围术期液体治疗薛张纲.ppt

围术期液体治疗的再思考 复旦大学上海医学院麻醉学系 复旦大学附属中山医院麻醉科 液体治疗的基本策略（1） nMoore（1959） 外科 创伤 应激 反应 应激 激素 水钠 潴留 围手术期应当限制液体输入 nShires（1961） 液体治疗的基本策略（2） 大手术 液体 转移 第三 间隙 细胞外 液减少 用晶体液补充第三间隙液体的丢失 ? 液体治疗的基本策略（3） 术前丧 失液体 生理需 要液体 第三间 隙丢失 术中失 血总量 是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？ 围术期开放输液和限制液体的斗争 n支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 n主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点 术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险 支持开放输液者的观点（1） n80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法 n比较麻醉诱导前限制（2 ml/kg）和开放（15 ml/kg） 输液组的病人发生PONV的概率 nPONV的发生率分别为73%和23%（P 5.5 L2.5 kg n=40n=52n=43 输入液体量增加体重 择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648 l本期杂志配发编者按，指出 l本研究结果有待于重复 l期望有更多的研究，更大的样本量和 更多的外科手术种类参加研究 Kudsk KA. Evidence for Conservative Fluid Administration Following Elective Surgery. Annals of Surgery, 2003, 238, 649 650. 有关围术期液体治疗 n文献甚多 n观点相互矛盾 n各种观点似乎均可找到临床证据 国内学者的看法（1） n上海瑞金医院于布为 n麻醉诱导后“急性容量填充”（曾经称为超容量 ） 麻醉后充分血管扩张 诱导后快速扩容（即容量充填） 指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼 吸波动 以胶体溶液为主（首瓶胶体），适当晶胶比 例 术毕给予利尿剂 n上海中山医院蒋豪、薛张纲等 n麻醉诱导期容量管理 诱导期存在相对或绝对血容量不足 扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波动 诱导后扩容效果优于诱导前预扩容 胶体溶液效果优于晶体溶液 术中保持尿量充沛 利弊仍然需要进一步的临床研究证实 ！ 国内学者的看法（2） 关于液体治疗目标 的思考 液体治疗的主要目标：良好的组织灌注 n大量证据表明 适当的组织灌注可改善手术后的结局 其中适当和足够的血容量必不可少 组织灌注的重要性 n多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变， 此原则同样适合围手术期 心脏外科手术病人CI 2.4 L/minm2无严重 并发症，若CI低，则死亡率可高达67% 非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I， 低SVR 并认为HR, T, CVP 和Hb对病人死亡的预示 意义不大 与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关 危重病人增加灌注（DO2I）治疗目标 n1979年Shoemaker 建议 n超生理指标 CI 4.5 L/min.m2 DO2 600 ml/min.m2 VO2 170 ml/min.m2 n1988年Shoemaker对88例高危外科病人的前瞻性研究 证明确实 n1994年Hages等在109例病人，结果反增加死亡率 n液体和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不 改善预后 围手术期心血管的优化 n适当的血容量 n血管扩张，无外周血管收缩 nHb 适宜，能提供最大氧输送 n高SaO2（ 96%） n适宜的心输出量 n消除过度氧耗 n各器官与全身生理调节适当 循环血容量在维持组织 灌注中重要性 平均体循环压 动脉压 平均体循环压 右心房压 右房压 (mmHg) 静脉回流曲线 正常心功能 心功能增强 心功能减退 右房压(mmHg) Q (L/min) 静脉回流正常 静脉回流增加 血容量不足 关于液体选择的思考 液体的选择：晶体液 n分布容积明显大于胶体液 n达终点指标用量大 n引起明显的血液稀释 n血浆胶体渗透压下降 n更明显水肿 n难以维持稳定的容量扩张 nStein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯 化钠右旋糖酐 林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7% 等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1 ，与教科书上3:1原则不同 7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的 两倍，持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31 胶体液：白蛋白 n是否使用白蛋白进行容量扩充 n危重病人低蛋白血症是否应该治疗 危重病人常见的低蛋白血症 n肝脏合成蛋白降低 n血液稀释 n血管渗漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16 低蛋白血症的不良影响 n增加病人并发症和死亡率 n呼吸机支持时间延长 n发生ARDS危险增加 nICU停留时间延长 n医疗费用增加 多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规 1998年：Meta -分析 nBMJ发表了荟萃分析的文章 n结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加 1例死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白 n不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机 分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见 2001年：第二组Meta分析 n2001年的第二组Meta分析报告得到的结论 输注白蛋白不会增加造成不良结局 n是否使用白蛋白就增加危险 So where do we stand? 赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用 n引起液体过荷 n降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 n通过抗凝增加出血 n影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 n渗漏至间质 n损害免疫机制 大问题？危害? 赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用 n正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 n有抗氧化和自由基清除作用 n与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 n能抑制内皮细胞凋亡 n改变毛细血管通透性而影响微循环 n调节凝血功能（通过影响血小板功能） n最近大样本分析，白蛋白多变量分析，低蛋白 血症相关预示以及配对研究 认为：外源性白蛋白使病人血清白蛋白达到 30g/L，可减少低蛋白血症的并发症（Vincent, Ann Surg, 2003; 237: 319） nDubois等在100例ICU病人，血清白蛋白 30g/L，当纠正低蛋白血症后，可使器官机能 更迅速的改善（Crit Care Med, 2003; 31: A108） n2001年Ann Intern Med, 2001; 135: 149 55篇随机对照研究 比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无 不同，特别是样本100例的文章（0.94, 95% CI 0.77-1.14） 结论：白蛋白对危重病人的治疗比较有益 n澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组 织，计划7000例病人，双盲随机对照研究 n目的：解决此争论 2002年3月起，至年底完成5000例 至2003年中完成（完成6997例） n结果：治疗中随经治医师决定 nN = 6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497 ） 创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例 脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组 603例 ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例 Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL) P 0.5 ml/kg/hr CVP = 8 12 mmHg HCT 30% ScvO2 70% nEGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治 疗”重要内容 脓毒血症： HCT 30% 扩容利尿 血管活性药： 去甲肾上腺素 或硝酸甘油 吸氧、动脉和中心静脉置管 气管插管 + 通气 镇痛 + 镇静 + 肌松 诊断后即刻 ! 适宜的输液策略 n用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） 通常为1500-2000 ml 含营养液 含给药液体 n用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程 小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血 容量 充分评估容量输注后的循环反应 液体治疗时的监测 n血压（动脉压和脉压变异性） n中心静脉压 nPAC导管（PCWP, PAOP） nPiCCO+VoLEF ( ) n经食管超声心动图（TEE） n胃粘膜pH值（pHi） n组织氧张力测定（PtcO2, StO