医院心血管专题讲座培训PPT标本兼顾早期保护.ppt

标本兼顾，更多保护标本兼顾，更多保护 ras modulation in vascular, ras modulation in vascular, protection for cardiovascularprotection for cardiovascular 压力损伤压力损伤血管内皮血管内皮 损伤损伤 动脉硬化动脉硬化动脉粥样动脉粥样 硬化硬化 靶器官靶器官 损害损害 标本兼顾，早期保护 全程干预血管损害及心血管事件 压力感受器 敏感性下降 剪切力损伤 内皮 氧化应激 炎症因子释 放 动脉壁增厚 ，僵硬度增 加 小动脉壁腔 比增大 粥样斑块沉 积、进展 供血管腔狭 窄 不稳定斑块 左室肥厚 心脏疾病 斑块破裂 心脑事件 肾血管受损 mau，肾 功能受损 物理损害物理损害功能损害功能损害结构损害结构损害器官疾病器官疾病 19921993 1994199519962000 氯沙坦 50, 100mg 缬沙坦 80, 160mg 199719981999 厄贝沙坦 150, 300mg 20012003 奥美沙坦 20, 40mg 坎地沙坦 4, 8mg 2002 替米沙坦 40, 80mg 依普罗沙坦 400, 800mg hypertension market country report, united states october 2010. ims data why fabia et al. j hypertension 2007;25:13271336 降压和获益兼得 奥美沙坦降压幅度超越其他六种arb 收缩压变化(mm hg) 舒张压变化(mm hg) 各药物之间比较，p=0.03； 差异与剂量无关(p=0.79) 各药物之间比较，p=0.002； 差异与剂量无关(p=0.11) 奥美沙坦(n=636) 奥美沙坦(n=636) 安慰剂(n=601) 安慰剂(n=601) 氯沙坦(n=611) 氯沙坦(n=611) 缬沙坦(n=2008) 缬沙坦(n=2008) 依普罗沙坦(n=122) 厄贝沙坦(n=625) 厄贝沙坦(n=625) 坎地沙坦(n=572) 坎地沙坦(n=572) 替米沙坦(n=2473) 替米沙坦(n=2473) 依普罗沙坦(n=122) 对35项监测了24小时动态血压的arb研究进行的系统回顾。涉及的arb类药物及剂量: 坎地沙坦816mg/d； 依普罗沙坦600900mg/d；厄贝沙坦150300mg/d；氯沙坦50100mg/d；奥美沙坦2040mg/d；替米沙坦 4080mg/d；缬沙坦80160mg/d 用24h血压评价arb降压作用的强弱及其影响因素 观测每种药物对诊室、24h、日间、夜间及服药后24h最后4-6h血压的影响 此图描述了各种arb药物24h收缩压和舒张压的变化 奥美沙坦2周时收缩压和舒张压降幅均达两位数，显著优于其他三种arb oparil s,et al. j clin hypertens(greenwich) 2001;3:283-91,318. 血压降低幅度(mmhg) * * * * # 收缩压 舒张压 *p0.005 vs. 奥美沙坦 *p0.05 vs. 奥美沙坦 # p0.0005 vs. 奥美沙坦 奥美沙坦(n=147) 缬沙坦(n=145) 氯沙坦(n=150) 厄贝沙坦(n=146) 多中心、随机、双盲、平行研究 纳入588例高血压患者，基线袖带血压157/104mmhg 随机分为奥美沙坦组(20mg/d)、氯沙坦组(50mg/d)、缬沙坦组(80mg/d)及厄贝沙坦组(150mg/d) 随访8周，基线及8周时监测袖带血压和动态血压 比较奥美沙坦与其它三种药物的降压疗效 此图描述了2周时，奥美沙坦组与其他三种药组收缩压和舒张压降低幅度 ：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦 降压和获益兼得 oparil研究：奥美沙坦降压起效更及时 smith研究、brunner研究 :降压更持久 最后4小时降压达标率(%) *p65yrs 男性 服用奥美沙坦服用奥美沙坦 服用他汀 吸烟 1.61 0.84-3.06 1.64 0.85-3.17 1.57 0.79-3.09 0.410.23-0.75 0.80 0.45-1.44 0.76 0.40-1.45 hirohata a, et al.: j am coll cardiol 2010;55 (10): 976-982 改善动脉粥样硬化 奥美沙坦降低14个月冠脉斑块进展风险59% european heart journal ( 2011 ) 32 ( abstract supplement ), 483 降低心脑血管事件风险 extended: 降低4年cv事件风险 服用奥美沙坦4年 心脑血管风险降低24%24% 复合心血管终点 （macce） olivus extended four-year clinical outcomes of the olivus trialfour-year clinical outcomes of the olivus trial 心脑血管死亡心脑血管死亡 心肌梗死心肌梗死 卒中（卒中（ctct或或mrimri确认）确认） 不稳定或进展性心绞痛不稳定或进展性心绞痛 心功能衰竭或肾衰竭心功能衰竭或肾衰竭 压力损伤压力损伤血管内皮血管内皮 损伤损伤 动脉硬化动脉硬化动脉粥样动脉粥样 硬化硬化 靶器官靶器官 损害损害 标本兼顾，早期保护 全程干预血管损害及心血管事件 压力感受器 敏感性下降 剪切力损伤 内皮 氧化应激 炎症因子释 放 动脉壁增厚 ，僵硬度增 加 小动脉壁腔 比增大 粥样斑块沉 积、进展 供血管腔狭 窄 不稳定斑块 左室肥厚 心脏疾病 斑块破裂 心脑事件 肾血管受损 mau，肾 功能受损 物理损害物理损害功能损害功能损害结构损害结构损害器官疾病器官疾病 lvmi(g/m2) *p0.01vs.基线* hypertension research (2010) 33, 118122. lvmi： 左室质量指数 纳入50例使用坎地沙坦治疗超过1年高血压患者，随机分为对照组(n=25),坎地沙坦继 续治疗，剂量不变8mg/天；傲坦组(n=25),20mg/天,随访12个月比较傲坦和坎地沙坦 对ang及lvmi的影响 延缓左室肥厚进展 tsutamoto研究 ：奥美沙坦替代坎地沙坦后 更显著降低lvmi hypertension research (2010) 33, 118122. 此图描述了与基线相比，在第3、6和12个月时奥美沙坦组angii浓度的 降幅均显著优于坎地沙坦组 ang ii 的变化(pg/ml) 1000 100 10 1 基线3个月6个月12个月 * * * *p0.05 *p0.01 66120 pg/ml68101 pg/ml 3247 pg/ml 161350 pg/ml 奥美沙坦坎地沙坦 出乎意料：奥美沙坦降低angii浓度 深入思考： ace2和 ang (1-7)的保护作用倍受关注 ace2是心肾疾病中ras系统的关 键调节点。 ace2缺乏可导致angii增加及ang1-7 的减少，进而可导致血压升高和左室 肥厚。 as中ace2缺乏导致血管炎性反应增 加、斑块加重等1 1. chris t, et al. current opinion in nephrology and hypertension 2011.20:62-68 2. 2.j intern med 2008; 264: 224236. 3. doi:10.1016/j.yjmcc.2010.12.003 ang1-7具有和angii相反的作用， 可舒张血管，抗增殖等2 rct之后，仍需回归真实世界 “一项临床试验 不应因其随机化 而被过分认可， 非随机的观察性 研究反映了临床 真实世界，同样 具有重要价值。 ” “指南是一种 推荐，它告诉 医生哪些应该 做或可以做， 而不是哪些必 须做。指南不 能替代临床经 验。” rct用于评价有效性 （efficacy），而 rws用于决定效应性 （effectiveness）， 能够用于决定临床实 践中真实的效益、风 险和治疗价值 jason p,et al. current medical research 27(9):17191731 最新arb获益研究:傲坦更多降低心血管风险 心血管事件心衰卒中心肌梗塞急性缺血 性心脏病 心肌梗塞及 缺血性心脏 病相关手术 全部样本临床事件发生率(%) p0.001 随访期全样本分析 傲坦心血管事件发生率最低 jason p,et al. current medical research 27(9):17191731 傲坦 不同arb的特性可能是独立于血压之外的心血管终点的决定因素 药理学特性可能导致对药物不同的反应以及临床预后 独特的羟基及羧 基双链 cytoplasm atat 1 1 receptor receptor ligand pocketligand pocket ang iiang ii 双双链链链链区域区域 奥美沙坦奥美沙坦 ohoh coohcooh biphenyl-biphenyl- tetrazoltetrazol groupgroup 作者分析：傲坦独特的药理学特性是心血管事件差异 的可能原因 jason p,et al. current medical research 27(9):17191731 这一来自大型全国性美 国健康计划的研究样本 显示：起始应用奥美沙 坦治疗的高血压患者与 起始应用缬沙坦、氯沙 坦或厄贝沙坦的患者心心 脏事件更少发生，尤脏事件更少发生，尤 其是心力衰竭事件其是心力衰竭事件 同时在随访期间，起始 应用奥美沙坦治疗的患 者也比用其他arb的患者 耗费健康资源更少耗费健康资源更少 傲坦-保护更优 jason p,et al. current medica