抗心律失常药.ppt

缓慢型心律失常 (bradyarrhythmia) v窦性心动过缓 （病窦综合征） v传导阻滞 快速型心律失常 （tachyarrhythmia） v 房性期前收缩 心房纤颤 心房扑动 v室性期前收缩 阵发性室上性心动过速 室性心动过速 心室颤动 工作细胞:心房肌/心室肌 (非自律细胞) 心肌细胞 自律细胞:组成特殊传导系统 的细胞:窦房结/房室结/浦肯野细胞 心肌特性:自律性,兴奋性,传导性,收缩性 快反应细胞:心房肌/心室肌/浦肯野 (0期除极由na+介导) 心肌细胞 慢反应细胞:窦房结/房室结 (0除极由l-ca2+介导) 心肌特性:自律性,兴奋性,传导性,收缩性 0na+内流(快) ca2+内流(慢) 1k+外流 2ca2+内流、k+外流 3k+外流 4自律细胞-na+ 、ca2+内流, 衰减k+外流(if ) 非自律细胞-na+- k+泵 不应期 有效不应期（effective refractory period,erp) erp说明: na+通道重新开放的最短时间 erp/ apd大 意味着心肌不起反应时间延长 膜反应性是指膜电位水平与 其所激发的0相最大上升速 率（vmax）之间的关系。 膜反应性 是决定传导速度的重要因素。 膜反应性和传导速度 二、心律失常发生的电生理学机制 （一）冲动形成障碍 （二）冲动传导障碍 （三）基因缺陷 (四） 离子靶点假说 特点：频率较快，振幅较小，呈振荡 性波动，膜电位不稳定，易引起异常 冲动发放，称为触发活动（triggered activity）。 2后除极与触发活动 分为:早后除极(ead)迟后除极(dad) 后除极（afterdepolarization） apd过长 （ead ） （dad） 90 0 0 90 （一）冲动形成障碍 1. 自律性异常 主要机制 自律c 4相自发除极速率 最大舒张电位与阈电位之间差距 二、心律失常发生的电生理学机制 （二）冲动传导障碍 1单纯性传导障碍 2折返激动 （reentry） 指冲动经传导通路折回原处而 反复运行的现象。 邻近细胞erp长短不一也会引起折 返。 正常冲动传导 单向阻 滞区 浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成 1 c a b 2 单向阻滞和折返 c a b 邻近细胞erp长 短不一引起折返 正常冲动传导 1 c a b 1 c a b 单次折返早搏；多次折返心动过速 erp短 解剖性折返： 如预激综合征（woff-parkinson- white syndrome,wpw) 1）存在解剖学环路 2）环路中各部位不应期不一致 3）环路中有传导性下降的部位 表现：阵发性室上性心动过速 心房纤颤、心房扑动 房室结 窦房结 预激综合征 右心房 左心房 右心室 左心室 房室束 浦氏纤维浦氏纤维 左束支右束支 房室旁 路 (肯氏束 ) 功能性折返： 如急性心肌梗死后细胞间耦联 （cell-cell coupling）改变 -折返型室速 （三）基因缺陷 q-t间期延长综合征（long q-t syndrome,lqts) 突变基因：3#-scn5a基因心肌钠通道 7#- herg基因-ikr通道 11#-kvlqt1基因-iks通道 第二节 抗心律失常的基本电生理 作用及药物分类 一、抗心律失常的基本电生理作用 （针对起源异常） ： （一） 降低自律性： （二） 减少后除极与触发活动： （针对传导异常）： 消除折返激动 1. 减慢4相自动除极速率：抑制快 反应细胞4相na+内流或抑制慢反应 细胞4相ca2+内流- 自律性 2. 增大最大舒张电位：促进3相k+ 外流-增加最大舒张电位-使其 远离阈电位-自律性 （一） 降低自律性： 3. 提高动作电位的发生阈值（上 移阈电位）：钠通道或钙通道阻 滞药。 4.延长apd：可延长心动周期， 从而减慢自动起搏 （一） 降低自律性： 早后除极：ca2+内流所致 钙拮抗药 迟后除极：细胞内ca2+过多 和短暂 na+内流 -钙拮抗药 + na+通道阻滞药 （二） 减少后除极与触发活动： （三）改变膜反应性而改变传导性， 消除折返激动 1. 增强膜反应性加快传导 取消单向阻滞 如：苯妥英钠: 促k+ 外流- 最大舒张电位-与阈电位距离-传导 ； 2. 减弱膜反应性而减慢传导， 使单向传导阻滞发展成双向阻滞， 从而终止折返激动。 奎尼丁：抑制na+内流-vmax 传导 （四）改变erp及apd而减少 折返 1erpapd绝对延长 2 erpapd相对延长 3促使邻近细胞erp的不一（长短 不一）趋向均一。 降低4相除极速率 提高阈电位 增大最大舒张电位延长动作电位时程 二、抗心律失常药物的分类 类钠通道阻滞药 a类 适度阻滞钠通道: 奎尼丁、普鲁卡因胺 b类 轻度阻滞钠通道: 利多卡因、苯妥英钠 c类 明显阻滞钠通道: 氟卡尼、普罗帕酮 （二） 类：肾上腺素受体阻断药 代表药:普萘洛尔。 （三）类：选择地延长复极过程的药 代表药:胺碘酮。 （四）类：钙拮抗药 代表药:维拉帕米。 一、a类药钠通道阻滞药 适度(-) na+通道,(-)k+通道 钠通道失活后恢复开放所需的时间- erp及apd 一、 奎尼丁 quinidine （ a, 广谱抗心律失常药） 【来源 】 金鸡纳 奎尼丁（quinidine） 【药理作用】 . 膜稳定作用: 阻滞na+,k+通道 抗胆碱作用：阻断m-受体； 阻断受体: 扩血管低血压 1.降低自律性 抑制4相na+内流,降低浦氏纤维的自律性. 对窦房结自律性影响弱,原因: 直接:抑制4相na+内流 间接:抗胆碱作用可抑制迷走神经 (-) na+内流-膜的去极化能力 -erp (-) k+外流 -膜的复极化延缓 -apd 2延长不应期 绝对延长 3 减慢传导 （心房肌、心室肌、浦氏纤维） 但加快房室结传导 转律前先用强心苷、-r阻断药药、 钙钙拮抗药药？ 强心苷 + 奎尼丁 抑制房室传导 心室频率 维持窦性节律 先 后 奎尼丁 强心苷等 奎尼丁 4对植物神经的影响 奎尼丁阻断受体-血管舒张 抗胆碱作用 1.胃肠道反 应 2. “金鸡纳”反应 轻者：听力减退、耳鸣、视力模 糊、胃肠不适 重者：复视、神志不清、谵妄 、精神失常 奎尼丁 【不良反应】 3. 心脏毒性(严重) 治疗量q-tc 高浓度窦房阻滞、房室阻滞、 室性心动过速 4. 奎尼丁晕厥 或猝死(偶见) 发作：患者意识丧失，四肢抽 搐，呼吸停止，出现阵发性室上 性心动过速，室颤而死 原因：过量,心室内弥漫性传导 障碍 奎尼丁 人工呼吸，胸外心脏挤压，电除颤 药物抢救： ivgtt异丙肾上腺素 或阿托品 (-)迷走神经hr 110bpm 奎尼丁晕厥的抢救措施 乳酸钠 ph 促k+进入细胞 血钾浓度 血液偏碱 奎尼丁与血浆蛋白结合 静脉补钾及补镁， 使复极趋于一致。 钾通过钠泵进入细胞， 镁是泵激活剂，必须同时补镁 【药物相互作用】 1.与苯巴比妥、苯妥英钠合用 3. 与血管舒张药合用：-r(-) +硝酸甘油严重体位性低血压 4.与地高辛合用：地高辛的肾清除率 2.与双香豆素、华发林合用 竞争与血浆蛋白结合 普鲁卡因胺 procainamide （广谱抗心律失常药） 【药理作用】：特点（与奎尼丁比较） 1 膜稳定作用奎尼丁 2 抗胆碱作用微弱 3 不阻断受体 普鲁卡因胺 【临床应用】：广谱抗心律失常 1 房扑和慢性房颤: 奎尼丁 2 室性心动过速: 奎尼丁 3 急性心肌梗塞，口服可预防室性心律失 常（猝死）的发生 【不良反应】：较奎尼丁少且轻 红斑狼疮样反应 普鲁卡因胺 b类 利多卡因 lidocaine 抑制na+内流, 促进k+外流 仅作用于希-浦氏系统(室性) 【药理作用】 1.浦氏纤维自律性 促进k+外流最大舒张电位 远离阈电位自律性 (-)4相na+内流-自律性 利多卡因 (-) na+内流-膜的去极化能力 -erp 促进k+外流 -膜的复极化加速 -apd 2延长不应期 相对延长 3.传导速度 -复杂 治疗浓度无影响 细胞外高k+时-传导(心梗时用) 血k+降低-传导 利多卡因 各种室性心律失常 1 急性心梗诱发的室性心律失常-首选 2 强心苷中毒所致室性心律失常 3 各种器质性心脏病引起的室性心律失常 利多卡因 【临床应用】 【不良反应】 1 cns：嗜睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊 厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂） 2 传导阻滞：大剂量偶见窦性过缓、房 室阻滞 3 眼震颤是利多卡因毒性的早期信号 利多卡因 b类 苯妥英钠 phenytoin sodium 【药理作用】 膜稳定作用：仅作用于 希-浦氏系统 1 自律性： 促进k+外流-浦氏纤维自律性 2 缩短不应期：浦氏纤维和心室肌 3 传导性：复杂 室性心律失常（尤其是强心苷所致） 与强心苷结合的na+-k+-atp酶解离恢复酶活性 1c类:普罗帕酮 氟卡尼 仅用于危及生命的室速 类药 普萘洛尔（ -受体阻断 + 膜稳定作用） 【作用】 1 -受体阻断作用：主要作用于窦房结和房室结 2 直接稳定细胞膜（大剂量） 浦氏纤维：(-)0相na+内流- 传导 普萘洛尔 【应用】 与交感n兴奋有关的各种室上性心律失常 甲亢、精神激动、运动-房颤、房扑、阵发性 室上性心动过速； 尤以窦性心动过速，疗效最好 普萘洛尔 胺碘酮 amiodarone (乙胺碘呋酮) 类 特点：起效慢， 维持久，作用广泛 不良反应多 1 膜稳定作用：阻滞钠、钾、钙通道 2 非竞争性、-r阻断作用 3 阻断t3、t4与受体结合 胺碘酮 【不良反应】 1 甲状腺机能紊乱：甲亢或甲减 2 间质性肺炎 ：可形成肺纤维化 ，激素治疗 3 角膜微结晶沉淀：停药消失 4 心脏抑制：窦性心动过缓，传导阻滞 5 胃肠道反应 胺碘酮 类维拉帕米 verapamil 【药理作用】阻断慢钙通道 1.自律性: (-)4相ca2+内流 2.传导性: (-)0相ca2+内流 3.erp 4.收缩力,扩张血管 室上性心律失常 1 抗心律失常药的临床选用 抗心律失常药的致心律失常作用 1）过度延长复极早后或迟后除极 触发活动-快速型心律失常 2）过度缩短复极-erp-折返激动 快速型 3）过度减慢传导传导阻滞 抗心律失常药对心肌电生理特性的影响 药 物 自律性 有效不应期 传导速度主要作用部位