老年人骨质疏松症.ppt

老年人骨质疏松症 骨骼构造简介 n成份:钙及磷两种矿物质 n构造:外层为皮质骨 中间为海绵枝状骨 n细胞:造骨细胞及破骨细胞 n骨质中含钙量30岁为最高峰 *2 *3 骨质疏松症定义 n1993年世界卫生组织(who)定义：一种全身骨骼疾病 ，特征：骨量减少、骨组织的显微结构变差，造成骨骼 脆弱，骨折危险性增高 n2000年美国国家卫生研究院定义：一种骨骼疾病，特 征:骨强度变差、骨折风险增高；骨强度由骨密度和骨 质量决定 *4 临床诊断 n50岁以下男性及停经前女性不能单纯以骨密度来诊 断骨松 n骨密度t值 (骨密度测量值年轻女性的骨密度平均值)标准 n骨松诊断以骨密度t值最低值为准 n检查部位：全髋部、股骨颈、腰椎 n(以上部位未能适用时，可测量桡骨远程三分之一 部位) *5 临床诊断 骨密度测量结果骨质疏松程度 t值= -1正常 -2.5 t值 -1骨质缺乏(osteopenia) 低骨量( low bone mass) t值= -2.5骨质疏松症 t值= 2 5,且骨折严重骨质疏松症 *6 病理生理学 n骨再塑过程包括造骨细胞的骨形成作用与破骨细胞 的骨吸收作用，两者间息息相关且互相调节，造骨 细胞和破骨细胞相辅相成的功能，共同维持骨组织 的动态平衡，一旦骨吸收超过骨形成，即会导致骨 流失，最后引起骨质疏松症 n骨质疏松症 n原发型 n停经后骨质疏松症 n老年性骨质疏松症 n续发型 *7 原发型骨质疏松症 停经后骨质疏松症 (第一型骨质疏松症) 老年性骨质疏松症 (第二型骨质疏松症) 时期停经后1520年间70岁以上女性、80岁以上男性 ，女性约为男性的2倍 机制停经后体内雌性素量急遽减少， 破骨细胞活性增强而吸收骨小梁 ，使骨小梁变细、断折、数目减 少、不连续，减弱骨强度 造骨细胞功能衰退、钙和维生素d摄 取量不足、肠道吸收功能变差，导致 骨合成减少，使骨皮质与骨小梁同时 受犯，致骨皮质变粗松大孔，骨小梁 消失，骨强度明显减低 症状停经后骨量流失快速 副甲状腺功能降低 尿液钙排出增高 副甲状腺功能增进 尿液钙量正常 经常 骨折部位 骨小梁含量较多部位的骨折(脊椎 压迫性骨折、腕部及髋部股骨转 子间骨折) 多发性脊椎楔形骨折肱骨、胫骨、髋 部的股骨颈骨折 *8 续发型骨质疏松症 n系由其他疾病引致骨流失所致 n服用类固醇、副甲状腺机能亢进、甲状腺疾病、性腺机 能低下、类风湿性关节炎、肾脏疾病、肝脏疾病、糖尿 病、吸烟、酗酒、脏器移植、骨折、肠道吸收不良等状 况所引起。 n类固醇最常引起骨质疏松症 n会减少肠道对钙和磷的吸收，阻碍肾小管对钙的再吸收，造成高 钙尿症，加速骨流失，导致钙的负平衡并引发相关代偿机制，增 高副甲状腺素分泌量，活化破骨细胞而增加骨吸收作用 n会抑制造骨细胞功能，阻碍骨合成；类固醇会降低雌性素和抑钙 素的作用，促进骨吸收，最后引起骨质疏松症，并常引发脊椎、 肋骨和髋部骨折。 *9 流行病学 n台湾停经后的妇女骨质疏松症的发生率约 为25%，随年纪增加机率也更增加! n台湾妇女骨质疏松症: - 40-49岁: 8 % - 60-69岁: 12 % 21% - 80岁以上: 25 % 46% n大约三分之一的台湾妇女，在一生之中会 发生一次脊柱体、髋关节或者腕关节的骨 折，男性也有五分之一的风险。 *10 流行病学 n台湾65岁以上的妇女人口发生脊椎压迫性骨 折率约有20(男性12.5% ) n大腿骨上端的骨折，活到八十岁的女性约十 至十五有过此处的骨折，男性则大约六至 十。 n因为骨质疏松症引起的髋部骨折: 100500, per 100,000，第一年死亡率约15-22，约 等于乳癌3,4期的死亡率。 n一年之后的死亡率约为30，死因大多是因 为长期卧床而导致之感染（肺炎、尿道炎、 皮肤感染等） 。 *11 骨质疏松症之测量方法 n亚洲人骨质疏松症自我评量表 n定量超音波(quantitative ultrasound, qus) n双能量x光吸收仪(dual energy x-ray absorptiometry, dxa) *12 亚洲人骨质疏松症自我评量表 *13 骨质疏松症之测量方法- qus及dxa 定量超音波( qus)双能量x光吸收仪(dxa) 测量 部位 足跟骨(calcane s含80 90%海 绵骨)、胫骨(tibia) 腰椎、髋骨 原理利用超音波来量测声波在骨骼 中传递之波速及波衰减已被提 出作为一种非侵入式技术来评 估骨质疏松症，超音波的量测 可以测出骨质的弹性和强度 以两种不同能量之x光为扫描受 原理测部位，依背侧骨骼和软组织 吸收的量及照射到的面积换算出骨 密度值(g/cm2 bone mineral density, bmd) (辐射暴露剂量仅胸 部x光的1/10) 应用1.一般筛检用 2.评估停经女性或老年男性骨 松性骨折的风险 1.预测骨折风险 2.评估治疗反应及效果 3.诊断骨质疏松症的黄金标准 *14 双能量x光吸收仪(dxa) *15 危险因子 1.种族：白人及亚洲人较黑人有较低之骨质密度。 2.生活型态：包括抽烟、酗酒、咖啡因过量、缺少 运动、营养不良、摄取维生素不足或低钙高盐 饮食及蛋白质不足或过量者。 3.性别、年龄及体质：女性因骨质密度较男性低， 又因停经后骨质大量流失，加上平均寿命较长， 故女性患骨质疏松症为男性之至倍。此外年 龄愈大、体型愈瘦小者，危险性也愈高。 *16 危险因子 4.性腺功能不足：如早发性停经者。 5.遗传体质：有家族病史者。 6.药物：如利尿剂、抗癫痫药、类固醇 、甲状腺素、四环素、肝素、化学疗 法。 *17 预防骨质疏松的十个建议 n多做载重，荷重的运动 n摄取适量钙及维他命d n避免过度节食 n不食用太咸含磷、蛋白质、咖啡因过量的食物 n避免贺尔蒙不足 n避免会增加骨钙吸收的药物 n饮酒不过量 n不抽烟 n多运动以增加柔软度及肌肉力量 n保持正确知识，改善身体的平衡度 *18 钙及乳制品 n钙质是构成骨骼的主要成分之一,可说是一种骨本,在 年轻时就要开始贮存骨本,年老时要注意如何保本. n钙质的摄取最好着重于天然食品补充,若饮食摄取不 足,可考虑服用钙片. n饮食中钙质摄取量与骨矿物量/骨密度、减少骨质流 失具有正相关性 n饮食中较高的钙质摄取与较低的骨折危险性有关 *19 每天钙质建议摄取量 *20 食物的含钙量 *21 钙钙含量食 物 50 麦、小米、玉米、稻米、面食、菜豆、马铃 薯、苦瓜、茄仔、 笋、萝卜、辣椒、芋、胡瓜、甘薯、豆浆、牛肉、鸭肉、鸡 肉、蟹、猪肉、内脏、鲤鱼 、鱼丸、白带鱼 、虱目鱼、吴郭 鱼、蛙、九孔、柑、苹果、葡萄、香蕉、杨桃、香瓜、梨、 菠萝、文旦、西瓜 50-100 红豆、碗豆、蚕豆、花生米、瓜子、鱼肉松、豆腐、蛋类、乌 贼、虾、蚵、鱼翅 100-200 营养米(加钙米)，杏仁、皇帝豆、芥蓝菜、刀豆、毛豆、脱脂花 生粉、豆干、臭豆腐、油豆腐、蛋黄、鲜奶、咸河蟹、鲍鱼 、香菇、刈菜、橄榄 200-300 黑豆、黄豆、豆皮、豆腐乳、豆豉、咸海蟹、蚵干、蛤蜊、苋菜 、高丽菜干、木耳、红茶、包种茶、健素 300-400海藻、勿仔鱼、九层塔、金针、黑糖 400 头发 菜、芝麻、豆枝、紫菜、田螺、小鱼干、虾米、干虾仁、 小鱼、咸菜干 *22 除增加钙质摄取还需注意什么 ？ n均衡饮食避免过高蛋白质 n减少盐分摄取 n充足维生素d及日照 n避免过量烟、酒 n适当运动 n女性更年期补充贺尔蒙 *23 维生素d与钙片 n一般钙片的选择: n碳酸钙,乳酸钙,磷酸钙 n柠檬酸钙:价廉味美，不需胃酸活化吸收不会如碳酸钙产生 co2引起胃胀，血中溶解度比产生结石的草酸塩高（也可能 降低结石的机会） n维生素d:足量维生素d摄取(每日至少800国际单位) n优点:帮助小肠对钙的吸收 n缺点:避免过量 n一般人的维生素d是足够的, 除非有进食不佳, 胃口不好, 少 晒太阳或肾功能较差等问题 *24 防治骨松及骨折的药物 n抗破骨或抗流失类药物(抑制骨质被吸收) n包括钙剂、维他命d、抑钙素、双磷酸盐、雌激 素受体调节剂、性激素类、破骨细胞酵素抑制剂 、rankl单株抗体等 n促造骨或促骨生成类药物(增加骨质合成) n副甲腺素 n混合型 n锶盐 * 25 双磷酸盐类 nalendronate (口服10mg一天一次、或70mg 一周一次) nrisedronate (口服5mg一天一次、35mg一 周一次、或150mg每月一次) n2010年循证医学提到，对于停经后妇女骨质 疏松症合并有骨松症骨折患者(续发性预防) ，可有效预防及降低后续发生脊椎骨折、非 脊椎骨折、髋骨骨折与腕骨骨折之风险 *26 fosamax借着抑制破骨细胞的活性 ， 降低骨质被吸收的量 当新骨质形成的平均总量， 大于被吸收的骨质总量时. .只要持续以fosamax治疗， 便能达到增加骨质总量至正常值的效果 fosamax会选择性的附着在骨质吸收的部 位 双磷酸盐类（fosamax，福善美）作用机转 *27 双磷酸盐类 nzoledronic acid (5mg一年一次针剂型) nibandronate (有口服2.5mg每日一次、口服 150mg每月一次、针剂3mg每三个月一次) netidronate (口服400mg一天一次，周期性 的每三个月使用14天) *28 双磷酸盐类 n类固醇引起的骨质疏松症(steroid induced osteoporosis)：类固醇使用每天超过7.5mg 剂量会增加临床上骨松症的风险 n在2010年循证医学中提到，双磷酸盐药物能 有效减低类固醇导致的骨质流失，若与使用 对照组的病人比较，双磷酸盐药物能增加腰 椎4.3%、股骨颈2.1%的骨密度 *29 荷尔蒙治疗 n作用机转：停经后妇女因雌激素的缺乏导致骨密度快速的 流失，通常在停经后的5-7年，骨密度约减少1530% n因雌激素的缺乏导致蚀骨细胞活性的增加，且成骨细胞的 活性减低，导致骨质的吸收增加，雌激素可以抑制前驱蚀 骨细胞分化成成熟的蚀骨细胞，以抑制骨质的加速吸收 n对更年期妇女以雌激素及黄体素荷尔蒙治疗可以有效预防 及治疗骨质疏松症的第一线药物 n以whi大型双盲临床试验分析可以证实以雌激素及黄体素疗 法经过5.6年可以有效减少33%之髋关节骨折机会 *30 荷尔蒙治疗 n最佳疗效剂量为每日0.625mg的雌激素 (conjugated estrogen，premarin)或至 mg的二氢基雌激素(17-estradiol)或其他同 效量之经皮肤或经阴道途径使用之雌激素。 同时并用黄体素(例如medroxyprogesterone acetate，provera每天2.5至5mg) *31 荷尔蒙治疗 n60岁以下hrt为减少脊椎压迫性骨折或髋骨 骨折之发生风险; n60岁以上则不建议为第一线治疗。 n荷尔蒙补充疗法禁忌情况包含具子宫内膜癌 、乳癌、血栓症等危险因子之更年期妇女。 n使用荷尔蒙疗法超过5年其发生乳癌危险性 会开始升高，对于较高龄之停经妇女(65 岁以上)心血管疾病之风险亦会增加 *32 选择性组织动情素活性调节剂 (tibolone) n作用机转:是一合成类固醇荷尔蒙，其作用是在经过肝 脏与肠道代谢后，在不同酵素作用下产生之代谢产物 在不同组织产生具雌激素类似体、雌激素撷抗剂与黄 体素之作用 n在骨头、中枢神经系统及阴道具雌激素作用 n在乳房及子宫内膜因雌激素作用被抑制及类黄体素的 作用而无雌激素刺激作用 n因具有雌激素的效应，对于骨密度有促进增加的效果 n每天2.5mgtibolone可以减少脊椎骨折发生率，但会增 加发生心血管疾病机会 *33 选择性雌激素受体调控剂 (raloxifene) n作用机转: ：选择性雌激素调节剂是一非雌激 素的药物，但却可和细胞内的雌激素调节剂结 合，而产生类雌激素或抗类雌激素的效果；大 多数的选择性雌激素调节剂之所以能在不同组 织产生类雌激素或抗类雌激素的效果 n每天使用一颗(60毫克)，可与饮食、维他命d 和钙片同时服用 *34 副甲状腺素 (parathyroid hormone) n在人体的作用是调节钙质平衡，促进骨代谢，增加肾 脏对钙的再吸收，并促进小肠对钙的吸收。 n副甲状腺素对骨骼的作用，在于持续或间歇性作用模 式。临床上持续副甲状腺素增加的情形，常见于副甲 状腺功能亢进患者，会导致破骨细胞活力增加，加速 骨质疏松 n但间歇性每天给药一次时，却是造骨作用高于破骨作 用，使骨生成代谢指标上升，刺激小梁骨与皮质骨形 成新骨，改善骨骼显微结构、骨量及骨骼强度，因而 降低骨折风险。 *35 副甲状腺素 (parathyroid hormone) n副甲状腺素1-34; teriparatide每日皮下注射，一 次20g n是利用基因工程合成的人体副甲状腺荷尔蒙 n美国与欧洲各国核准用于治疗更年期妇女及男性 骨质疏松症 n高剂量长期使用teriparatide会增加骨肉瘤产生机 会，不可用于转移性骨肿瘤或有恶性骨肿瘤病史 的病患 n副甲状腺素使用建议期限不超过24个月 *36 锶(strontium ranelate) n锶是同时具有抑制骨质流失及增加骨质生成的药物 。 n能够增加骨质生成的原因 n主要是刺激钙离子感受器(calcium sensing receptor; casr)，活化前驱造骨细胞(pre-osteoblast)生成更多的造 骨细胞来增加骨质生成 n另外在抑制骨质流失的部分，主要是能增加蚀骨细胞抑 制分子(osteoprotegerin ; opg)的生成，进而抑制破骨细 胞的生成及其活性 *37 锶(strontium ranelate) n每日一次，每次服用一包2g，加水成悬液剂后口 服使用。必须与钙、制酸剂、tetracycline、 quinolone等抗生素或食物间隔2小时以上，以避 免影响吸收 n在副作用方面发生腹泻、恶心、头痛、皮肤炎的 不良反应。应避免使用于苯丙酮尿症者、静脉血 栓性栓塞( venous thromboembolism, vte )之高 危险群病人 *38 抑钙激素(calcitonin) n鲑鱼抑钙激素，比人体本身的抑钙激素强50倍，且容易被人 体吸收，在治疗骨质疏松症造成的骨折、疼痛时，具有疗效 与独特的止痛效果 n目前有注射及鼻喷剂剂型，适应症为骨质疏松症、恶性疾病 引起之高血钙症及变形性骨炎(pagets disease) n作用机转：抑钙激素藉由与蚀骨细胞表面的抑钙激素受体结 合，可逆性地抑制破骨细胞的活性，降低骨吸收作用，增加 骨密度，同时藉由改善小梁骨的微结构，降低骨松骨折风险 。此外，藉由鲑鱼抑钙激素于中枢神经系统的作用，与中枢 神经系统的抑钙激素受体结合，而达到止痛的作用 *39 细胞核kb受体活化因子配体抑制剂 (rankl inhibitor) n骨再塑的细胞分化过程，细胞核kb受体活化因子(recep