肝硬化腹水治疗方案及疗效评价现状研究.doc

肝硬化腹水治疗方案及疗效评价现状研究肝硬化腹水治疗方案及疗效评价现状研究任永申,张萍,付强,李燕,武彦舒,肖小河h(1.解放军302医院全军中药研究所,北京100039;2.成都中医药大学药学院,四川成都6ll740)摘要综述肝硬化腹水的各种治疗方案及疗效.关键词肝硬化;腹水;治疗方法;疗效评价1肝硬化腹水病因及临床表现肝硬化的发生一般病程长,引起肝硬化的病因有病毒性肝炎,酒精中毒,胆汁瘀滞,循环障碍,代谢障碍,免疫紊乱,营养不良,血吸虫病等.肝硬化腹水患者肝病的病程较长,平均6年以上,腹水平均可持续9个月以上,可长达38个月以上.腹围80l20cm,所有病例出现低血清白蛋白血症,平均26.6g?l一,血清尿素氮升高,血肌酐升高等,并伴有不同程度的肝功能失常.治疗前尿量在500ml以下.肝腹水临床表现为腹胀,腹部隆起,饮食后加剧,叩之呈鼓音,或移动性浊音阳性;病重者腹部高出于胸部,腹壁绷紧发亮,静脉暴露;伴有黄疽,恶心,纳差,乏力,浮肿,出血倾向,肝掌,蜘蛛痣,腹水体征等;血浆白蛋白下降,球蛋白升高,比值降低或倒置;腹部b超或ct检查,腹腔内有大量液体,肝脏缩小,脾脏增大,门脉增宽,腹水检查为漏出液;x线食道钡餐或胃镜检查有食道,胃底静脉曲张.2肝硬化腹水诊断标准及疗效评价方案临床中采用的肝硬化腹水诊断及疗效评价标准在不断完善,文献报道中主要依据以下几种评价体系.2.1西医诊疗评价标准1978年制定的恶性胸腹水疗效评价标准,l990年第六次(上海)全国病毒性肝炎会议制订的诊断标准,1995年5月北京第五次全国传染病寄生虫病学术会议讨论修订病毒性肝炎防治方案(试行),2000年全国传染病与寄生虫病学会,肝病分会联合制定的病毒性肝炎防治方案的诊断标准,以及通讯作者肖小河,email:pharmacy126.corn.who制定的标准.主要指标有5个(1)完全缓解(cr):腹水完全消失,并持续超过1个月以上;(2)部分缓解(pr):腹水减少50%;(3)轻微疗效(mr):腹水减少25%50%;(4)无效(nc):腹水减少<25%或短期内增加;(5)总有效率(er):er=cr+pr.在接受治疗前后进行kps评分,治疗后升高】0为提高,保持原有状态为稳定,减少l0以下为生活质量下降.2.2中医诊疗评价标准1993年11月洛阳会议肝硬化临床诊断,中医辨证和疗效评定标准(试行方案),1994年颁发的中医病证诊断疗效标准,以及其他自拟标准.主要评价指标有4个.(1)显效:腹水完全消失,叩诊无移动性浊音,b超检查腹腔未见液性暗区,临床症状及体征明显改善,蛋白比例倒置纠正,基本恢复正常;(2)好转:腹水明显减少,叩诊有少许移动性浊音,b超检查腹腔有少量液性暗区,临床症状及体征好转,蛋白比值改善;(3)总有效:显效与好转之和;(4)无效:腹水无明显改善,叩诊移动性浊音明显,b超检查腹腔有中度以上液性暗区,临床症状及体征无变化甚至加重,或并发严重并发症,蛋白比例倒置.3利尿剂治疗腹水疗效利尿剂是治疗腹水的有效方法,特别是治疗早期腹水的首选方案.孙东臣报道了利尿剂治疗早期腹水的方法,疗效较好.但长期使用利尿剂会产生耐药性,使疗效降低,特别是对顽固性腹水疗效更差,因此临床使用中不断优化出不同的用药方嘉品期l中国现代中药o.1.9.ino.1案,效果显着.赵结勤分析了影响利尿剂治疗肝腹水的部分因素,指出肝功能分级和血肌酐水平是影响肝硬化腹水利尿剂疗效的重要因素.曾凡雨.报道了利尿剂联用静脉注射补充白蛋白的治疗方法,开始给予安体舒通120rag?d一,速尿40loomg?d,然后根据腹水消退情况调整剂量,最大剂量安体舒通400rag?d,速尿120rag?d,同时静脉补充白蛋白,每次1020g,每周23次.盖秀芹指出取穴足三里,三阴交,肾俞注射速尿2040rag,治疗肝硬化腹水,操作简单且用药剂量小,副作用小,安全性高,疗效显着.翟启智在内科综合治疗基础上采用中心静脉导管腹腔置管引流腹水,联合多巴胺,速尿腹腔注射,总有效率94.4%.该方法冶疗肝硬化难治性腹水,该方法创伤小,简便易行,操作安全,疗程缩短,并发症少,疗效较好4放腹水及扩充血容量疗法20世纪50年代曾采用放腹水疗法治疗顽固性腹水,20世纪60年代由于新的利尿剂的问世和放腹水疗法带来的肝性脑病,肝肾综合征,感染,低血钾等并发症而被放弃.单纯放腹水,因腹腔压力的减低,白蛋白的丢失等,致腹水很快重现,导致有效循环量的进一步减少,心搏量及中心静脉压降低,肾素一血管紧张素一醛固酮系统活性增强,肾血管收缩,尿量减少,易并发肾衰竭,肝性脑病,水电解质紊乱等并发症.国内外学者对大量放腹水加扩充血容量做了许多研究,包括随机对照及前瞻性对照研究,认为该疗法应作为肝硬化顽固性腹水的一线治疗,且不加腹带更有助于受压的肾血管充分缓解.有文献报道,当抽液量大于4l时,每抽取1l腹水需输注白蛋白68g:由于白蛋白价格较贵,基层医院尤其是经济条件较差的地区就难以大量应用,且时有过敏反应.资料表明,在大量放腹水的同时,采用加右旋糖酐40静注代替部分白蛋白扩容,补充了白蛋白的丢失,可提高渗透压,促进腹水的吸收,扩充有效血循环量,心搏量增多,增加肾灌注,产生自发性利尿作用,既消除了腹水,又不影响血液动力学,有较好的医学经济学价值.5腹水回输治疗腹水疗效自体腹水超滤回输腹腔术已成为目前治疗顽固性腹水的主要方法之一,其原理是利用分子筛技86术,在滤出大量水分和中小分子有害物质同时,保留腹水中蛋白等有用成分.实施方法为:患者平卧或半卧,避开肝脏,脾脏和腹壁血管,b超引导选腹水聚集处为穿刺点,或选择脐髂连线1/3处为穿刺点.在无菌术,局麻下行腹腔穿刺术,将腹水引入动脉导管,打开腹水泵,以8012oral?rain的流速将腹水引入超滤器,盛人腹水袋.腹水袋盛满后,关闭动脉导管,打开腹水袋连接管,开启负压吸引器开始超滤浓缩,每次抽腹水400010o00ml,浓缩至30050oral回输入腹腔,术中每抽出腹水1o00ml束紧腹带1次,术毕腹腔注射速尿40rag,多巴胺20rag,庆大霉素8万u,术后静脉注射白蛋白1020g和甘露醇20oral.6腹水的手术治疗手术治疗肝硬化腹水的方法一直在不断地探索创新中,如何开发安全,长效的手术治疗方案,最大限度减轻至消除疾病危害,提高病人生存质量,是医学界追求的目标.目前开展的治疗方案有以下几种.6.1腹腔一颈静脉引流(leveen引流法)采用装有单向阀门的硅管,一段留置于腹腔,另一端自腹壁皮下朝向头颈,插入颈内静脉,利用腹腔压力差,将腹水引入上腔静脉;腹水感染或癌性腹水不宜采用本法;并发症有腹水漏,肺水肿,低钾血症,弥漫性血管内凝血,感染,硅胶管堵塞等.6.2经颈静脉肝内门体分流(tram-jugularinwahepat-icportosystemicshunt,tips)以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的分支间建立分流通道,此法能降低门静脉压力,创伤小,安全性高,适用于食管静脉曲张大出血和难冶性腹水,但宜诱发肝性脑病.因为分流术出现转流管的堵塞和反复发生的肝昏迷导致手术失败或者患者生存质量不高,近年来已很少开展.6.3肝脏移植手术肝脏移植是有效治疗肝硬化腹水的手段,近年来多有报道,但手术成本高,风险大,周期长,常因肝源而耽搁治疗,且远期疗效尚待探讨,不具有广泛推广性.7恶性腹水疗效肝癌,胃癌,卵巢癌,贲门癌等晚期肿瘤患者往往发生广泛弥漫性的腹膜种植性转移,出现顽固的恶性腹水,临床治疗也比较棘手,常需与化疗,热疗,中药联合使用才能有效遏制病情发展.临床使用的化疗药物有顺铂,奥沙利铂,5一fu等,以上化疗药物常与地塞米松,多巴胺,速尿,得力生,香菇多糖,射频热疗或中药内服外敷方剂联合使用,能够明显提高总有效率,且降低化疗药物毒副作用.8中医药治疗腹水疗效肝硬化腹水属中医臌胀范畴,为风,痨,臌,膈四大难证之一.发病时,肝脾肾三脏受病,气血水瘀积,按证型可分为风水,气水,血水.表现为纳差,形体消瘦,精神疲乏,胸满腹胀,气逆难以平卧,下肢逆冷,小便极少,其面色晦黯,唇干,舌淡嫩,苔白厚如腐块,脉弦迟等症.本病以本虚标实,难以攻伐,或虚实夹杂,攻补两碍为特点.至此惟有调气血通脉络,徐徐消磨,邪去而不消亡,乃为上策.多年来中医药在治疗肝硬化腹水方面积累了丰富经验,取得了较好的近期和远期疗效.周现强采用病证合辨,辨病和辨证相结合的治疗原则,采用推挽与车轮疗法,发挥中医疏肝养血调气,软肝散结化瘀的治疗特色,制定不同的中药方剂和治疗方案,实现了较好的远期疗效,对难治性肝硬化腹水的治疗做出了有益探索.张燕肝硬化腹水辨证分型为脾虚水泛型,湿热壅盛型,脾肾两虚型,瘀血症瘕型,阴虚血热型,肝肾阴虚型,结果98例患者总有效率为85.3%.关永富研究报道随汤药冲服肉桂末0.6g/次,2次d,30d为1个疗程,服用23个疗程,可使腹水消退,腹水消退时间平均为(21.176.48)d,并达到88%的2年内无腹水复发的显效率.周广印采用圣术煎(生白术60g,干姜,肉桂各30g,陈皮log)加减:气滞湿阻者加枳实,厚朴各1og;湿热蕴结者去肉桂加茵陈30g,黄芩log;脾肾阳虚者加茯苓30g,制附子1og;腹水甚者,需重用生白术90120g,泽泻60g,上药加水400ml煎至250ml,每日1剂,腹水甚者可每日服2剂,lod为1疗程;治疗后近期疗效观察为半年至2年,远期疗效为5年以上.9结语肝硬化腹水是肝病晚期的重要临床表现,其出现早期已经有较长的肝病病程,伴随有严重的肝脏器质和功能损害,并有其他严重的并发症,其发病急骤,腹水生成迅速,给患者机体的损伤很大,患者常苦于胀满,厌食,呕吐,黄疸,水肿,电解质紊乱,感染,肝性脑病,消化道出血等临床危重症状,严重降低患者生存质量.肝腹水的临床治疗基本手段为限钠,限水,禁酒,禁食蛋白及粗硬食物,禁用肝损伤药物,同时卧床休息,保持水平体位等临床护理;给予葡萄糖,维生素,氯化钾,氨基酸,白蛋白,鲜血的临床支持治疗,以提供热量,维持电解质平衡;给予利尿剂结合多巴胺等利尿治疗;放腹水补充白蛋白,腹水浓缩回流,手术治疗及中医药治疗等.目前腹水治疗中的现代医学疗法多为对症治疗方法,能一过性地减少腹水量,但腹水随之迅速生成,病情进一步恶化,因此这些疗效多为近期疗效,且因患者体质不同疗效只能达到80%左右,而静脉分流术,肝脏移植等手术治疗远期疗效尚存置疑.肝硬化腹水属于传统中医药理论的臌胀,为水,气,血相互博结,本虚标实的危重证候,根据辨证施治原则,标实则退水,同时扶肝脾肾之正气,攻邪而不伤正,徐徐图之,合理用药,可望有较好的远期疗效,临床也有较成功的病例报道.中两医结合治疗手段,利用西医有效的对症治疗及支持疗法控制病情缓解症状,然后利用中医药扶正祛邪,调理养护,本安则邪自去,达到标本兼治的目的,如此可以显着提高治疗效果,提高患者生存质量,达到更好的远期疗效.参考文献1叶任高.内科学(第五版)m.北京:人民卫生出版社,2000:460-470.2艾黎明,刘伟,胡长娥.腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化顽固性腹水154例疗效观察j.中华医学实践杂志,2006,5(9):972973.3孙东臣,徐海山.多巴胺及速尿腹腔内注射治疗顽固性肝硬化腹水疗效观察j.现代中西医结合杂志,2003,12(16):1745.4赵结勤,许建明,梅俏,等.利尿剂治疗肝硬化腹水疗效的部分影响因素分析j.安徽医药,2006,10(10):736737.5曾凡雨,李廷清,范伶.腹穿大量放腹水加静滴白蛋白,右旋糖酐4o治疗难治性肝硬化腹水32例疗效观察j.中国临床医药研究杂志,2006,(08x):3032.(下转第40页)37术为主,缺乏科学的技术指导.从生产形式上看,永定县巴戟天经营基本上是处于零散而落后的小农经济状态,生产管理尚以个体农户为主,规范化,集约化程度相对较低.应着重开展永定县巴戟天生物学特性,生态学特性,生态适宜性,质量与环境之间关系及适宜区区划的研究,确定合理的种植模式及种植密度,同时对产区栽培的药材进行全面,系统的质量分析与评价.强化栽培技术措施配套性研究,加强巴戟天专用肥及无残毒除草剂和杀虫剂等技术的应用研究,建立完善的巴戟天高效栽培技术体系.4.5加快推进巴戟天gap基地建设巴戟天生产规范化与质量标准化的严重滞后,是影响当前永定县巴戟天产业发展的瓶颈之一.因此,加快巴戟天gap基地建设显得尤为迫切.在生产技术上,加强合理采收期,贮藏技术及系列产品的开发技术研究,建立与生产规模相适应的良种繁育基地;在管理技术上,加强大气质量监测,种植土壤及浇灌水重金属元素含量,巴戟天有效成分检测,建立一整套科学的检测方法,制定严格统一的质量控制标准;在档案管理上,对所有原始记录,生产计划及执行情况,合同及协议书进行存档.参考文献1陈志霞,林励.巴戟天研究进展j.中药材,2001,24(3):209-211.2王笑尘.中国野生药用植物资源现状与思考j.中国现代中药,2006,8(3):37-38.3杨燕军,舒惠一,闭知大.巴戟天和巴戟天的蒽醌化合物j.药学,1992,27(5):358-360.4王燕芳,吴照华.巴戟天植物的化学成分j.植物,1986,28(5):566-569.5李赛,欧阳强.巴戟天的化学成分研究j.中国中药杂志,1991,16(11):675.677.6谭宝璇.巴戟素补肾抗衰老作用机制的研究j.新中医,2000,32(11):36-38.7徐超斗.巴戟天寡糖的促免疫活性研究j.解放军药学,2003,19(6):466-468.8肖新霞,潘胜利.巴戟天植物化学成分j.药理活性与临床应用,2003,18(6):243.248.9冯昭明,肖柳英.巴戟天水提取液对小鼠肝癌模型的作用j.广州医药,1999,30(5):65.66.(收稿日期2007.09.29)(上接第37页)6盖秀芹.穴位注射速尿治疗肝硬化腹水的疗效观察j.生物磁学,2005,5(4):4546.7翟启智,余维斌.中心静脉导管引流加腹腔注射多巴胺,速尿治疗难治性腹水的疗效观察j.中华腹部疾病杂志,2006,6(7):487-488.8陈成伟.腹水的治疗j.胃肠病学,2003,8(2):101.103.9艾黎明,刘伟,胡长娥.腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝硬化顽固性腹水154例疗效观察j.中华医学实践杂志,2006,5(9):972.973.10朱文莲,郭臻.腹水超滤浓缩回输联合腹腔药物注射治疗肝硬化顽固性腹水疗效观察j.临床肝胆病杂志,2006,22(4):293-294.11柳忠生,金淑艳.腹水超滤浓缩静脉,腹腔回输治疗肝硬变腹水疗效观察j.传染病信息,2003,16(1):37.38.12李忍萍,邹香国.张春荣,等.自体腹水浓缩回输腹腔治疗肝硬化顽固性h|上水疗效观察j