《卫生与职业安全》PPT课件.ppt

手卫生与职业安全 日本发生历史最大的一次瘟疫 -诺瓦克(norovirus)病毒 v 秋田市政府职员食用了一饭馆在11日至13日加工的外卖盒饭后，从12日起陆 续有52名职员出现呕吐和腹泻的中毒症状。在14日夜，当地卫生防疫部门检 测出了诺瓦克病毒。 v 大馆市日本大馆市也传出了当地8所中小学校内发生了集体食物中毒事件，共 有340多名师生出现了中毒症状。大馆市卫生防疫部门也在16日从14名中毒人 员的排泻物中检测出了诺瓦克病毒。 v 北海道上川町也发生了167名住宿在层云峡观光旅馆的观光客集体食物中毒的 情况 。 v 日本国立传染病研究所表示，根据全国约3000个医疗机构上报的数据统计， 截止到12月3日，全国共有65638人感染疫情，平均每个医疗机构收治21.77名 患者。根据各地的人口和病毒流行情况可推算出，以儿童为主的日本各地的 患者至少已经达到303万9千人 . 流行病学 v 1996-2000年，美国CDC报告了348起集体性诺沃克病毒性胃肠炎暴发 疫情，其中136起（39%）发生在饭店，101起（29%）发生在疗养院或 医院，42起（12%）发生在学校和托幼机构，还有10%发生在度假场所 和游船上。 v 近年来，集体性诺沃克病毒性胃肠炎暴发疫情在欧洲、亚洲、澳洲等 地也频频出现。 v 2004年11月-2005年1月，日本报告236起集体性感染胃肠炎疫情，发 病7821人，其中查出感染诺沃克病毒者5371人，死亡12人。 对付“诺瓦克”的绝招洗手再洗手 After petting a dog or cat Before handling or eating food After coughing or sneezing After using the bathroom in your home After changing a diaper After handling money After using a public restroom Hand Washing Habits How Frequently Do Americans Say They Are Washing Their Hands? Always wash my hands (Usually wash my hands) Total Sample Q: I am going to read you a list of activities and Id like you to tell me how often you make it a practice of washing your hands. How often do you wash your hands after 2005 42% (16%) 2005 77% (14%) 2005 32% (23%) 2005 83% (10%) 2005 73% (4%) 2005 91% (6%) 2005 21% (18%) In 1846, Ignaz Semmelweis observed that women whose babies were delivered by students and physicians in the First Clinic at the General Hospital of Vienna consistently had a higher mortality rate than those whose babies were delivered by midwives in the Second Clinic. Perhaps because of the known deodorizing effect of chlorine compounds, as of May 1847, he insisted that students and physicians clean their hands with a chlorine solution between each patient in the clinic. The maternal mortality rate in the First Clinic subsequently dropped dramatically and remained low for years. 我院某科室医院感染爆发 换能器内液体 医院感染中MRSA的检出率: 1975 - 1997 Year Source: NNIS System Slide provided by Scott Source: NNIS System Slide provided by Scott FridkinFridkin, MD at CDC, HIP program, MD at CDC, HIP program MRSA % *13 第34届美国医院感染年会APIC （2007.6.2528, San Jose） 会议主题：蓄势勃发，革新感染预防 Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention 三种导管相关感染的预防 v尽早更换或拔除 v做好日常导管护理工作 v手部卫生 洗手和无菌隔离技术 v触摸、插入、更换或包扎血管内导管的前 、后，均要洗手（IA） v插管或更换导管的覆盖物，均要戴手套（ IB） v单纯更换敷料，不建议使用无菌手套（III ） Hand Hygiene: Not a New Concept Semmelweis Hand Hygiene Intervention Hand antisepsis reduces the frequency of patient infections Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999. 洗手 控制感染最有效、最方便、最经济的方法 但要能够经常和适时的洗手 什么时间洗手? 直接接触病人前后； 摘手套后（戴手套不能代替洗手）； 不论是否戴手套，进行侵袭性操作前； 接触体液或排泄物、粘膜、非完整皮肤或伤口敷料后 ； 护理病人从污染部位移到清洁部位时； 接触紧邻病人的物品后（包括医疗设备）； In 5 Years, the CDCs Division of Healthcare Quality Promotion (DHQP) plans on accomplishing these seven challenges v Reduce catheter-associated adverse events by 50% among patients in healthcare settings v Reduce targeted surgical adverse events by 50% v Reduce hospitalizations and mortality from respiratory tract infections among long-term care patients by 50% v Reduce targeted antimicrobial-resistant bacterial infections by 50% by: preventing infections diagnosing and treating infections appropriately optimizing antimicrobial use, and preventing transmission in healthcare settings v Eliminate laboratory errors leading to adverse patient outcomes v Eliminate occupational needlestick injuries among healthcare personnel v Achieve 100% adherence to ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) guidelines for immunization of healthcare personnel Simple measures save lives The focus is on preventing infection associated with health care /patientsafety/events Hand Hygiene Clean Hands are Safer Hands Guidelines on Hand Hygiene in Health Care WHO GUIDELINES ON HAND HYGIENE IN HEALTH CARE (ADVANCED DRAFT): A SUMMARY Objective of the Guidelines: To provide health-care workers, administrators and health authorities with: a thorough review of hand hygiene in-depth information to help them overcome obstacles to improvement WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六 个指征包括： 1、接触病人前后 2、摘除手套后 3、进行侵入性操作前 4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮 肤或者伤口敷料后 5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位 6、直接接触接近病人的无生物物体（包括医 疗器械）后 Contamination of Hands and Environment First cleaning, then disinfection (if appropriate) 控制医院感染 最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法 洗洗 手手 第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心 第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦 ，交换进行 第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗 六部洗手法六部洗手法 洗手步驟 Hand Hygiene Technique酒精 9方面16项 v医院感染管理委员会会议制度 v医院感染管理专职人员配备 v医院感染及防控知识培训 v医院感染和病原菌监测 v抗生素应用管理 v医院感染监测管理和数据反馈 v病区洗手设备 v消毒监测（紫外线灯管强度和消毒剂浓度） v医院感染知识的考核 医院感染管理规范实施情况督查 63所受检医院肥皂污染情况 污染程度细菌数/克肥皂医院数构成比 极严重100万3454.0 严重11-100万914.3 中度1.110万46.3 轻微 1万1625.4 合计 63100.0 改善医务人员手卫生设施，提高依从性 v2006年：几乎所有医院取消了手动式水龙头开关、固 体肥皂，但ICU床旁、治疗车、抽血处等重要部门虽然 大多配置了快速手消毒剂，但存在产品过期或均未开 封等问题。仅4所医院所有医院均能提供全院及具体科 室2006年全年的洗手液和快速手消毒液的用量。 v2007年：仍有8所医院存在手动水龙头，3所医院未完 全取消固体肥皂，近半数医院手卫生依从性存在问题 。 Alcohol-Based Hand Rub Consumption and Incidence Rates of Nosocomial Infection in Intensive Care Units (ICU) in Lyon (France), 20012005 Treny-Juhen1. Lyon, France 6th Int. Conf. of the Hospital Infection Society, 1518 October 2006, Amsterdam, The Netherlands 部长令：医院感染管理办法 v配套的技术性规范文件 内窥镜消毒技术规范 口腔科器械消毒技术规范 医疗废物处置 抗菌药物临床应用指导原则 医疗机构手卫生指南 医院感染监测指南 医疗机构空气消毒净化技术指南 医疗机构隔离技术指南 2006年 近年来新的发展近年来新的发展 vv医院内某些部门采用一些比普通洗手更能预防医院内某些部门采用一些比普通洗手更能预防 感染的方法感染的方法 vv一个可以减少手部定植病原体迁移的战略体系一个可以减少手部定植病原体迁移的战略体系 vv 手套在某些情形下具有明显优点手套在某些情形下具有明显优点 vv酒精擦手也是一个很好的方法酒精擦手也是一个很好的方法 医院外的洗手医院外的洗手: : 公众健康公众健康 vv26 26 干预干预, 24 , 24 个相关研究个相关研究 vv发展中国家占发展中国家占76% 76% vv社区占社区占42%, 42%, 学校占学校占42%, 42%, 家庭占家庭占15% 15% vv所有的关于洗手的所有的关于洗手的1515个研究中，对于控个研究中，对于控 制腹泻，只有洗手的干预是有效的制腹泻，只有洗手的干预是有效的 Larson, APIC 2000Larson, APIC 2000 洗手的优点洗手的优点 vv清除手部污秽的唯一方法清除手部污秽的唯一方法 vv花费少花费少 vv普通皂液和水比其它抗菌产品对手部皮肤刺激普通皂液和水比其它抗菌产品对手部皮肤刺激 少少 洗手缺点洗手缺点 vv人员依从性差人员依从性差 vv手皮肤刺激手皮肤刺激 vv比酒精擦手效果差比酒精擦手效果差 vv花费时间长花费时间长 vv需要肥皂、水和毛巾干燥需要肥皂、水和毛巾干燥 vv其他问题如滴水等其他问题如滴水等 vv维护维护: : 洗洗, , 干燥干燥, , 反覆装瓶反覆装瓶 洗手的依从性研究洗手的依从性研究 “在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须 洗手洗手”：研究发现依从性研究发现依从性 40%40% “在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须 戴手套戴手套”：观察研究结果观察研究结果 依从性达到依从性达到80-90%80-90% Lynch et al Am J Infect Control 1990;18:1-12Lynch et al Am J Infect Control 1990;18:1-12 . . 手卫生依从性差的原因 vPhysician status (rather than a nurse) vNursing assistant status (rather than a nurse) vMale sex vWorking in an intensive-care unit vWorking during the week (versus the weekend) vWearing gowns/gloves vAutomated sink vActivities with high risk of cross-transmission vHigh number of opportunities for hand hygiene per hour of patient care 自述手卫生依从性差的原因 v Handwashing agents cause irritation and dryness v Sinks are inconveniently located/shortage of sinks v Lack of soap and paper towels v Often too busy/insufficient time v Understaffing/overcrowding v Patient needs take priority v Hand hygiene interferes with health-care worker relationships with patients v Low risk of acquiring infection from patients v Wearing of gloves/beliefs that glove use obviates the need for hand hygiene v Lack of knowledge of guidelines/protocols v Not thinking about it/forgetfulness v No role model from colleagues or superiors v Skepticism regarding the value of hand hygiene v Disagreement with the recommendations v Lack of scientific information of definitive impact of improved hand hygiene on health-careassociated infection rates 抗菌产品洗手的优点抗菌产品洗手的优点 vv用用CHG, PCMXCHG, PCMX对于大多微生物具有持久稳固的抑对于大多微生物具有持久稳固的抑 菌作用菌作用, , 但用六氯酚但用六氯酚, , 三氯生抑菌效果就相对三氯生抑菌效果就相对 差差, , 但对于皮肤刺激比碘伏轻但对于皮肤刺激比碘伏轻 vv有点类似于单次酒精擦手，但优于普通洗手产有点类似于单次酒精擦手，但优于普通洗手产 品（肥皂或皂液）品（肥皂或皂液） 抗菌产品洗手的缺点抗菌产品洗手的缺点 vv产品的花费大约是酒精擦手的两倍，而且没有产品的花费大约是酒精擦手的两倍，而且没有 计算水、毛巾、日常维护以及耗费的时间计算水、毛巾、日常维护以及耗费的时间 vv依从性差依从性差 vv对皮肤刺激大对皮肤刺激大 什么情况下需要抗菌产品洗手什么情况下需要抗菌产品洗手 vv当手可能被染有微生物的污物污染当手可能被染有微生物的污物污染 vv当酒精擦手不能用时当酒精擦手不能用时 vv当酒精和持久的抗菌活性产品不能用于外科手当酒精和持久的抗菌活性产品不能用于外科手 的消毒时的消毒时 酒精擦手的优点酒精擦手的优点 vv比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性 vv比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 vv比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少 vv比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少 vv所用时间少，作用快所用时间少，作用快 vv不需要水和毛巾不需要水和毛巾 酒精擦手的缺点酒精擦手的缺点 vv在酒精中添加好的润肤剂成本高：非常重要在酒精中添加好的润肤剂成本高：非常重要 vv宗教信仰限制酒精使用宗教信仰限制酒精使用 vv易燃易燃 vv可能与一些洗液和抗菌洗手产品不能配伍可能与一些洗液和抗菌洗手产品不能配伍 vv酒精缺乏持久稳固的活性酒精缺乏持久稳固的活性 什么情况下采用酒精擦手什么情况下采用酒精擦手 vv接触不同病人之间接触不同病人之间 vv进行侵入性操作前进行侵入性操作前 vv接触物品后接触物品后 vv接触病人前接触病人前 vv摘除手套后摘除手套后? ? vv个人卫生个人卫生 ?Olsen RJ, JAMA 1993?Olsen RJ, JAMA 1993 Adams Adams . J Hosp Infect 1992J Hosp Infect 1992 戴手套的优点戴手套的优点 vv减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最 好方法好方法 vv如果规范地戴手套及更换，成本效果好如果规范地戴手套及更换，成本效果好 vv手套的类型，用途和材料比较多样手套的类型，用途和材料比较多样 vv降低病原体双向传播的危险降低病原体双向传播的危险 vv明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血 液性传染病的感染液性传染病的感染 戴手套的缺点戴手套的缺点 vv花费高花费高 vv使用很不规范使用很不规范; ; 没有对手套进行及时更换等没有对手套进行及时更换等 vv医护人员认为戴手套只是为了保护他们自己医护人员认为戴手套只是为了保护他们自己 vv手套材料质量差的情况并非少见手套材料质量差的情况并非少见 vv增加了固体废物增加了固体废物 vv手套材料与一些洗手手套材料与一些洗手/ /擦手材料起反应擦手材料起反应 戴手套的指征（戴手套的指征（1 1） vv接触可能为无菌组织的时候必须戴无菌手套接触可能为无菌组织的时候必须戴无菌手套 即使感染性的组织即使感染性的组织 接触不同病人或者病人的不同无菌部位必须更接触不同病人或者病人的不同无菌部位必须更 换手套换手套 对于非无菌部位手套可以重复使用对于非无菌部位手套可以重复使用 vv在接触病人粘膜组织或者破损皮肤时必须戴干在接触病人粘膜组织或者破损皮肤时必须戴干 净的手套净的手套 即使该组织被感染即使该组织被感染 接触接触 粘膜粘膜 或破损皮肤前须没有接触其他人或或破损皮肤前须没有接触其他人或 物物 对于婴儿和儿童更须注意手套的清洁对于婴儿和儿童更须注意手套的清洁 vv处理被污染的设备时需戴清洁手套处理被污染的设备时需戴清洁手套 戴戴手套的指征（手套的指征（2 2） vv在可能接触病人潮湿部位或没有破损的皮肤时在可能接触病人潮湿部位或没有破损的皮肤时 ，应使用合适的手套，应使用合适的手套 可以是普通手套可以是普通手套, , 经过消毒处理的或者外科手经过消毒处理的或者外科手 套，用于处理被污染的设备套，用于处理被污染的设备 使用的手套要足够长来覆盖可能暴露的部位使用的手套要足够长来覆盖可能暴露的部位 vv在可能血液接触或者可能刺破皮肤的情况下要在可能血液接触或者可能刺破皮肤的情况下要 戴手套保护工作人员的手戴手套保护工作人员的手 戴戴手套的指征（手套的指征（3 3） 手套重复使用的问题手套重复使用的问题 vv清洗手套会增加渗漏的机会清洗手套会增加渗漏的机会Adams Adams . J Hosp Infect 1992J Hosp Infect 1992 vv对手套进行灭菌或者高水平消毒比较困难对手套进行灭菌或者高水平消毒比较困难 vv一些手套的材料不能进行再处理一些手套的材料不能进行再处理 v乳胶, 腈类 & 乙烯类等材料 v手套不能重复使用,更换要及时. 如果手套的防 护效果没有改变可以消毒后重复使用 v需要有一定弹性，必须盖住袖口 v不要在公共场所戴手套 v摘除手套后必须要洗手 v手套不能代替洗手 指甲指甲 vv指甲是手指甲是手“工作平台工作平台”的一部分的一部分 vv人造指甲被证明容易造成细菌定植并引发感染人造指甲被证明容易造成细菌定植并引发感染 PottingerPottinger J AJIC 1989 J AJIC 1989 vv长指甲和人造指甲容易造成手套的破损长指甲和人造指甲容易造成手套的破损Olsen RJ, Olsen RJ, JAMA 1993JAMA 1993 vv指甲油指甲油 ? ? BaumgardnerBaumgardner CS AORN J 1983 CS AORN J 1983 戒指戒指 vv戒指下的皮肤更容易发生严重的细菌定植戒指下的皮肤更容易发生严重的细菌定植Hoffman Hoffman PN BMJ 1985PN BMJ 1985 vv一项研究发现戒指是携带一项研究发现戒指是携带GNBGNB的危险因素的危险因素 Hayes RA Hayes RA AbstAbst 1333, 41st ICAAC, 2001 1333, 41st ICAAC, 2001 vv但是还没有研究证明戒指与感染有关但是还没有研究证明戒指与感染有关 Stategies for successful promotion of hand hygiene in hospitals v Education v Routine observation and feedback v Engineering control v Make hand hygiene possible, easy, and convenient v Make alcohol-based hand rub available v (at least in high-demand situations) v Patient education v Reminders in the workplace v Administrative sanction/rewarding v Change in hand-hygiene agent v Promote/facilitate skin care for health-careworkers hands v Obtain active participation at individual and institutional level v Improve institutional safety climate v Enhance individual and institutitional self-efficacy v Avoid overcrowding, understaffing, and excessive workload v Combine several of above strategies 医务人员职业危害风险因素 锐 器 损 伤 刺 伤 相 关 因 素 n刺伤深度 深度刺伤引起感染 几率大于浅度刺伤 n不同器械和被污染液体的量 中空针头沾染的血量大引 起感染几率大于缝针和刀 n接触路径 针刺感染大于粘膜接触 n时间长短 被与病人刚接触后的锐器刺 伤引起的感染几率大于放置 数小时后锐器 v健康状态 医务人员健康状态决定 接触后造成感染的几率 v接触的频率 接触频率高的人感染几率大 v安全措施 采用安全措施和正确方式 v自我保护 接触感染后的快速自我保护 措施实施 医 务 人 员 相 关 因 素 Sharps Injuries among Massachusetts Hospital Workers, 2002-2004 top 4 occupations # of injuries 医疗技术操作锐器伤构成 将输液导管与无 针系统连接 医务人员避免意外事故方法 整个过程中应从容不迫 使用真空采血系统 如患者抵抗或慌 张，可寻求帮助 洗手、带手套 在手术室中，使用消毒盘 传递器械 - 不要直接传递 禁止将针头放置在 床边、小车顶部 医务人员避免意外事故方法 使用后，应立即丢 入尖锐物收集箱 应用重新盖帽装置 尖锐物收集箱 应放在使用处 禁止双手重新盖帽 禁止用手移 去注射器针头 医院感染控制 锐器刺伤处理及报告程序 立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗， 安尔碘或酒精或碘酒消毒伤口 急 诊 治 疗： 伤口处理 测感染者HBV五项、HIV 报告主管部门：填写刺伤报告表 测感染源HBsAg、GHIV 感染控制人员：提出改善意见 防刺伤教育 感染者给予预防性治疗