急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理.ppt

急性腹膜炎病人的护理急性腹膜炎病人的护理 腹部损伤病人的护理腹部损伤病人的护理 胃肠减压术护理胃肠减压术护理 第十四章 急性化脓性腹膜炎 与腹部损伤病人的护理 急性腹膜炎病人的护理急性腹膜炎病人的护理 锦州市卫生学校锦州市卫生学校 卞亚玉卞亚玉 本溪市卫生学校本溪市卫生学校 侯继东侯继东 l【病因与病理病因与病理】 l【护理评估护理评估】 l【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】 l【护理目标护理目标】 l【护理措施护理措施】 急性腹膜炎病人的护理急性腹膜炎病人的护理 病因与病理病因与病理 l l （一）（一）病因病因 l l （二）（二）病理生理病理生理 病因与病理病因与病理 l l （一）病因（一）病因 1 1继发性腹膜炎继发性腹膜炎 2 2原发性腹膜炎原发性腹膜炎 病因与病理病因与病理 1 1继发性腹膜炎继发性腹膜炎 是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占9898 。继发性腹膜炎的主要致病菌多为大肠杆。继发性腹膜炎的主要致病菌多为大肠杆 菌，其次为厌氧杆菌和链球菌等，大多为混菌，其次为厌氧杆菌和链球菌等，大多为混 合感染（合感染（图图14-114-1）。）。 图14-1 病因与病理病因与病理 （1 1）腹腔内脏器穿孔或破裂）腹腔内脏器穿孔或破裂：常见于胃、十二：常见于胃、十二 指肠溃疡急性穿孔，腹部损伤引起内脏破裂，指肠溃疡急性穿孔，腹部损伤引起内脏破裂， 急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。 （2 2）腹腔内脏器炎症扩散）腹腔内脏器炎症扩散：见于急性化脓性阑：见于急性化脓性阑 尾炎，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖尾炎，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖 器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。 （3 3）腹腔手术污染）腹腔手术污染：如胃肠吻合口瘘，腹部手：如胃肠吻合口瘘，腹部手 术时腹腔污染术时腹腔污染。 病因与病理病因与病理 2 2原发性腹膜炎原发性腹膜炎 临床上少见，是指腹腔内无原发性病灶，致临床上少见，是指腹腔内无原发性病灶，致 病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠 杆菌。细菌经血液循环，淋巴循环，泌尿道杆菌。细菌经血液循环，淋巴循环，泌尿道 及女性生殖道等途径侵入腹腔引起。多见于及女性生殖道等途径侵入腹腔引起。多见于 儿童儿童。 病因与病理病因与病理 l l （二）病理生理（二）病理生理 腹膜受细菌、胃肠内容物，血液和尿液刺激后腹膜受细菌、胃肠内容物，血液和尿液刺激后 ，立即产生炎症反应，表现为腹膜充血，水肿，立即产生炎症反应，表现为腹膜充血，水肿 ，失去光泽，并产生大量浆液性渗出液，渗出，失去光泽，并产生大量浆液性渗出液，渗出 液中的大量吞噬细胞，中性粒细胞以及坏死组液中的大量吞噬细胞，中性粒细胞以及坏死组 织、细菌和凝固的纤维蛋白使渗出液逐渐混浊织、细菌和凝固的纤维蛋白使渗出液逐渐混浊 而成为脓液。病变较重者，腹膜严重充血水肿而成为脓液。病变较重者，腹膜严重充血水肿 并渗出大量液体引起缺水及电解质紊乱。并渗出大量液体引起缺水及电解质紊乱。 病因与病理病因与病理 l l （二）病理生理（二）病理生理 腹腔内器官浸泡在大量脓液中，形成麻痹性肠梗腹腔内器官浸泡在大量脓液中，形成麻痹性肠梗 阻，肠腔内大量积液，加之高热、呕吐，引起血阻，肠腔内大量积液，加之高热、呕吐，引起血 容量明显减少；同时，肠管因麻痹扩张使膈肌抬容量明显减少；同时，肠管因麻痹扩张使膈肌抬 高，影响心肺功能；细菌入侵和毒素吸收易致感高，影响心肺功能；细菌入侵和毒素吸收易致感 染性休克；严重者可导致死亡。病变较轻者，病染性休克；严重者可导致死亡。病变较轻者，病 灶被大网膜包裹，炎症局限，形成局限性腹膜炎灶被大网膜包裹，炎症局限，形成局限性腹膜炎 ，渗液被腹膜吸收，炎症消散而痊愈。如局限部，渗液被腹膜吸收，炎症消散而痊愈。如局限部 位化脓，积聚于膈下，盆腔，肠袢间，可形成腹位化脓，积聚于膈下，盆腔，肠袢间，可形成腹 腔脓肿腔脓肿。 护理评估护理评估 l l （一）（一）健康史健康史 l l （二）（二）身体状况身体状况 l l （三）（三）心理心理社会状况社会状况 l l （四）（四）辅助检查辅助检查 l l （五）（五）治疗要点及反应治疗要点及反应 护理评估护理评估 l l （一）健康史（一）健康史 询问既往有无胃、十二指肠溃疡病史，阑尾炎、询问既往有无胃、十二指肠溃疡病史，阑尾炎、 胆道感染、胰腺炎等发作史，其它腹腔内器官疾胆道感染、胰腺炎等发作史，其它腹腔内器官疾 病和腹部手术史；了解有无酗酒等不良生活习惯病和腹部手术史；了解有无酗酒等不良生活习惯 ；近期有无腹部外伤史；发病前有无饱食，剧烈；近期有无腹部外伤史；发病前有无饱食，剧烈 运动等诱因；女性病人了解生殖器官感染史运动等诱因；女性病人了解生殖器官感染史。 l l （二）身体状况（二）身体状况 1 1腹痛腹痛 2 2恶心、呕吐恶心、呕吐 3 3感染中毒症状感染中毒症状 4 4腹部体征腹部体征 护理评估护理评估 1 1腹痛腹痛 是最主要症状，特点为持续性剧烈疼痛，是最主要症状，特点为持续性剧烈疼痛， 难以忍受。疼痛始于原发病灶部位，随炎难以忍受。疼痛始于原发病灶部位，随炎 症扩散波及全腹。深呼吸，咳嗽，转动体症扩散波及全腹。深呼吸，咳嗽，转动体 位时疼痛加重位时疼痛加重。 护理评估护理评估 2 2恶心、呕吐恶心、呕吐 早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐，呕早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐，呕 吐物多为胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时吐物多为胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时 呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪 样肠内容物样肠内容物。 护理评估护理评估 3 3感染中毒症状感染中毒症状 病人多出现高热、脉快、呼吸浅快、大病人多出现高热、脉快、呼吸浅快、大 汗、口干，常伴等渗性缺水，电解质紊汗、口干，常伴等渗性缺水，电解质紊 乱及代谢性酸中毒。严重者可出现面色乱及代谢性酸中毒。严重者可出现面色 苍白或发绀，四肢发凉，呼吸急促，脉苍白或发绀，四肢发凉，呼吸急促，脉 搏微弱，血压下降，神志不清等休克征搏微弱，血压下降，神志不清等休克征 象。象。 护理评估护理评估 4 4腹部体征腹部体征 视诊有明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触视诊有明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触 诊有腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张，称为腹诊有腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张，称为腹 膜刺激征，是腹膜炎的标志性体征；腹部压膜刺激征，是腹膜炎的标志性体征；腹部压 痛和反跳痛以原发病变部位最为明显。腹肌痛和反跳痛以原发病变部位最为明显。腹肌 紧张程度与病因和病人全身情况有关。紧张程度与病因和病人全身情况有关。 护理评估护理评估 4 4腹部体征腹部体征 如胃肠或胆囊穿孔，腹肌可呈如胃肠或胆囊穿孔，腹肌可呈“ “木板样木板样” ”强直；强直； 而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显，易被而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显，易被 忽视。叩诊在胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时忽视。叩诊在胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时 ，肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时可，肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时可 叩出移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消失。直叩出移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消失。直 肠指检：直肠前壁隆起，触痛，说明盆腔已感肠指检：直肠前壁隆起，触痛，说明盆腔已感 染或形成盆腔脓肿染或形成盆腔脓肿。 护理评估护理评估 l l （三）（三）心理心理社会状况社会状况 由于病情重，病人常有焦虑，烦躁，甚至由于病情重，病人常有焦虑，烦躁，甚至 精神症状。当需手术时，更易产生恐惧，精神症状。当需手术时，更易产生恐惧， 不安全感，甚至不合作，拒绝手术。非手不安全感，甚至不合作，拒绝手术。非手 术治疗或诊断未明确前，因不允许用止痛术治疗或诊断未明确前，因不允许用止痛 剂，病人及家属可能有不理解的情绪或言剂，病人及家属可能有不理解的情绪或言 行行。 护理评估护理评估 l l （四）辅助检查（四）辅助检查 1 1实验室检查实验室检查 2 2影像学影像学检查检查 3 3诊断性穿刺诊断性穿刺 4 4腹腔灌洗腹腔灌洗 护理评估护理评估 1 1实验室检查实验室检查 血常规检查血常规检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高白细胞计数及中性粒细胞比例升高 ，血生化检查有水，电解质及酸碱平衡紊乱的，血生化检查有水，电解质及酸碱平衡紊乱的 表现表现。 护理评估护理评估 2 2影像学影像学检查检查 腹部腹部X X线检查可见肠胀气或多个液气平面的线检查可见肠胀气或多个液气平面的 肠麻痹征象，胃肠穿孔时可见膈下游离气肠麻痹征象，胃肠穿孔时可见膈下游离气 体；体；B B超检查，超检查，CTCT检查对腹腔内实质性脏检查对腹腔内实质性脏 器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及 大小。大小。 护理评估护理评估 3 3诊断性穿刺诊断性穿刺 是准确率较高的辅助检查措施，其操作方法是：让是准确率较高的辅助检查措施，其操作方法是：让 病人向穿刺侧侧卧病人向穿刺侧侧卧5 5分钟，在脐与髂前上棘连线的分钟，在脐与髂前上棘连线的 中外中外1/31/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺 （图图14-214-2）。根据抽出液的性状，气味，混浊度）。根据抽出液的性状，气味，混浊度 ，涂片，细菌培养以及淀粉酶测定等来判断原发，涂片，细菌培养以及淀粉酶测定等来判断原发 病变，明确病因。病变，明确病因。 护理评估护理评估 3 3诊断性穿刺诊断性穿刺 如胃、十二指肠溃疡穿孔时，抽出液呈黄色混如胃、十二指肠溃疡穿孔时，抽出液呈黄色混 浊状，无臭味，带食物残渣；急性化脓性阑尾浊状，无臭味，带食物残渣；急性化脓性阑尾 炎时，腹穿液呈稀脓性，有臭味；绞窄性肠梗炎时，腹穿液呈稀脓性，有臭味；绞窄性肠梗 阻可抽出血性脓液，臭味重；如是血性渗出液阻可抽出血性脓液，臭味重；如是血性渗出液 且淀粉酶含量高，提示出血性坏死性胰腺炎的且淀粉酶含量高，提示出血性坏死性胰腺炎的 可能；若抽出液为血液，抽出后迅速凝固，则可能；若抽出液为血液，抽出后迅速凝固，则 可能误刺入血管；若抽出不凝固血液，说明有可能误刺入血管；若抽出不凝固血液，说明有 腹内实质性脏器破裂。腹内实质性脏器破裂。 护理评估护理评估 图142 4 4腹腔灌洗腹腔灌洗（图图14-314-3） 适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔 穿刺无阳性发现者，对灌洗液进行肉眼或显微镜下 检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量。符合 以下任何一项者，为阳性检查结果：灌洗液含有 肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或尿液。显 微镜下红细胞计数超过100109/L或白细计数超过 0.5109/L。淀粉酶超过100Somogyi单位。涂 片发现细菌。 护理评估护理评估 图143 l l （五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 治疗原则为积极处理原发病灶，消除病因，清洗治疗原则为积极处理原发病灶，消除病因，清洗 或引流腹腔，促使腹腔内炎症尽快局限和吸收消或引流腹腔，促使腹腔内炎症尽快局限和吸收消 散。散。 1 1非手术治疗非手术治疗 2 2手术治疗手术治疗 3 3常见并发症常见并发症 护理评估护理评估 1 1非手术治疗非手术治疗 对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原对病情较轻或炎症已有局限化趋势以及原 发性腹膜炎，可行非手术治疗。非手术治发性腹膜炎，可行非手术治疗。非手术治 疗也可作为手术前的准备。具体措施包括疗也可作为手术前的准备。具体措施包括 禁食，胃肠减压，补液，输血，合理应用禁食，胃肠减压，补液，输血，合理应用 抗生素，对症处理等抗生素，对症处理等。 护理评估护理评估 2 2手术治疗手术治疗 适用于经非手术治疗适用于经非手术治疗6 68 8小时后（一般不超过小时后（一般不超过1212小时小时 ），病情不缓解或反而加重者；腹腔内原发病变严重），病情不缓解或反而加重者；腹腔内原发病变严重 者；出现中毒症状，或合并休克者；腹膜炎病因不明者；出现中毒症状，或合并休克者；腹膜炎病因不明 ，无局限趋势者。手术方式为剖腹探查术，手术原则，无局限趋势者。手术方式为剖腹探查术，手术原则 是正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必是正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必 要时安置腹腔引流。其指征是：要时安置腹腔引流。其指征是：坏死病灶未能彻底坏死病灶未能彻底 清除或有大量坏死组织无法清除。清除或有大量坏死组织无法清除。为预防胃肠修补为预防胃肠修补 术后发生渗漏。术后发生渗漏。手术部位有较多渗液、渗血。手术部位有较多渗液、渗血。已已 形成局限性脓肿。形成局限性脓肿。 护理评估护理评估 3 3常见并发症常见并发症 （1 1）腹腔脓肿）腹腔脓肿：急性腹膜炎局限化后，脓液未被完 ：急性腹膜炎局限化后，脓液未被完 全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓肿（全吸收积存于某一部位而形成腹腔脓肿（图图14-414-4）以）以 膈下、盆腔、肠间脓肿为最多见。膈下、盆腔、肠间脓肿为最多见。 （2）粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不 同程度的纤维性粘连，一部分肠管粘连可造成扭曲或 形成锐角，发生粘连性肠梗阻。 护理评估护理评估 图144 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 l l 1 1体液不足体液不足 l l 2 2机型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛 l l 3 3体温过高体温过高 l l 4 4焦虑焦虑 l l 5 5潜在并发症潜在并发症 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1体液不足体液不足 2 2机型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛 3 3体温过高体温过高 4 4焦虑焦虑 5 5潜在并发症潜在并发症 与禁食，呕吐，腹膜渗出 有关。 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1体液不足体液不足 2 2机型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛 3 3体温过高体温过高 4 4焦虑焦虑 5 5潜在并发症潜在并发症 与腹膜受炎症刺激或手术 创伤有关。 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1体液不足体液不足 2 2机型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛 3 3体温过高体温过高 4 4焦虑焦虑 5 5潜在并发症潜在并发症 与腹腔感染，毒素吸收有关。 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1体液不足体液不足 2 2机型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛 3 3体温过高体温过高 4 4焦虑焦虑 5 5潜在并发症潜在并发症 与病情严重、担心疾病预后、对手术缺乏 认识、对住院后环境改变的不适应有关。 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1体液不足体液不足 2 2机型疼痛、腹痛机型疼痛、腹痛 3 3体温过高体温过高 4 4焦虑焦虑 5 5潜在并发症潜在并发症 感染性休克，腹腔脓肿， 粘连性肠梗阻。 护理目标护理目标 l l 病人疼痛缓解；焦虑减轻；体温恢复正病人疼痛缓解；焦虑减轻；体温恢复正 常；水、电解质及酸碱平衡基本稳定。常；水、电解质及酸碱平衡基本稳定。 护理措施护理措施 l l （一）（一）非手术治疗及手术前护理非手术治疗及手术前护理 l l （二）（二）手术后护理手术后护理 护理措施护理措施 l l （一）非手术治疗及手术前护理（一）非手术治疗及手术前护理 1 1一般护理一般护理 2 2病情观察病情观察 3 3治疗配合治疗配合 4 4心理护理心理护理 护理措施护理措施 1 1一般护理一般护理 （1 1）体位体位 （2 2）禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 （3 3）输液或输血输液或输血 护理措施护理措施 （1 1）体位）体位 无休克情况下，病人取半卧位。半卧位有无休克情况下，病人取半卧位。半卧位有 利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症利于呼吸和循环的改善，有利于腹腔炎症 局限于盆腔，减轻中毒症状。休克病人取局限于盆腔，减轻中毒症状。休克病人取 平卧位或中凹位。平卧位或中凹位。 护理措施护理措施 （2 2）禁食、胃肠减压）禁食、胃肠减压 一般病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或病情一般病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或病情 较重者必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗较重者必须严格禁饮食。对胃肠道穿孔或肠梗 阻等病人，及时行胃肠减压，吸出胃肠道内容阻等病人，及时行胃肠减压，吸出胃肠道内容 物和气体，改善胃肠道血供和减少消化道内容物和气体，改善胃肠道血供和减少消化道内容 物自穿孔部位流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。物自穿孔部位流入腹腔，以减轻腹胀和腹痛。 护理措施护理措施 （3 3）输液或输血）输液或输血 建立通畅的静脉输液通道，遵医嘱静脉输液建立通畅的静脉输液通道，遵医嘱静脉输液 ，补充足够的水，电解质和营养，必要时输，补充足够的水，电解质和营养，必要时输 全血或血浆，以维持有效循环血量。要安排全血或血浆，以维持有效循环血量。要安排 好输液顺序，根据病情和补液监测指标及时好输液顺序，根据病情和补液监测指标及时 调整输液速度、量和种类。调整输液速度、量和种类。 护理措施护理措施 2 2病情观察病情观察 定时监测生命体征和尿量；观察有无水，电解定时监测生命体征和尿量；观察有无水，电解 质和酸碱平衡紊乱及休克的表现；记录质和酸碱平衡紊乱及休克的表现；记录2424小时小时 液体出入量；定时观察腹部症状和体征变化；液体出入量；定时观察腹部症状和体征变化； 动态观察血常规及生化等有关检查结果；观察动态观察血常规及生化等有关检查结果；观察 有无腹腔脓肿形成。当病情突然加重，或在非有无腹腔脓肿形成。当病情突然加重，或在非 手术治疗期间出现手术指征时，应立即报告医手术治疗期间出现手术指征时，应立即报告医 生处理。生处理。 护理措施护理措施 3 3治疗配合治疗配合 （1 1）抗感染）抗感染：根据医嘱使用抗生素，注意给药：根据医嘱使用抗生素，注意给药 途径及配伍禁忌等。途径及配伍禁忌等。 （2 2）疼痛护理）疼痛护理：诊断明确者可给予药物止痛，：诊断明确者可给予药物止痛， 对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人 ，禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情，禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情 。 （3 3）其他护理）其他护理：做好高热护理，口腔护理，生：做好高热护理，口腔护理，生 活护理等活护理等。 护理措施护理措施 4 4心理护理心理护理 注意观察病人的心理及情绪变化，关心、注意观察病人的心理及情绪变化，关心、 体贴病人，有针对性地对病人及家属做好解体贴病人，有针对性地对病人及家属做好解 释工作，消除或减轻病人焦虑情绪。及时向释工作，消除或减轻病人焦虑情绪。及时向 家属或病人说明病情变化及有关治疗、护理家属或病人说明病情变化及有关治疗、护理 措施的意义，帮助病人树立战胜疾病的信心措施的意义，帮助病人树立战胜疾病的信心 ，积极配合医疗和护理工作，积极配合医疗和护理工作。 护理措施护理措施 l l （二）手术后护理（二）手术后护理 1 1一般护理一般护理 2 2病情观察病情观察 3 3治疗配合治疗配合 4 4健康指导健康指导 护理措施护理措施 1 1一般护理一般护理 术后病人血压平稳后取半卧位，术后禁饮食并行术后病人血压平稳后取半卧位，术后禁饮食并行 胃肠减压。在胃肠减压。在2 23 3日后，待肠蠕动恢复，拔除日后，待肠蠕动恢复，拔除 胃管后，可进流质饮食，少量多餐。如无腹胀、胃管后，可进流质饮食，少量多餐。如无腹胀、 腹痛、呕吐等不适，逐渐改半流质饮食或普食。腹痛、呕吐等不适，逐渐改半流质饮食或普食。 行胃肠吻合术者，术后进食时间、进食性质更须行胃肠吻合术者，术后进食时间、进食性质更须 严格控制。病情允许时，鼓励病人及早翻身或下严格控制。病情允许时，鼓励病人及早翻身或下 床活动，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢床活动，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢 静脉血栓形成静脉血栓形成。 护理措施护理措施 2 2病情观察病情观察 观察生命体征变化。观察生命体征变化。 注意腹部症状和体征。注意腹部症状和体征。 观察手术伤口的情况。观察手术伤口的情况。 注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染注意手术后有无腹腔内出血、伤口感染 、腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发生、腹腔脓肿和粘连性肠梗阻等并发症的发生 。若发现异常，及时通知医生并配合处理。若发现异常，及时通知医生并配合处理。 护理措施护理措施 3 3治疗配合治疗配合 （1 1）用药护理用药护理 （2）腹腔引流护理 （3）伤口护理 护理措施护理措施 （1 1）用药护理）用药护理 术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持，术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持， 必要时输全血或血浆，以补充机体代谢的需必要时输全血或血浆，以补充机体代谢的需 要。术后遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛，要。术后遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛， 术后遵医嘱继续使用抗生素，控制感染。术后遵医嘱继续使用抗生素，控制感染。 护理措施护理措施 （2 2）腹腔引流护理）腹腔引流护理 腹腔引流常用的引流管有硅管、乳胶管或双腔引流腹腔引流常用的引流管有硅管、乳胶管或双腔引流 管等。引流管的腹腔内段应剪多个侧孔，其大小应与管等。引流管的腹腔内段应剪多个侧孔，其大小应与 引流管的内径相近。将引流管放在病灶附近及最低位引流管的内径相近。将引流管放在病灶附近及最低位 。护理时应掌握每条引流管的引流部位和作用，及时。护理时应掌握每条引流管的引流部位和作用，及时 接通并妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流接通并妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流 通畅，有效。准确观察并记录引流液的量、颜色和性通畅，有效。准确观察并记录引流液的量、颜色和性 状。当病人体温及血细胞计数恢复正常状。当病人体温及血细胞计数恢复正常，腹部症状体腹部症状体 征缓解征缓解，引流液量明显减少引流液量明显减少，色清，即可考虑拔管。色清，即可考虑拔管。 护理措施护理措施 （3 3）伤口护理）伤口护理 预防伤口污染或感染。观察切口敷料是预防伤口污染或感染。观察切口敷料是 否干燥，有渗血或渗液应及时更换；观否干燥，有渗血或渗液应及时更换；观 察切口愈合情况，及早发现切口感染征察切口愈合情况，及早发现切口感染征 象。对腹胀明显的病人可加用腹带，以象。对腹胀明显的病人可加用腹带，以 使病人舒适及防止伤口裂开。使病人舒适及防止伤口裂开。 护理措施护理措施 4 4健康指导健康指导 向病人提供疾病的护理治疗知识。向病人提供疾病的护理治疗知识。 有消化系统疾病者及时治疗。有消化系统疾病者及时治疗。 指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。 进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、 过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发 肠梗阻。肠梗阻。 如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时 ，应及时去医院复诊。，应及时去医院复诊。 腹部损伤病人的护理腹部损伤病人的护理 锦州市卫生学校锦州市卫生学校 卞亚玉卞亚玉 本溪市卫生学校本溪市卫生学校 侯继东侯继东 l【分类分类】 l【护理评估护理评估】 l【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】 l【护理目标护理目标】 l【护理措施护理措施】 腹部损伤病人的护理腹部损伤病人的护理 l l 腹部损伤是指腹壁和（或）腹腔内脏器损腹部损伤是指腹壁和（或）腹腔内脏器损 伤。是常见的创伤性疾病。腹部损伤按腹伤。是常见的创伤性疾病。腹部损伤按腹 壁有无伤口可分为开放性和闭合性两类；壁有无伤口可分为开放性和闭合性两类； 按损伤深度可分为单纯腹壁损伤及合并腹按损伤深度可分为单纯腹壁损伤及合并腹 腔内脏器损伤。单纯腹壁损伤的病情一般腔内脏器损伤。单纯腹壁损伤的病情一般 较轻，较稳定，但腹腔内脏器损伤的病情较轻，较稳定，但腹腔内脏器损伤的病情 常较复杂、严重，可危及生命，是临床治常较复杂、严重，可危及生命，是临床治 疗与护理工作的重点。疗与护理工作的重点。 分类分类 护理评估护理评估 l l （一）（一）健康史健康史 l l （二）（二）身体状况身体状况 l l （三）（三）心理心理社会状况社会状况 l l （四）（四）辅助检查辅助检查 l l （五）（五）治疗要点及反应治疗要点及反应 护理评估护理评估 l l （一）健康史（一）健康史 了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤 物的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是物的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是 否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛，否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛， 腹胀，呕吐，血尿，血便等异常表现；注意询问腹胀，呕吐，血尿，血便等异常表现；注意询问 伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何；伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何； 了解了解 既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血 压等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者压等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者 有意识障碍，可询问现场目击者及护送人员有意识障碍，可询问现场目击者及护送人员。 l l （二）身体状况（二）身体状况 对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤，还是对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤，还是 腹腔内脏器损伤；腹腔内脏器伤时应判断是实质腹腔内脏器损伤；腹腔内脏器伤时应判断是实质 性脏器损伤还是空腔脏器损伤；是否合并其它部性脏器损伤还是空腔脏器损伤；是否合并其它部 位损伤。位损伤。 1 1单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 2 2腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤 3 3多发行损伤多发行损伤 护理评估护理评估 1 1单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。 全身症状轻，一般情况好。全身症状轻，一般情况好。 实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅 助检查无异常发现助检查无异常发现。 护理评估护理评估 2 2腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤 出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。 早期出现休克。早期出现休克。持续性腹痛进行性加重。持续性腹痛进行性加重。有腹有腹 膜刺激征且范围呈扩散趋势。膜刺激征且范围呈扩散趋势。有气腹表现或移动有气腹表现或移动 性浊音。性浊音。有呕血，便血或血尿等。有呕血，便血或血尿等。直肠指检，直肠指检， 腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。 （1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤 （2 2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤 护理评估护理评估 （1 1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤，）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤， 主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍 白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。 腹痛和腹膜刺激症较轻，但肝，胰破裂时，胆腹痛和腹膜刺激症较轻，但肝，胰破裂时，胆 汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺 激征。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。激征。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。 护理评估护理评估 （2 2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤 ，主要表现为急性腹膜炎，病人出现持续性剧，主要表现为急性腹膜炎，病人出现持续性剧 烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肝烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肝 浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失；稍后浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失；稍后 出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表 现，严重者可发生感染性休克现，严重者可发生感染性休克。 护理评估护理评估 3 3多发行损伤多发行损伤 多发性损伤病人病情复杂，应系统全面 地观察病人有无合并颅脑，胸部或四肢等 部位损伤。 护理评估护理评估 l l （三）心理（三）心理社会状况社会状况 腹部损伤多意外情况下突然发生，加之腹壁腹部损伤多意外情况下突然发生，加之腹壁 有伤口，出血，内脏脱出等，病人多表现出有伤口，出血，内脏脱出等，病人多表现出 紧张、恐惧、焦虑、痛苦等心理变化，同时紧张、恐惧、焦虑、痛苦等心理变化，同时 又对治疗及预后产生担忧又对治疗及预后产生担忧。 护理评估护理评估 l l （四）辅助检查（四）辅助检查 1 1实验室检查实验室检查 2 2影像学影像学检查检查 3 3腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺和腹腔灌洗 4 4腹腔镜检查腹腔镜检查 护理评估护理评估 1 1实验室检查实验室检查 实质性脏器破裂时，血常规检查红细胞计数实质性脏器破裂时，血常规检查红细胞计数 ，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降；，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降； 空腔脏器破裂时，白细胞计数及中性粒细空腔脏器破裂时，白细胞计数及中性粒细 胞明显增高；胰腺损伤时，血，尿淀粉酶胞明显增高；胰腺损伤时，血，尿淀粉酶 值增高；尿常规检查发现红细胞，提示有值增高；尿常规检查发现红细胞，提示有 泌尿系损伤泌尿系损伤。 护理评估护理评估 2 2影像学影像学检查检查 X X线立位腹平片见到膈下游离气体，提示胃线立位腹平片见到膈下游离气体，提示胃 肠道破裂；肠道破裂；B B超检查、超检查、CTCT检查主要用于诊检查主要用于诊 断实质性脏器损伤。断实质性脏器损伤。 护理评估护理评估 3 3腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺和腹腔灌洗 腹腔穿刺是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅腹腔穿刺是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅 助诊断措施，阳性率可达助诊断措施，阳性率可达9090左右。通过观察左右。通过观察 穿刺抽出液的性状，如血液，胆汁，胃肠内容物穿刺抽出液的性状，如血液，胆汁，胃肠内容物 ，尿液等，并收集标本做细胞计数，细菌涂片及，尿液等，并收集标本做细胞计数，细菌涂片及 培养，必要时测定淀粉酶来分析受损脏器的情况培养，必要时测定淀粉酶来分析受损脏器的情况 。对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阳性者，应继。对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阳性者，应继 续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔 灌洗术灌洗术。 护理评估护理评估 4 4腹腔镜检查腹腔镜检查 经上述检查仍不能确诊且疑有腹腔内脏器经上述检查仍不能确诊且疑有腹腔内脏器 损伤时，考虑行腹腔镜检查，可直接观察损伤时，考虑行腹腔镜检查，可直接观察 损伤部位、性质及损伤程度，阳性率达损伤部位、性质及损伤程度，阳性率达9090 以上。以上。 护理评估护理评估 l l （五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 单纯腹壁损伤的处理原则同一般软组织损伤。对单纯腹壁损伤的处理原则同一般软组织损伤。对 于生命体征等一般情况比较平稳，不能马上确定于生命体征等一般情况比较平稳，不能马上确定 有无内脏损伤或已明确是轻微内脏损伤者，可考有无内脏损伤或已明确是轻微内脏损伤者，可考 虑非手术治疗，如抗休克，抗感染，禁食，补液虑非手术治疗，如抗休克，抗感染，禁食，补液 ，输血等。但应密切观察病情变化。对已确诊或，输血等。但应密切观察病情变化。对已确诊或 高度怀疑腹腔内脏器损伤者；或在非手术治疗期高度怀疑腹腔内脏器损伤者；或在非手术治疗期 间病情加重者，应积极准备，尽早手术，手术方间病情加重者，应积极准备，尽早手术，手术方 法主要为剖腹探查术，包括探查，止血，修补，法主要为剖腹探查术，包括探查，止血，修补， 切除，清除腹腔内残留液和引流。切除，清除腹腔内残留液和引流。 护理评估护理评估 l l （五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 实质性脏器损伤可行修补、部分切除或切除术实质性脏器损伤可行修补、部分切除或切除术 等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并 发症；空腔脏器损伤可行修补术，肠切除及吻发症；空腔脏器损伤可行修补术，肠切除及吻 合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓 肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。手术后应注肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。手术后应注 意观察，及时发现并处理意观察，及时发现并处理。 护理评估护理评估 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 l l 1 1急性疼痛急性疼痛 l l 2 2恐惧恐惧 l l 3 3潜在并发症潜在并发症 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1急性疼痛急性疼痛 2 2恐惧恐惧 3 3潜在并发症潜在并发症 与腹腔内脏器破裂及腹膜受 消化液、血液刺激有关。 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1急性疼痛急性疼痛 2 2恐惧恐惧 3 3潜在并发症潜在并发症 与意外损伤刺激、出血、内 脏脱出及担心预后有关。 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1急性疼痛急性疼痛 2 2恐惧恐惧 3 3潜在并发症潜在并发症 失血性休克，急性腹膜炎， 腹腔脓肿等。 护理目标护理目标 l l 病人腹痛缓解；情绪稳定，焦虑恐病人腹痛缓解；情绪稳定，焦虑恐 惧感减轻惧感减轻。 护理措施护理措施 l l （一）（一）急救护理急救护理 l l （二）（二）非手术治疗及手术前护理非手术治疗及手术前护理 l l （三）（三）手术后护理手术后护理 l l （四）（四）健康指导健康指导 护理措施护理措施 l l （一）急救护理（一）急救护理 腹部损伤常合并多发性损伤，在急救护理时应分腹部损伤常合并多发性损伤，在急救护理时应分 清主次和轻重缓急。首先处理危及生命的情况，清主次和轻重缓急。首先处理危及生命的情况， 如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等 ；对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路，；对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路， 及时补液，必要时输血；对开放性腹部损伤，应及时补液，必要时输血；对开放性腹部损伤，应 妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。如有妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。如有 肠管脱出，切勿强行回纳腹腔，以免加重腹腔污肠管脱出，切勿强行回纳腹腔，以免加重腹腔污 染，可用消毒碗覆盖保护后包扎，送医院处理。染，可用消毒碗覆盖保护后包扎，送医院处理。 护理措施护理措施 l l （二）非手术治疗及手术前护理（二）非手术治疗及手术前护理 1 1一般护理一般护理 2 2病情观察病情观察 3 3治疗配合治疗配合 4 4心理护理心理护理 护理措施护理措施 1 1一般护理一般护理 绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可 的情况下宜取半卧位。如需作的情况下宜取半卧位。如需作X X线、线、B B超等检查超等检查 ，应有专人护送。，应有专人护送。 腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀 疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间及时补疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间及时补 充液体，必要时输血充液体，必要时输血。 护理措施护理措施 2 2病情观察病情观察 注意生命体征的变化，每注意生命体征的变化，每15153030分钟测呼吸分钟测呼吸 ，脉搏和血压各一次。，脉搏和血压各一次。 动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋动态检测红细胞计数，红细胞比容和血红蛋 白值，必要时每白值，必要时每1 1小时检查一次。小时检查一次。 观察腹部症状、体征的变化，每观察腹部症状、体征的变化，每3030分钟巡视分钟巡视 一次。一次。 注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症 的发生的发生。 护理措施护理措施 3 3治疗配合治疗配合 诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药 物。物。 尽早输液和使用足量抗生素。尽早输液和使用足量抗生素。 一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术 的术前准备的术前准备。 护理措施护理措施 4 4心理护理心理护理 应关心、体贴、同情病人，及时向病人解应关心、体贴、同情病人，及时向病人解 释病情变化，介绍辅助检查的目的及手术释病情变化，介绍辅助检查的目的及手术 治疗的必要性，做好各项检查前，手术前治疗的必要性，做好各项检查前，手术前 和手术后相关的知识指导，消除其焦虑、和手术后相关的知识指导，消除其焦虑、 恐惧感，积极配合各项治疗和护理恐惧感，积极配合各项治疗和护理。 护理措施护理措施 l l （三）手术后护理（三）手术后护理 1 1病情观察病情观察 2 2禁食、输液禁食、输液 3 3防治感染防治感染 4 4早期活动早期活动 护理措施护理措施 1 1病情观察病情观察 定时监测生命体征。定时监测生命体征。 观察并记录腹腔引流量和引流液性状，如引流观察并记录腹腔引流量和引流液性状，如引流 量较多或有消化道瘘形成，应继续延长引流时间量较多或有消化道瘘形成，应继续延长引流时间 ，并保持引流通畅，并保持引流通畅。 护理措施护理措施 2 2禁食、输液禁食、输液 手术后常规禁食禁饮，静脉输液。对伤情手术后常规禁食禁饮，静脉输液。对伤情 较重，手术较大者，也常需输给全血、血浆较重，手术较大者，也常需输给全血、血浆 、复方氨基酸和脂肪乳剂等，胃肠道功能恢、复方氨基酸和脂肪乳剂等，胃肠道功能恢 复后，及时提供易消化、营养丰富的食物，复后，及时提供易消化、营养丰富的食物， 以保证能量供给，有利于伤口愈合及机体以保证能量供给，有利于伤口愈合及机体康 复。 护理措施护理措施 3 3防治感染防治感染 遵医嘱应用抗生素，直至腹膜炎症状体征消遵医嘱应用抗生素，直至腹膜炎症状体征消 失，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓励病失，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓励病 人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。 护理措施护理措施 4 4早期活动早期活动 病人病情好转后，鼓励早期离床活动，可减病人病情好转后，鼓励早期离床活动，可减 轻腹胀，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连轻腹胀，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。 护理措施护理措施 l l （四）健康指导（四）健康指导 1 1加强安全教育，宣传劳动保护、安全生产、遵守加强安全教育，宣传劳动保护、安全生产、遵守 交通交通 规则的知识，避免意外损伤的发生。规则的知识，避免意外损伤的发生。 2 2普及各种急救知识，在意外发生现场，能进行简普及各种急救知识，在意外发生现场，能进行简 单的单的 急救或自救。急救或自救。 3 3发生腹部损伤后，一定及时到医院就诊。发生腹部损伤后，一定及时到医院就诊。 4 4出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进 康复。康复。 若有腹痛、腹胀等不适，应及时到医院复诊若有腹痛、腹胀等不适，应及时到医院复诊。 胃肠减压术护理胃肠减压术护理 锦州市卫生学校锦州市卫生学校 卞亚玉卞亚玉 本溪市卫生学校本溪市卫生学校 侯继东侯继东 l【原理原理】 l【适应证及作用适应证及作用】 l【胃肠减压装置胃肠减压装置】 l【护理要点护理要点】 胃肠减压术护理胃肠减压术护理 l l 胃肠减压术是利用负压吸引的原理，通过胃肠减压术是利用负压吸引的原理，通过 置入胃腔内或肠腔内的引流管，将积聚于置入胃腔内或肠腔内的引流管，将积聚于 胃肠道内的内容物吸出，以降低胃肠道内胃肠道内的内容物吸出，以降低胃肠道内 的压力。的压力。 原理原理 1 1肠梗阻病人，能减低胃肠道内压力和膨胀程度，改肠梗阻病人，能减低胃肠道内压力和膨胀程度，改 善肠壁的血液供应。善肠壁的血液供应。 2 2胃肠道穿孔或破裂病人，可减少胃肠道内容物漏入胃肠道穿孔或破裂病人，可减少胃肠道内容物