PCI择期复杂冠脉病变篇.ppt

320.802,022,有效期至2015年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达倍林达 ： 为为acsacs患者复杂冠脉病变患者复杂冠脉病变pcipci保驾护航保驾护航 复杂冠脉病变篇 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 内容 acs复杂冠脉病变患者血栓和死亡风险增高 倍林达为acs患者复杂冠脉病变pci保驾护航 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 冠脉造影显示的复杂冠脉病变 sianos g, et al. eurointerv.2005;1:219-227 血栓高负荷 左主干 病变 多支 病变 长病变 分叉/弯 曲病变 钙化 病变 完全闭塞 syntax 评分 弯曲病变：一个或多个90度弯曲，或3个近端病变节段弯曲45-90度 syntax评分：使用血管造影评估冠脉病变复杂程度的方法。分值越高，说明冠脉病变复杂程度越高。 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 冠脉病变复杂程度越高，支架血栓风险越高1 1.yadav m, et al. catheter cardiovasc interv. 2014 jan 9. doi: 10.1002/ccd.25396. 2.cutlip de, et al. circulation. 2007;115:2344-2351 注：数据标签为30天支架血栓发生率 acuity-nste-acs pci亚组分析：对acuity研究中2627例行pci治疗的nste-acs患者的syntax评分。评估syntax评分与30天和1年确定的/可能的支 架血栓的相关性。 0-55-1010-1515-2020-2525-3030-3535 syntax评分 0 1 10 9 8 7 6 5 4 3 2 确定的/可能的*支架血栓发生率（%） 1年支架血栓 30天支架血栓 0.6 1.0 0.8 1.3 2.7 2.1 2.3 6.8 *按照美国学术研究联盟(arc)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓；可能的支架血栓为术后30天内不 明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因2 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 左主干和多支病变患者支架血栓发生率高1 0.3% 2.4% 2.3% 1.farooq v, et al. j am coll cardiol. 2013;62:23602369 2.cutlip de, et al. circulation. 2007;115:2344-2351 支架血栓发生率（%） 入选903例pci治疗者和897例cabg治疗者，这些患者均为无保护左主干患者或多支病变患者，随访5年，评估支架血栓和冠脉桥血管闭塞对近期和 远期临床预后的影响。 支架血栓分类：依据美国学术研究联合会（arc）的定义，确定的支架血栓为血管造影证实或经病理确认的支架血栓；极可能的支架血栓为术后 30天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因；可能的支架 血栓定义为从冠脉支架植入30天后到研究结束发生的所有不明原因的死亡2。 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 分叉病变和严重钙化病变增加支架血栓风险 heestermans aacm, et al. j thromb haemost. 2010;8:2385-2393 严重钙化病变 分叉病变 5.10 （1.18-22.22） p=0.0296 亚急性（1-30天）支架血栓风险 hr 95%ci p值 8.25 （3.22-21.09） p12 (n=948) p值 年龄，岁59.3 6 11.560.0 6 11.762.6 6 11.676208；pru：p2y12反应单位；hr：风险比 stone gw, et al. lancet 2013; 382: 614623 adapt-des研究：前瞻性、多中心注册研究，入选8583例成功行支架植入的患者。使用verifynow 床旁检测系统测定pci术后（氯吡格雷+ 阿司匹林治疗后）的血小板活性，随访1年，评估血小板活性对临床预后的影响。主要终点为确定的/可能的支架血栓。其他终点包括全因死亡 、心梗和临床相关出血。 支架血栓发生率（%） 未调整hr 2.54（1.55-4.16） p=0.0002 随访时间（月） 心梗发生率（%） 随访时间（月） 未调整hr 1.47（1.15-1.87） p=0.002 pru208 pru208 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 术前血小板高反应性，与pci围术期心梗风险增加显著相关 cuisset t, et al. thromb haemost 2007; 97: 282287 连续入选190例nste-acs行冠脉支架植入治疗的患者，这些患者均于pci术前至少12小时服用阿司匹林250mg和氯吡格雷600mg负荷剂量治 疗。在pci术前服药后取血样，测定二磷酸腺苷（adp）介导的血小板聚集。评估血小板高反应性与围术期心梗的相关性。 pci：经皮冠脉介入治疗 围术期心梗发生率（%） p=0.014 血小板高反应性： adp 10m介导的血小板聚集率70% 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 多项研究提示，氯吡格雷治疗后血小板高反应性发生率高1 pru: p2y12反应单位； pri: 血小板反应指数；acs: 急性冠脉综合征；sa: 稳定性心绞痛； hpr: 血小板高反应性；vasp: 血管舒张剂刺激磷蛋白法 * 氯吡格雷治疗至少6个月者 1.aradi d, et al. am heart j 2010;160:543-551. 2.stone gw, et al. lancet 2013; 382: 614623 3.price mj, et al. eur heart j 2008;29:992-1000. 4.marcucci r, et al. circulation. 2009;119:237-242. 研究入选患者 氯吡格雷负荷/维 持剂量(mg) 监测方法hpr定义 hpr 发生率 stone(2013) 2 acs/sa (n=8583) 300-600/75verifynowpru208 42.7% price(2008) 3 acs/sa (n=317*) 600/75 verifynowpru235 32.1% marcucci（ 2009）4 acs (n=683) 600/75 verifynowpru240 32.1% 林少沂 (2012)- 中国 5 acs/sa (n=99) 75verifynowpru240 48.5% park (2013)-韩 国 6 acs (n=1095) 300-600/75verifynowpru235 62.3% li y(2012)-新 加坡 7 stemi (n=65) 600/75 vasp: pripri50% 84.3% 5.林少沂, 等. 中华心血管病杂志 2012;40(8):662-666 6.park dw, et al. am heart j 2013;165:34-42.e1. 7.li y, et al. j thromb thrombolysis. 2012;34:499505 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 70 60 50 40 30 20 10 0 supplement to: gurbel pa, et al. jama. 2012;308(17):1785-1794. pru：p2y12反应单位。血小板高反应性：pru230 trilogy acs-血小板功能亚组研究：是一项比较acs(ua或nstemi)患者经氯吡格雷与普拉格雷治疗中血小板反应性和临床结果的研究，共有 1286例患者随机给予普拉格雷，1278例患者随机给予氯吡格雷。主要疗效终点为30个月内心血管死亡、心肌梗死、卒中复合终点。 pru230的患者比例（%） 基线2h第1月第3月第6月第12月第18月第24月第30月 时间点 trilogy acs研究：氯吡格雷应用1年后约40%患者持续存在血小板高反应性 氯吡格雷：40%患者一年后仍存在血小板高反应性 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 倍林达治疗后血小板高反应性患者比例显著低于氯吡格雷 bliden kp, et al. am heart j. 2011;162:160-165. 血小板高反应性： verifynow测定的pru（p2y12反应单位）235 对onset/offset 和 respond研究数据的联合分析，阿司匹林治疗基础上，接受倍林达治疗者n=106，接受氯吡格雷治疗者n=103。 该研究在稳定性冠心病(cad)人群中进行，倍林达仅适用于acs患者 血小板高反应性*患者百分比（%） 组间p0.001 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 无论何种cyp2c19基因型，倍林达均能提供一致获益1 cyp2c19*2功能缺失等位基因，在中国人群中的比例约为30%2 8.8% 8.6% 06012018024030036 0 0 2 4 6 8 10 12 060120180240300360 0 2 4 6 8 10 12 11.2% 10.0% 心血管死亡/心梗/卒中 累积发生率(k-m%) 心血管死亡/心梗/卒中 累积发生率(k-m%) 随机后时间(天)随机后时间(天) 氯吡格雷组，功能缺失等 位基因携带者(n=1,388) 氯吡格雷组，功能缺失等 位基因无携带者(n=3,516) 倍林达组，功能缺失等位 基因携带者(n=1,384) 倍林达组，功能缺失等位 基因无携带者(n=3,554) 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 1. wallentin l, et al. lancet. 2010; 376(9749):1320-1328. 2.李彦等. 中国临床药理学杂志 2012; 28(9):694-697. 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 与氯吡格雷相比，倍林达进一步降低确定的支架血栓*,1 p=0.009 33% 2.0 1.5 1.0 0.5 0 1.3% 1.9% 确定的支架血栓发生率 (%) hr=0.67 (95% ci, 0.50 0.91) 倍林达组(n=5,640)氯吡格雷组(n=5,649) *按照美国学术研究联盟(arc)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2 plato研究评估的是1年内确定的支架血栓 1.steg pg, et al. circulation. 2013;128:1055-1065 2.cutlip de, et al. circulation. 2007;115:2344-2351 plato研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例acs患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达 180mg负荷剂量 ，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状 心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：plato定义的总体主要出血 hr: 风险比 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 相比氯吡格雷双倍负荷剂量， 倍林达仍进一步降低确定的支架血栓风险1 plato侵入亚组：plato研究中13,408进行了侵入治疗，其中10 298 (768%)行pci，782 (58%)行cabg。 1.cannon cp, et al. lancet 2010; 375: 283293 2.cutlip de, et al. circulation. 2007;115:2344-2351 确定的支架血栓*发生率（%） pci术后天数 *按照美国学术研究联盟(arc)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2 051015202530 2 1 0 1.41% 1.42% 0.87% 0.96% 氯吡格雷, 负荷剂量600mg 氯吡格雷, 负荷剂量600mg 倍林达, 600mg负荷剂量氯吡格雷 倍林达, 600mg负荷剂量氯吡格雷 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 真实世界中，倍林达较氯吡格雷进一步降低确定的支架血栓 西丹麦心脏注册研究：基于2335例acs患者数据的前瞻性注册研究。这些患者在2011年之前给予阿司匹林和氯吡格雷（负荷剂量600mg+ 日剂量75mg）治疗；2011年之后给予阿司匹林和倍林达（180mg负荷剂量+日剂量90mg2）治疗。随访1年的安全性和有效性。 *按照美国学术研究联盟(arc)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2 hr:风险比 1.fallesen co, et al. abstract tct 2014 cutlip de, et al. circulation. 2007;115:2344-2351 随访时间（天） 30天12月 p0.05 72% 30天支架血栓 调整后hr: 0.28(0.090.85) p0.05 64% 12个月支架血栓 调整后hr: 0.36(0.1320.996) 氯吡格雷 倍林达 确定的支架血栓*发生率(%) 西丹麦心脏注册研究1 0 1 2 3 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 随机化后时间 (月) 累计发生率 (%) 024681012 6 5 4 3 2 1 0 7 氯吡格雷 倍林达 5.8 6.9 hr 0.84 (95% ci, 0.75-0.95) p=0.005 心肌梗死心血管死亡 024681012 6 4 3 2 1 0 氯吡格雷 4.0 5.1 hr 0.79 (95% ci, 0.69-0.91) p=0.001 7 5 随机化后时间 (月) 累计发生率 (%) 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低心肌梗死和心血管死亡 倍林达 1.1% arr p=0.001 21% rrr nnt=91 1.1% arr p=0.005 16% rrr hr; 风险比；arr: 绝对危险度减少; rrr: 相对危险度减少; nnt: 需要治疗的人数，nnt越小说明治疗越有效 1.wallentin l, et al. n engl j med 2009; 361:10451057. 2.suppiement to: wallentin l, et al. n engl j med 2009; 361:10451057. plato研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例acs患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达180mg负荷剂量， 90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒 中的复合终点。主要安全性终点：plato定义的总体主要出血 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 倍林达用于复杂冠脉病变患者，绝对心血管获益更显著 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 17.6% 14.9% 8.0% 6.8% hr=0.85 (95%ci 0.73-0.98) hr=0.85 (95%ci 0.74-0.98) 25 20 15 10 5 0 060120180240300350 随机化后天数 复杂病变组，氯吡格雷 复杂病变组，倍林达 非复杂病变组，氯吡格雷 非复杂病变组，倍林达 心血管死亡/心梗/卒中事件发生率(%) kotsia a, et al. am heart j 2014; 168(1):68-75. arr 2.7% arr 1.2% 在plato研究中，共15,388名患者明确冠状动脉病变程度，其中30患者为复杂病变。 复杂冠状动脉病变定义为三支病变、左主干病变及冠脉搭桥 术后病变。 hr: 风险比；ci: 置信区间；arr: 绝对风险降低 复杂与非复杂冠脉病变组间p=0.99 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 倍林达用于复杂冠脉病变患者，降低更多死亡风险 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% kotsia a, et al. am heart j 2014; 168(1):68-75. 复杂病变组 非复杂病变组 复杂病变组非复杂病变组 绝对死亡风险降低 全因死亡相对风险降低(%) 全因死亡绝对风险降低(%) 相对死亡风险降低 在plato研究中，共15,388名患者明确冠状动脉病变程度，其中30患者为复杂病变。 复杂冠状动脉病变定义为三支病变、左主干病变及冠脉搭桥 术后病变。 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 倍林达 ：降低心血管事件的同时未增加主要出血风险 ns ns 0 累积发生率(% ,每年) (k-m评估) plato 主要出血 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 11 致死性出血 倍林达 (n=9,235) 氯吡格雷 (n=9,186) 11.6 11.2 timi 主要出血 ns 7.9 7.7 ns 红细胞输注 8.98.9 ns plato危及生命/ 致死性出血 5.85.8 0.3 0.3 plato：国际多中心、双盲、随机对照研究，入组18624例acs患者，阿司匹林基础上随机给予倍林达180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无 症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：plato定义的总体主要出血 wallentin l, et al. n engl j med 2009;361:1045-1057 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 欧美指南一致推荐： 倍林达是nste-acs患者抗血小板治疗的优先选择 2014 acc/aha nste-acs指南2： 无论早期介入治疗还是缺血指导策略治疗，阿司匹林基础上，p2y12受体抑制剂治疗至少12个月 替格瑞洛 氯吡格雷 ib 植入冠脉支架的pci术后患者，p2y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）持续治疗至 少12个月 ib 无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗，均应该优选替格瑞洛，次选氯吡格雷 iia b 2015 esc nste-acs指南1： 在阿司匹林的基础上建议加用一种 p2y12受体抑制剂，应用时间为12个月，除非患者存在禁忌证如 过度出血风险： ia 替格瑞洛(负荷剂量180mg，日剂量90mg bid)：推荐用于所有无禁忌证、缺血中-高风险患者（ 如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡 格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷） ib 普拉格雷 (负荷剂量60mg，日剂量10mg)：推荐用于无禁忌证、准备接受pci治疗的患者ib 氯吡格雷 (负荷剂量300600mg，日剂量75mg)： 推荐仅用于无法获得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝药治疗的患者 ib 1.roffi m,et al. european heart journal.2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320 2.amsterdam ea, et al. circulation. 2014 sep 23. pii: cir.0000000000000134. esc/eacts: 欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；acc/aha: 美国心脏病学会/美国心脏协会；nste-acs: 非st段抬高的急性冠脉综合征 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 总结1 血栓 高负荷 左主干 病变 多支 病变 长病变 分叉/弯 曲病变 钙化 病变 完全 闭塞 syntax 评分 acs患者复杂冠脉病变的pci 预后差 早期和晚期支架血栓风险1 心血管事件和死亡风险 2 1.yadav m, et al. catheter cardiovasc interv 2014 jan 9. doi: 10.1002/ccd.25396. 2.garg s, et al. j am coll cardiol intv 2011;4:64553 pci: 经皮冠脉介入治疗 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 总结2 倍林达为acs患者复杂冠脉病变pci保驾护航 与氯吡格雷相比，倍林达： 强效、一致抑制血小板聚集1 显著降低确定的支架血栓风险33% 2,3,4 显著降低心血管死亡率21%5,6 不增加主要出血风险 5,6 欧美指南一致推荐：倍林达是nste-acs患者抗血小板治疗的优先选择7,8 当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷 1.bliden kp, et al. am heart j 2011;162:160-5. 2.steg pg, et al. circulation. 2013;128:1055-1065 3.iqbal j, et al. abstract, 2014 aha 4.fallesen co, et al. europcr 2014 5.wallentin l, et al. n engl j med 2009; 361:10451057. 6.kotsia a, et al. am heart j 2014; 168(1):68-75. windecker s, et al. eur heart j. 2014;35(37):2541-619 amsterdam ea, et al. circulation. 2014 sep 23. pii: cir.0000000000000134. 424125.022,有效期至2016年12月31日，仅供医疗专业人士使用 倍林达与氯吡格雷相比，显著降低acs患者1年心血管死亡率达21% 倍林达（替格瑞洛）简简明处处方资资料 适应症 本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非st段抬高心肌梗死或st段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（pci） 治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的 差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。 在acs患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100 mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效 ，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100 mg。 用法用量 口服。本品可在饭前或饭后服用。 本品起始剂量为单次负荷量180 mg（90 mg2片），此后每次1片（90 mg），每日两次。 除非有明确禁忌， 本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。 已经接受过负荷剂量氯吡格雷的 acs患者，可以开始使用替格瑞洛。 治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90 mg（患者的下一个剂量 ）。 本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。 急性冠脉综合征患者过早中止任何抗 血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。 不良反应 在10000例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过1年的3000多例患者。在