不太清毛 玻璃样 + 至 + 数十至数百， 淋巴为主 增高，阻 塞时明 降低 降低 涂 片 或 培 养 可 见 抗 酸 杆 显增高 菌 病毒性脑炎， 脑膜炎 正常或升 高 多数清 至 + 正常至数百， 淋巴为主 正常或 稍增高 正常 正常 病 毒 培 养 有 时阳性 25. 肺炎心衰治疗诊断 诊断： 呼吸60 次/分； 心率160-180 次/分； 肝脏进行性增大； 奔马律，心音低钝； 突然烦躁、面灰白、四肢冷； 尿少、下肢浮肿。 处理：半卧位； luminal 苯巴比妥 5mg/kg, 镇静； 吸氧，30%-40%； 强心：西地兰、地高辛； 利尿：速尿、利尿