上海新医改的公共政策分析——基于基本医疗卫生服务均等化的思考.pdf

理论文 萃 2 0 1 2 5 上海新医改的公共政策 析 基于基本医疗卫生服务均等化的思考 口张晓杰 2 0 0 9 年3 月 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 的正式推出， 代表着 新 医改政策转向以人人享有基本医疗卫生服务为 目标 ，把基本医疗卫生服务作为公共产 品向全民提供 ， 坚持医疗卫生事业的社会公益性原则。 这一政策出台为进一步深化 医疗卫 生体制改革明确了总体 目标 ： 建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度 ， 为群众提供安 全、 有效、 方便、 价廉的医疗卫生服务。 新医改的出台代表着医疗改革再次跨越到一个新的 阶段 。 上海作为医疗改革的中心城市 ， 其对于新医改理念的实施走在 了前列。 本文试图以 回顾不同阶段 的医疗改革为分析背景 ， 剖析新 医改政策 的核心问题 ， 并结合新医改的方向 和实质为上海新医改方案提供政策性建议 ， 为推动医疗服务体系改革试点工作提供借鉴。 上海新医改的重心应向整合医疗卫生服务体系、建立层级医疗机构分工协作机制以提高 医疗资源利用率、并加大对基本公共医疗服务的投入和促进各城区间的医疗资源均等化 等方向发展。 一 、新医改的根本性问题 基本公共医疗是医疗市场的基石 。医疗改革是基于解决看病难 ， 看病贵等问题 ， 而基 本医疗配置的均衡与完善 、 保障医疗服务的最基本水平则是医疗改革的出发点 ， 同时也是 治病救人的归宿。 ( 一 ) 问题的提 出： 基于 回顾医疗改革重心公平还是效率 彼得 霍尔 曾提出 “ 政策范式 ” 概念 ， 他指出“ 一个有各种理念和标准组成的框架 ， 它 不仅指咀政策目 标以及用以实现这些 目 标的工具类别，而且还指明他们需解决之问题的 性质。” 我们可以通过政策范式的转换来分析我 国基本医疗卫生公共政策的变革 ， 即由计 划经济到市场经济变化过程中医疗卫生公共政策 的重心转换。 计划经济时期其 医疗卫生公共政策的核心问题是基本 医疗服务资源分配不公 ，国民 一 5 9 身体素质较差 ， 为公众提供最低限度的基本医疗卫生服务成为当务之急。 其政策范式是低 水平 的全覆盖基本医疗卫生服务范式 ，其 目标是为提高公众健康水平 ，优先考虑社会公 益。政府通过计划手段这一政策工具进行管理 ， 确保基本医疗卫生服务 的资金投入 ， 基本 建立了完整的卫生体系， 建立了良好的医患双方之间的关系， 实现相对公平的分配基本医 疗卫生服务资源。 在此阶段基本医疗卫生服务事业发展所取得的成就是 巨大 的， 在国际上 得到公认的 ， 但建立的基本 医疗卫生服务是低水平 ， 不均衡和缺乏效率的。 伴随着市场经济体制改革 ， 中国医疗卫生体制发生了很大的变化 ， 针对医疗卫生体制 存在 的低水平公平 、 效率不足和资源浪费等问题 ， 展开了数次的市场化改革。这一时期 的 医疗卫生公共政策的核心问题是以政府 为主导的广覆盖 、 低水平的医疗制度缺乏效率 。 其 政策 目标是建立商业化 、市场化的基本医疗卫生服务制度 。在供给层面基本形成 了商业 化 、 市场化的服务提供模式 ； 在需求层面， 基本医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人 消费品。 政府借助市场驱动型的医疗资源配置这一政策工具， 政府对医疗卫生事业 的行政 管理统一协调职能不断弱化 ， 药品生产和流通全面市场化。 基本医疗卫生服务的政策范式 改革使医疗服务领域的供给能力全面提高，使医疗服务机构及服务人员的积极性和整个 医疗卫生服务体系的内部运转效率得 以很好改善 。 但在商业化 、 市场化改革提高效率的同 时， 其医疗资源分配的公平性较差， 两极分化严重。在2 0 0 0 年世界卫生组织对成员国卫生 筹资与分配公平性的评估排序中， 中国列1 8 8 位， 在1 9 1 个成员国中倒数第四。同时政府卫 生投入的宏观绩效不高 ， 居 民的综合健康指标没有明显改善。在世界卫生组织2 0 0 0 对 l 9 1 个成员国的卫生总体绩效评估排序中， 中国仅列1 4 4 位。【 平性和宏观效率的低下， 致使 我国的医疗改革基本是不成功的。 在医疗卫生服务体制倡导市场化的分类改革过程 中， 以“ 抓大放小” 为改革方向 ， 不仅 没有真正提高卫生投人的宏观效率 ， 同时也忽视了医疗卫生服务的可及性。 政府在医疗卫 生政策中的角色定位依然是改革的核心问题， 即一方面无差别地提供基本医疗卫生服务， 另一方面以对卫生行业承担指导、 规制与监管责任而取代作为医疗机构行政主管的角色。 提供与经济发展水平相适应 的覆盖全民 、 强调公益 、 高水平的和公平的基本医疗卫生服务 体系成为未来我国基本医疗卫生服务政策范式的新阶段 。 ( 二 ) 新 医改的政策理念与 目标 在上一轮医改 以失败而告终 ， 看病难 、 看病贵 的问题 日益突 出的情况下 ， 新 医改 的政 策 目标成为焦点 。 而其政策核心的观点可集 中概括为 ： 政府主导 、 全民覆盖 、 均等化和公益 性。 新医改方案提出完善医疗卫生四大体系 ， 建立覆盖城乡居民的基本 医疗卫生制度 。 四 大体系包括 ： 健全公共卫生服务网络 ， 确定公共卫生服务范围 ， 加强健康促进与教育 、 深入 开展爱国卫生运动、 加强卫生监督服务 ； 完善医疗服务体系 ， 坚持非营利性医疗机构为主 体、 营利性医疗机构为补充， 公立医疗机构为主导、 非公立医疗机构共同发展的办医原则； 坚持广覆盖、 保基本、 可持续的原则， 建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系； 建立健全药 品供应保障体系 ， 建立国家基本药物制度 、 规范药品生产流通 、 在宏观调控下充分发挥市 场机制的作用。 在医疗卫生事业发展及医疗服务体 系建设中， 要最大限度提高医疗卫生服务可及性 、 一 6 0 提高医疗卫生投入效率 ， 最关键的措施之一就是要健全初级医疗卫生服务体系， 在此基础 上再尽可能发展 中高级医疗服务体系。基本 医疗卫生服务体系有着不可动摇的基础性地 位 。受我国的经济发展水平限制 ， 在很难同步建立完善的多层次医疗服务体系 ， 无法满足 所有医疗服务需求的情况下 ， 首先满足社会成员的基本医疗服务需求 ， 强化基本医疗卫生 服务体 系建设有着更为重要 的意义。3 1 基本 医疗服务体系的整合和完善成为新医改的突破 口，进一步确定一系列可操作步 骤方能使改革实践得以展开。 从体系结构上看， 我国的基本医疗保险制度针对不同人群实 施了城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险、 公费医疗和新型农村合作医疗等多 个条块分割 、 自立 门户 的体系 ， 缺乏覆盖城乡的医疗保障体系。 由此 ， 形成了各利益集团从 自身利益出发制定政策 ， 增加了政策制定和决策过程中协调统一 的难度 ； 同时机构部 门设 置重复加大行政成本 ， 不利于资源利用效率的提高 ， 建立统一的全民基本医疗卫生服务体 系势在必行 。 可见， 新医改政策的核心理念是由以往的公平效率再次回归到公平， 体现为基本 公共医疗的公益性 、 可及性和公平性。 二、 上海医疗改革政策 上海是我 国医疗卫生事业发展水平较高的城市 ， 拥有着丰富的医疗资源。 在医疗改革 方面上海也一直走在前列 ， 但是仍然存在着一定程度的看病难 、 看病贵等问题 ， 其中医疗 资源配置不合理， 缺乏一定程度的均等化水平是其关键问题。 ( 一) 上海医疗卫生服务体系现状与问题 改革开放以来 ， 上海医疗服务体系发展较快 ， 医疗服务能力和水平显著上升 ， 医疗服 务资源总量供给充足 ， 以公立 医疗机构为主体的医疗服务体系覆盖全市 ， 社 区卫生服务中 心试点建设 的扩展使基本 医疗服务总体布局趋于完善 。 从上海医疗机构的配置 隋况来看 ， 2 0 0 5 年末 ，全市各级各类医疗机构已达 i 2 4 5 2 所 ， 其 中医院4 8 7 所 。到2 0 0 7 年末 ， 全市共有2 5 7 1 家各类医疗机构( 两年 内增加 了1 1 9 所医疗机 构) ， 其中社区卫生服务 中& , 2 3 2 家。而到2 0 1 0 年末上海市各级各类卫生机构 已有3 2 7 0 个 ， 其中社区卫生服务 中心达 1j 9 3 1 个 。 以2 0 0 5 年为例 ， 在4 8 7 所医院的构成 中， 包括3 4 4 所公立 医院 ， 比例为7 1 ； 1 4 3 所 民营医院 ， 比例为2 9 ； 而三 、 二 、 一级医院的数量分别 为3 3 所 、 1 3 0 所、 3 2 4 所 ， 所 占的比例分别为6 8 、 2 6 7 、 6 6 5 。整体数量结构较为合理 ， 而且上海 三级医院众多 ， 其总量居全 国第二。 从床位配置 隋况来看 ， 2 0 0 5 年末 ， 全市共有9 0 8 万张床 位 ， 按常住人 口统计 ， 每千人5 0 2 张 ， 与亚洲一些大城市水平相 当( 汉城5 1 8 、 新加坡3 4 5 、 香港5 o ) 。而n2 o l o 年每千人医疗机构床位已增加至7 4 4 张。 从医疗技术人员的配置情况 来看 ， 2 0 0 5 年末， 各类医疗技术人员1 0 3 5 万人 ， 其中执业医师4 4 0 万人 、 注册护士3 9 4 万 人 。 2 0 0 7 年末分别达到 l 2 2 4 万人 ， 4 8 8 万人 、 3 5 4 万人 ， 每千人 医生数达3 5 4 人( 按常住人 口 统计 ) 。 而 t l 2 0 1 0 年末 ， 同类数据分别达到l 3 5 4 万人 ， 5 1 3 万人 ， 5 5 9 万人 ， 每千人执业医师 达n3 6 3 人。 可见， 上海医疗资源总体上比较丰富， 并逐年递增。 但上海的医疗资源在各个 城区与郊 区， 以及各个不同区之间配置不合理 ， 均衡性差 ， 导致一系列 医疗服务体系的内 一 61 在矛盾 ， 这也在一定程度上成为解决看病难 、 看病贵问题的突破 口。具体表现为 ： 大医院与基层 医疗机构资源配置失衡。 医疗资源过度 向大医院集中， 而直接服务群众 的基础医疗机构发展薄弱。 政府的卫生投入多集中在三级医院， 而对社区卫生服务中心的 投入只有两方面： 社区预防保健费( 人均2 5 元 ) 和社 区卫生服务 中心标准化改造专项经费， 除此之外没有任何经常性投入。 大量优秀的医务人才向三级医院集聚 ， 三级医院医务人员 中本科 以上学历 比例为9 0 以上 ， 高级职称 占1 3 左右 ， 而社区卫生服务 中心医务人员大 专以上学历仅为6 0 ， 高级职称仅 占2 8 5 ， 高技术人才缺乏 。不 同等级医院网络缺乏分 工 ， 双向转诊和分诊就医模式没有根本确立 ， 且医保对患者分流作用不 明显 ， 患者无论得 大病还是小病， 都可随意优先选择三级医疗机构就诊， 大医院人满为患， 全市三级医院平 均 日均门诊达2 4 0 0 人次， 综合性大医院甚至高达8 0 0 0 人次， 多为常见病 、 多发病 。 三级医院 忙于应对普通疾病 ， 而对疑难杂症科研教学相对减少 ， 优质资源得不到充分利用 ， 同时基 层医疗卫生机构 的基础性作用没有得到发挥 。 市区与郊区农村医疗资源配置不均衡， 城市地区较为丰富， 而农村较薄弱。 如全市三十 多家的三级医院多集中在中心城区， 远郊没有三级医院 ， 其医疗服务可及性仍然受限。 每千 人床位数 ， 中心城区的静安 、 徐汇 、 卢湾等区， 分别达到1 4 5 张、 l 3 9 8 张 、 l 2 7 6 张， 而崇明 、 青 浦 、 嘉定等区县则分别只有4 8 5 张 、 4 0 2 张 、 4 4 2 张。 每千人 医生数 ， 静安、 徐汇 、 卢湾三区分别 达到8 1 7 人、 5 4 2 人 、 6 7 0 人 ， 而崇明 、 青浦 、 嘉定分别只有2 0 6 人 、 2 4 人 、 2 。 6 9 人。大医院基本 上都集中位于中心城区， 中心城区每个区平均约4 家三级医院， 最集中的徐汇达9 家。 上海对基本医疗服务体系构建探索较早，随着社区卫生服务中新布局基本完成和村 卫生室标准化建设 日渐推进 ， 基本医疗服务体系较为健全 ， 但在以基本医疗服务体系构建 为突破 口对医疗服务体系进行重构的深入改革实践过程中， 其阻力依然较大。 上述局面的形成是我国医疗体制改革 以市场化为导向的必然结果 。市场化的改革方 式使医疗服务的供给主体 、 融资机制 、 付费方式 、 以及医疗机构治理结构和政府的监管体 制都发生了一些变化 ， 在改革过程中出现措施不配套 、 体制不协调导致财政供给不足 、 医 疗市场扭曲、 医疗机构治理不健全 ， 以及政府职能越位 、 错位 、 缺位等各种弊端并存 ， 同时 必然使得医疗资源分布不平衡 ， 医疗卫生服务的公平性大大降低 。 上海 的医疗体系现状与 问题具有一定代表性。 ( 二) 上海新医疗改革的前沿实践 国务院于2 0 0 6 年2 月2 1 日正式颁布了 国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见 ， 要求将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革 、 有效解决城市居民看病难 、 看病 贵问题的重要举措， 并以此作为构建新型城市卫生服务体系的基础， 为居民提供安全、 有效、 便捷 、 经济的公共卫生服务和基本医疗服务 。 这是中央政府正式确立将社区卫生服务作为深 化城市医疗卫生体制改革的突破口。而这一政策理念的实践，上海的决策探索要领先于全 国， 早在2 0 0 5 年8 月 ， 上海长宁明确提出了医疗卫生改革的 目标 ： 保障群众基本医疗 ， 减少 医 药费用浪费， 杜绝不合理检查 ， 切实减轻病人的经济负担 ； 促进社区卫生服务中心的可持续 发展， 充分发挥 六位一体 功能 ， 凸现社区卫生服务的公益性 ， 使社区居 民得到综合 、 连续 、 价廉 、 便捷、 优质的社区卫生服务。长宁区以社区卫生服务为基础试图重构城市新型医疗卫 生服务体系。2 0 1 1 年3 月上海又进一步推出医改 实施意见 和 近期重点实施方案 ， 其 目标 一 6 2 是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度、使居民主要健康指标达到世界先进水平和 满足居民多层次多样化的医疗卫生需求， 并保证“ 医改要让群众普遍得到实惠” 这一目 标， 并 争取 2 0 1 2 年基本医疗保障制度覆盖全市城乡居民， 参保( 合) 率达9 0 以上。 虽然上述前沿实践在涉及新医疗改革的主体因素方面， 政府提供“ 公共产品” 的责任 凸显， 受惠群体的全覆盖低标准性 目标清晰， 但其提供基本医疗服务的体系结构内部依然 问题 重重 。 在基本医疗服务体系结构 中， 基本 的服务操作模式是 以“ 全科医生 团队” 为核心构建 社区卫生服务管理模式 ， 全科团队服务系统内部涉及到 ： 社区卫生服务 中心、 全科医生 团 队、 医护人员 、 医保部门( 由基本医疗服务 的补偿机制构建成社区卫生服务保险基金 ， 并 由 社区卫生服务中心管理 ) 、 二三级医院( 将二三级医院与社区卫生中心建立起双向转诊体 系 ) 。【 5 】在这一社 区卫生服务 中心具体实践操作过程 中， 有着如下问题 ： 首先， 全科团队对于“ 全科医生” 水平要求提高， 既要具备完善的公共卫生服务和基本 医疗知识 ， 又要具备相应 的医疗服务技能 ， 体现专业性 ， 才能发挥社区卫生服务中心 的基 本医疗服务功能。显然， 由于前期市场化改革机制的影响， 对于这部分综合型全科医生的 培养较为缺乏 ， 使全科团队的水平发挥受到影响。 其次 ，社区卫生服务 中心核心架构的确定 ，使全科医疗服务团队的工作时间投入加 大， 其对团队的整体功能和绩效要求提高。 但现阶段， 全科服务团队内部工作缺乏协调性， 其工作团队未实现整合和服务功能互补。即使运用激励机制， 如提高一定水平的工资， 但 其整体功能效应难 以发挥出来。 最后 ， 由于以上因素影响 ， 将社区卫生服务 中心与二三级 医疗服务 中心建立双向转诊 体系的具体实践 ， 还有待于进一步的探索， 如以何种标准架构转诊的依据， 以及在两方机 构发生医保费用结算时 ， 又采取何种标准和机制。 三、 上海新医改的公共政策选择 现行的医疗卫生服务体制在很大程度上具备 了世界卫生组织所描述 的异常特征 ， 如 重治疗 、 轻预防， 重大医院 、 轻社区卫生服务 ， 重高新技术 、 轻适宜技术 ， 重机构利益、 轻公 众利益 ， 重投入 、 轻产 出， 公共投入不足等 ， 对 医疗卫生服务造成的损害很大 ， 因此相关公 共政策要高度重视消除权力滥用及其危害。 在现行医改方案下 ， 基本 医疗卫生服务主要 由社 区卫生服务中心承担 ， 体现卫生事业 的社会福利性， 而医疗服务中心则代表医学科学技术水平 ， 主要承担疑难性疾病的诊治任 务 ， 并根据市场需求提供多元化的特需 医疗服务 ， 满足高档的医疗服务需求。这是保 障基 本医疗服务， 提高卫生资源利用率和有效控制医疗费用的根本途径。要实现上述目标， 公 共财政对医疗卫生的经常性投入不仅要能满足全体居民对基本 医疗卫生服务的需求 ， 同 时还要对基本医疗服务的体系进行改革和优化。 首先 ， 进一步加大公共投人 ， 新增投人 向普惠性和利贫性的基本医疗卫生服务倾斜。 要改变过去政府支出不公平 、 不合理 的长期问题 ， 调整存量和既得利益十分困难 ， 一个现 实可行的方案是进一步加大政府对社会保障的投入，新增公共投入的绝大部分用于基本 一 63 卫生保健和低收入群体 ， 以矫正卫生服务利用和筹资严重不公平的问题。 真正建立起覆盖 全 民的公共卫生和基本医疗服务制度 ， 促进医学模式的转变 ， 同时建立以常住人 口为基础 的专门公共卫生体系， 确保人人均等享受基本公共卫生服务。 ( 一 ) 调整和完善医疗资源分布 ， 促进城乡医疗资源均等化 ， 提高医疗服务可及性 。 上海大多数三级医院集中在中心城区 ， 远郊缺少三级 医院优质医疗资源 ， 需通过引入 三级医院优质医疗资源和直接提升区域医疗中心等级的两方面措施 ，提高郊区居民医疗 服务可及性 ， 促进城 乡医疗资源均等化。 首先 ， 调整优质医疗资源分布 ， 促进城乡医疗资源均等化 远郊从 中心城区引入三级医院优质资源的措施 ， 适用于大型功能区 、 人 口导人区 、 需 增设新医院的区域 。新建三级 医院应根据当地医疗需求水平 ， 适度控制建设规模 ， 通过市 区共建 ， 引入 的三级医院负责提供管理 、 技术 、 人员等软件支持 。 提升远郊区域医疗中心等 级的措施，则适用于医疗资源布局相对完善、无需新增机制但优质资源仍相对薄弱的地 区。 对符合条件的区域医疗中心 ， 加强软硬件建设 ， 经过评审后提升等级 。 为避免新医院建 成或提升后达不到三级 医院标准 ， 应重点解决相关配套问题 ， 严格按三级医院等级评审标 准程序， 突出对医院软件水平考核力度， 新医院都达标才“ 放行” ， 避免“ 拔苗助长” ， 保证区 域医疗机构级别提升后 ， 能切实起到优质医疗服务之功效 。 其次 ， 加强郊 区基层卫生网络建设 ， 提高医疗服务可及性 继续加强郊区基层卫生网络建设 ，全面完成社区卫生服务中心、村卫生室标准化建 设 ， 落实新建居民区医疗机构公建配套 ， 保证市民在 l 5分钟内可到达社 区卫生服务机构 ， 6 0 分钟内可达三级医院 ， 打造“ 1 5 6 0 ” 就医圈， 使百姓看病更便捷 ， 提升医疗服务可及性 。 ( 二) 明确规范各级医疗机构职能定位， 完善多层次医疗服务体系 当前在增加业务收入的压力下 ， 不同层级医院的不合理竞争现象严重 ， 患者小病去三 级医院就诊与危急重病人在基层医院得不到合理救治二者并存。应建立多层级医疗服务 体系， 明确规范不同层级医院职能定位和收治标准， 探索医保分级分段支付方式 ， 不 同层 级医疗机构提供差异化医疗服务 ， 确立转诊和技术支撑体系， 通过各级医疗机构问的协作 与联动发展 ， 提高医疗服务体系宏观工作效率。 完善医疗服务体系应坚持医疗中心和社 区卫生服务中心二级构架和布局。明确以社 区卫生服务中心( 站 ) 为基础 ， 完善社区卫生服务功能 ， 以维护社区居 民健康为中心 ， 提供 基本公共卫生服务和常见多发病 、 慢性病的基本诊疗服务。 社区卫生服务坚持主动上门服 务 ， 形成规范动态化的居民健康档案 ， 承担起居民健康守门人职责 。 健全医疗 中心( 三级医 院 ) 功能和职责 ， 发挥其在急危重症和疑难病症诊疗 、 医学科教 、 技术指导和培训基层卫生 人员方面的骨干作用。 规范各层级医疗机构准人条件 ， 保证医疗服务体系多元化投人机制 的工作绩效 。 建立各层级医疗机构分工协作机制， 提高医疗资源利用率。 因势利导建立医疗 中心与 社区卫生服务机构分工协作机制。医疗中心通过技术支持、 人员培训等方式， 带动社区卫 生持续发展。 采取改善服务能力、 降低每次服务收费标准、 提高报销比例等综合措施， 引导 一 般疾病的诊疗重心下沉到基层， 逐步实现社区首诊 、 分级医疗和双向转诊。成功的双向 转诊制度 ， 不但从低层级医疗机构将危重病人转入上层医疗机构 ， 而且可( 下转第5 8 页 ) 一 6 4 可以采取合作行动的连续过程。 它包括正式的体制 ， 也包括非正式的安排和市民的社会资 本” 。 “ 健全的城市管理应表现为可持续性 、 权力下放 、 公平 、 效率 、 透明度和责任制 、 市民参 与、 市民作用和安全保障， 这些规范是相辅相成的” 。 基层社会治理是国家治理体系的有机 构成部分 ， 因而其公共组织的建构离不