咽鼓管球囊扩张术及其应用.pptx

咽鼓管球囊扩张术及其应用 咽鼓管球囊扩张术（Balloon Eustachian tuboplasty,BET) u2009年开始，有学者报道球囊扩张术在咽 鼓管相关疾病的应用。 u该方法无创，扩张后使咽鼓管开放，并恢 复咽鼓管功能 u 本世纪初，随着球囊扩张术在鼻窦炎的应用 及遂渐成熟。 u取得较理想的效果。给咽鼓管 相关疾病的解决提供新的思 路 全球报道的情况 目前全世界已行手术1,8000余例，国内1000 余例 报道的病例主要为 分泌性中耳炎 耳闷塞感 中耳膨胀不全 上鼓室内陷袋 Poe D. In reference to Balloon dilatation Eustachian tuboplasty: a clinical study. The Laryngoscope. 2011;121:908. Ockermann T, Reineke U, Upile T, et al. Balloon dilatation eustachian tuboplasty: a clinical study. The Laryngoscope. 2010;120:1411-6. Ockermann T, Reineke U, Upile T, et al. Balloon dilation eustachian tuboplasty: a feasibility study. Otology 31:1100-3. McCoul ED, Anand VK. Eustachian tube balloon dilation surgery. International forum of allergy 2:191-8. 症状 2015-12-2 基本概念-咽鼓管 咽鼓管 咽鼓管是中耳通气 引流的惟一通道。 主要功能是引导鼻 咽部气体进入鼓室 ，以维持鼓膜两侧 压力平衡，从而保 证鼓膜的正常振 动。 2015-12-2 解剖结构-咽鼓管 咽鼓管（auditory tube ）是从鼓室通向鼻腔后方 的鼻咽的一条管道，长 3.54.0cm。咽鼓管靠鼓 室端的13由硬骨组成， 靠鼻咽部的23由软骨构 成。管的两端膨大，中间 窄小，叫咽鼓管峡。 咽鼓管向后外方向开口于鼓 室前壁 处叫做咽鼓管鼓口 ，在鼻咽的开口是咽鼓管咽 口。 2015-12-2 咽鼓管的功能 鼓口始终保持畅通无阻，而咽口像是一个单向阀 门，平时它是关闭着的，只允许中耳内的液体或 空气逸出，而不允许鼻咽的分泌物和细菌进入鼓 室。 只有当张嘴、唱歌、咀嚼、打呵欠，特别是做吞 咽动作时，由于咽肌的收缩，咽鼓管咽口才会瞬 间开放，这时外界空气 即可进入鼓室，这样鼓室 内、外压力就达到平衡。 2015-12-2 咽鼓管开放-鼓气试验 如果捏住鼻孔并屏住呼吸，当用力鼓气后再吞咽 一下，即可听到双耳内“砰”地一声，这便是鼻 腔和咽腔的气体经咽鼓管进入中耳并振动鼓膜所 致。由此可以证明，鼻耳相通且功能正常， 否则就可能存在异常。 注意，鼻、咽部有炎症分泌物较多时，不要做捏 鼻鼓气的动作。因为存在将鼻咽部的感染传致中 耳的可能。 分泌性中耳炎(secretory otitis media)是以鼓室积液及听力下降 为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。中耳积液可为浆液性漏出 液或渗出液，亦可为粘液。本病命名尚不统一，有称为渗出性中 耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、浆液-粘液性中耳炎、非化 脓性中耳炎。中耳积涂粘稠呈胶状者，称胶耳(glue ear)。 分泌性中耳炎基本知识 是否属于医保：医保疾病 别名： 胶耳,中耳炎,渗出性中耳炎,卡他性中耳炎,非化脓性中 耳炎 发病部位： 耳 传染性：无传染性 多发人群：儿童 相关症状： 耳内发胀 耳道流脓 小儿发热 耳内疼痛 耳根 部疼痛 分泌性中耳炎简介 咽鼓管功能不良是耳科常见疾病，成人发病 率约为1-5%，70%儿童10岁前至少罹患一次急性 咽鼓管不良，其常见症状为耳闷塞感、听物朦胧 感等，并且与分泌性中耳炎、鼓膜膨胀不全、上 鼓室内陷袋，甚至慢性中耳炎，中耳胆脂瘤密切 相关。咽鼓管功能不良相关疾病的治疗比较困难 ，保守药物治疗效果欠佳，鼓膜按摩、Valsalva咽 鼓管吹张、鼓膜穿刺后症状短期缓解。由于咽鼓 管功能不良，常致鼓膜菲薄，置管后易脱管，治 疗效果亦不佳。长期中耳通气管给患者生活带来 很大的不便，并有反复中耳感染风险。并且耳闷 塞感、听物矇眬感等症状也严重影响患者生活质 量。 分泌性中耳炎的治疗 针对相关疾病的处理 -鼻腔及鼻咽部病变 针对鼓室积液处理 -鼓膜穿刺抽液 -鼓膜置管 -抗生素及激素使用 针对咽鼓管功能不良 -被动Valsalva训练，对轻度咽鼓管功能不良有效 -咽鼓管吹张：对急性粘膜水肿有效 -咽鼓管球囊扩张术：针对功能性阻塞 -咽鼓管成形术：针对咽鼓管机械性阻塞 中二开展情况 第一例病历: 2013.4 总例数：584 (814耳) 应用: 中耳性耳闷 慢性分泌性中耳炎 鼓膜膨胀不全、上鼓室内陷袋 慢性中耳炎 胶耳 第一例病例 患者王*，男，49岁，受“双耳闷胀感困 扰年余” ，伴耳鸣、自觉听力下降。 体查：鼓膜完整，光锥存在。 鼻咽镜见咽鼓管咽口正常 听力学检查 纯音测听：双耳高频稍下降，左耳存在轻度气骨导差 声导抗：双侧Ad型 提示鼓膜稍菲薄 Valsalva(-) 诊断：中耳性耳闷（症状性咽鼓管功能不良） 既往治疗：反复咽鼓管吹张、鼓膜按摩及药物保守 治疗效果欠佳 2013.4试行双咽鼓管球囊扩张术，术后予雷诺考特 喷鼻 治疗效果 术后当天：患者耳闷塞感明显减轻，听清 晰度较前好转，耳鸣减轻 术后1周：主观感觉评分明显减轻 耳闷塞感：2分（术前10分） 听物朦胧感：1分（术前5分） Valsalva动作可开放咽鼓管（术前不能开放） 病例2 患者许*，女，43岁 左耳反复流脓、耳闷塞感12年 在外院诊断外耳道炎、鼓膜内陷，治疗效 果欠佳 2015.6.25 入院检查 为什么会存在这样的情况 耳闷塞感 鼓膜存在菲薄区，时内陷、时正常 用力Valsavae有时可通，但有持续耳闷塞感 咽鼓管功能不良所致耳闷塞感 咽鼓管调节能力下降 表面活性物质减少 局部粘膜肿胀变厚？ 中耳疾病导致耳闷塞感的机制 中耳疾病导致的中耳腔压力 变化可通过刺激鼓膜、中耳 腔粘膜及圆窗膜压力感受器 引发症状 中耳压力感受器主要为三叉 神经及舌咽神经鼓室丛，同 时受植物神经调控 鼓膜张肌的异常活动也会导 致鼓膜顺应性及鼓室内压力 下降 中耳压力 鼓室丛孤束核 无特异性 反应 三叉神经运动核咽鼓管 植物神经紊乱 Rinaldi et al.2013 Nagai et al.1989 Rask-Andersen et al.1999 上孤束核 鼓索神经 颌下腺、舌下腺 中耳压力 鼓室丛孤束核 无特异性反应 三叉神经运动核 咽鼓管 中耳腔压力改变 涎腺分泌 刺激吞咽 咽鼓管开放 中耳压力重新平衡 Rinaldi et al.2013 进一步的评估 咽鼓管咽鼓管CTCT VALSAVA 行双侧球囊扩张术行双侧球囊扩张术+ +双侧鼓膜穿刺抽液双侧鼓膜穿刺抽液 治疗经过及治疗后状况 术术后后3 3月月 目前随访目前随访8 8月余，月余， 无复发！无复发！ 病例3分泌性中耳炎并中耳感染 患者张*，女，19岁， 因左耳闷塞感5年余，于外院诊断为分泌性 中耳炎多次行鼓膜穿刺抽液，效果欠佳。 行3次鼓膜置管，前2次脱管后复发，第3次 出现耳部流液。 原因分析 炎症或过敏因素致咽鼓管粘膜肿胀，咽鼓 管功能不放不佳 咽鼓管纤毛活动欠佳 炎症致局部表面活性物质缺如 咽鼓管球囊扩张作用： 可使咽鼓管粘膜变薄、管腔宽， 通畅引流后表面活性物质重新分布、促进纤毛 功能恢复 行球囊扩张术，术后耳闷塞感消失 术后3月，症状无复发 Left (Probe) Ear (threshold in dB) 500Hz1000Hz 2000Hz 4000Hz 85858590 100909585 术后6个月 患者不规则用药，感冒后症状复发。 检查发现左中鼻道、鼻咽见分泌物引流 变应性鼻炎控制欠佳 继续规律局部喷鼻1月，效果欠佳 处理 鼻窦开放术 二次咽鼓管球囊扩张术 激素喷鼻抗组胺药物 原因分析：变应性鼻炎控制欠佳，鼻窦炎。原因分析：变应性鼻炎控制欠佳，鼻窦炎。 听力学 处理 鼓室探查+内陷袋切除+咽鼓管鼓室口成形+ 鼓室成形术 球囊扩张术？ 思考 咽鼓管功能不良致分泌性中耳炎，后逐渐出现 鼓室硬化？ 咽鼓管球囊扩张术的必要性？ 经咽鼓管咽口球囊扩张？ 咽鼓管球囊扩张术 如何手术？ 经鼻进路 经口径路 经咽鼓管鼓室口径路 困难咽鼓管鼻咽口的确定？ 经鼻进路优势与劣势 优势： 操作易于掌握，熟悉鼻内镜操作则可 咽鼓管口容易辨认 方向易于确定 劣势 鼻腔狭窄时操作困难，甚至无法进镜 可能引起鼻腔粘膜损伤，致鼻腔粘连 手术步骤 气管内全麻 在鼻内镜下将45度的导管的尖端置于咽鼓管鼻 咽入口处 通过推送气将导管导入咽鼓管（长度2CM） 接好水压泵，打开开关，用水打胀球囊，维持 10个大气压，2分钟，后将水放干，拔出球囊及 导丝。 经鼻咽进路 经口咽进路优势与劣势 优势 不受鼻腔状态的影响 比较适合儿童患者的 劣势 反向观察咽鼓管，操作较为困难，对内镜技术 要求较高 咽鼓管口并不在直视下，进管方向不易确定 BET为什么有效？ 球囊扩张术有效原理 在局麻下应用超微内镜观察16例患者,发现 咽鼓管软骨靠近峡部的部分休息时是关闭的 靠近咽部的管腔是开放的, 而骨性部分都是开放的。 球囊扩张术作用部位在峡部及软 骨部！ 尸头实验显示球囊扩张可使咽鼓管软骨部直径 为0.16 to 0.49 cm3 ，可被扩张357%（20965% ），并没有骨部及软骨部骨折（安全）。 Dennis S, et al. Balloon dilation of the cartilaginous portion of the eustachian tube: initial safety and feasibility analysis in a cadaver model. American Journal of OtolaryngologyHead and Neck Medicine and Surgery 32 (2011) 115123 与肺一样, 咽鼓管内存在表面活性物质, 以降低表面 张力, 维持管腔正常开放, 这对维持咽鼓管正常功能 是不可少的。 Rapport等的实验证实, 咽鼓管表面活性物质缺乏会引 起咽鼓管表面张力增大。 分泌性中耳炎后致咽鼓管分泌物增多，而致活性物质减少 长时间咽鼓管肿胀，影响表面活性物质分泌。 球囊扩张后，活性物质重新分布 于粘膜表面，咽鼓 管功能恢复。 球囊扩张术原理 为什么有效？ 粘膜下层微出血，至术后纤维化，使管腔 扩大。 球囊扩张术最有效扩大的部位于咽鼓管软 骨中部，软骨微骨折后使软骨部变硬变薄 ，从而使峡部管腔扩大 周围软组织纤维化后，使管腔不易于塌 陷。 球囊扩张术原理 为什么有效？ 主动脉球囊扩张的病理研究发现： 扩张撕裂的组织伴于粘膜下层，由新鲜瘢痕组 织（胶原纤维被压缩，由纤维细胞、新生血管 及炎症细胞填充）修复，而不是胶原纤维组织 再生修复（易致再狭窄） 最后致粘膜下层变薄，不易再狭窄。 激光切除纤毛柱状上皮粘膜下层亦显示最 后致粘膜下层变薄而不是瘢痕增生 球囊扩张术原理 为什么有效？ 如何选择合适的病人 关键！ BET适应症 单纯性中耳性耳闷 有耳闷塞感等咽鼓管功能不良症状，鼓 膜检查无明显异常，咽鼓管测压可能异 常 分泌性中耳炎 分泌性中耳炎，治疗后反复 其他 适应症 其他： 鼓膜膨胀不全、上鼓室内陷袋 慢性化脓性中耳炎 （术前或术后有咽鼓管功能不良表现） 胶耳 鼓膜内陷 头部压迫感，保守治疗无效 探讨中的适应证 内耳疾病 梅尼埃病、迟发性膜迷路积水 放疗后咽鼓管功能不良 粘连性中耳炎， 中耳胆固醇肉芽肿 儿童咽鼓管功能障碍 禁忌证 放疗（相对禁忌证） 既往头部外伤史 腭裂 咽鼓管异常开放 唐氏综合征 咽鼓闭锁（相对禁忌证） 瘢痕体质 主观症状评估- ETDQ-7 咽鼓管功能障碍问卷ETDQ-7 1个月内，你认为下列不适的程度？ 没问题 中度 重度 耳闷塞感1234567 耳痛1234567 耳部阻塞感或压迫感1234567 感冒或鼻窦炎时出现耳部症状1234567 耳内水泡声或爆破声1234567 耳鸣1234567 听物朦胧感1234567 Edward D. McCoul, MD, MPH, Vijay K. Validating the Clinical Assessment of Eustachian Tube Dysfunction: The Eustachian Tube Dysfunction Questionnaire (ETDQ-7). Laryngoscope. 2012, 122(5): 11371141 主观症状评估- ETDQ-7 优点：评估简单，与体征表现较为一致。 缺点：目前沿无诊断价值，缺乏诊断的意 义” 应用：主要用于鼓膜完整咽鼓管相关症状 评估，咽鼓管治疗术后症状随访。 形态学评估-鼻咽镜检查 直观了解和排除咽鼓管鼻咽口的阻塞及异常 开放的情况。在一定程度上了解咽鼓管开口 的功能。 形态学评估咽鼓管镜检查 正常 咽鼓管鼻咽口开放不良 咽鼓管峡部 形态学评估咽鼓管镜检查 优点：直接观察到咽鼓管软骨段及峡部， 排除占位及狭窄的因素，了解咽鼓管开合 功能，在一定程度了解软骨部的功能。 缺点：检查过程困难，易模糊，局麻检查 困难，常为术中检查。 应用：咽鼓管球囊扩张术中检查、评估狭 窄部位。 耳内镜 通过鼓膜情况，间接反映咽鼓管功能状态 开放功能检查 捏鼻鼓气(Valsalva) 。 优点：简单易行，在一定程度 可促进功能恢复 缺点：非生理性开放，鼻腔感 染时可能致逆行感染 气球吹张(Politzer) 压力调节试验 静态鼓室图法 成人：MEP10dapa 咽鼓管功能不通畅 70%的正常人咽鼓管功能正常 鼓膜穿孔时 压力调节试验 鼓室图法 优点：无创，简易，易于接受，同时可应 用于儿童，可作为中耳手术前咽鼓管功能 评估。 缺点：测试压力下的咽鼓管开放情况，不 能完全反映生理状态下的功能。 优点与缺点 优点：无创，可评估鼓膜完整与鼓膜穿孔 的咽鼓管功能 缺点：非生理状态下被动开放，检查结果 不能完全反映患者的情况。 应用：咽鼓管功能辅助评估，需基于患者 的症状综合评估。 鼓室滴药 用于鼓膜穿孔患者 将有色或有苦味的药液滴入或注入鼓室，请患 者做吞咽动作，并告诉检查者咽部是否有苦味 优点：评估生理状态下功能情况 缺点：需鼓膜穿孔。 应用：中耳