消化内科疾病鉴别诊断学.doc

袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀芅膆蒅袆膁膆薈虿肇膅蚀袄羃膄莀蚇衿膃蒂袂膈节薄蚅肄芁蚇袁羀芁蒆蚃羆芀蕿罿袂艿蚁螂膀芈莁羇肆芇蒃螀羂芆薅羆袈莅蚇螈膇莅莇薁肃莄蕿螇聿莃蚂虿羅莂莁袅袁莁蒄蚈膀莀薆袃肆葿蚈蚆羂葿莈袂袈蒈蒀蚄膆蒇蚃袀膂蒆螅螃肈蒅蒅羈羄肂薇螁袀肁虿羆腿肀荿蝿肅腿蒁羅羁膈薃螈袇膇螆薀莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀薄螃螁肆薃蒃羆羂薃薅蝿莁薂螇羅芇薁袀袇膃薀蕿肃聿蕿蚂袆莈薈螄肁芄蚇袆袄膀蚇薆肀肆芃蚈袂羂节袁膈莀芁薀羁芆芀蚃膆膂芀螅罿肈艿袇螂莇莈薇羇芃莇虿螀腿莆螁羆膅莅薁螈肁莄蚃肄荿莄螆袇芅莃袈肂膁莂薈袅肇蒁蚀肀羃蒀螂袃节葿蒂聿芈蒈蚄袁膄蒈螇膇肀蒇衿羀莈蒆蕿螃芄蒅蚁羈膀 消化内科疾病鉴别诊断学 消化内科常见疾病鉴别诊断一、上消化道出血1、消化性溃疡：消化性溃疡是一种常见的消化系统疾病包括胃溃疡和十二直肠溃疡，临床上常有规律性、节律性、季节性腹痛，轻者可有黑便，重者可呕血，消化性溃疡病因。2、急性胃粘膜病变：急性胃粘膜病变（acute gastric mucosal lesions，agml膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变，性胃炎；以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎，发生于应激状态，者可称为应激性溃疡。本病是上消化道出血的常见病因之一，约占20屏障破坏剂为导致急性胃粘膜病变的首要原因 , ,病的首选手段。3、消化系统肿瘤：疾病，可有法力、贫血、体重下降等。4、食管-胃底静脉曲张破裂出血壁静脉曲张、食管-在1000ml5、门脉高压性胃病：克或蛇皮样改变叫门脉高压性胃病。6、贲门粘膜撕裂综合症：mallory与weiss于1929年首次报道，因而又称为mallory-weissmallory-weiss综合征有关，特别是合1包括胃溃疡和十二直肠溃疡，消化性溃疡发也可发生于食管下段胃空肠吻合口附近及meckel憩室约故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡溃疡病的腹痛有周期性胃溃疡疼痛表现为餐后痛，餐后半小时周而复始。十二指肠球部溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛，灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1324小时又痛，也须进餐来缓解。约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。2呕吐、腹泻，亦可有发热。体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。3、胆总管结石：胆总管结石的临床表现及病情的轻，重，危完全取决于结石阻塞程度和有 无胆道感染。发作时阵发性上腹部疼痛，寒颤，发热和黄疸三者并存（charcot三联征），是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除。一旦梗阻解除，胆汁流通，症状得以缓解。但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦燥，谵语或嗜睡，昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。 内镜逆行胰胆管造影(ercp)，经皮经肝胆管造影(ptc)，ct和超声波检查都可为诊断提供不同程度详细准确的资料.检查方法的选择取决于医生的技能和医院的设备以及各人对某一技术的提倡程度。超声波和ct阻塞所致的胆管扩张。内镜逆行括约肌切开术(ers)是ercp在治疗方面的应用.方法主要是用电热烧灼法将软组织，乳头括约肌纤维和十二指肠壁内胆管切开，十二指肠，其有效率为90%.ers不失为一种良好的治疗方法.胆管减压能起到和外科手术减压同样的效果.的方法是行内镜下括约肌切开取石术.如果病人年龄不到60择期行胆囊切除术。4、胆囊炎及胆囊结石肪餐后加剧，并向右肩部放射。向右肩部放射，多伴有发热、恶性呕吐。胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张，murphy如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。超声检查与x线检查可以确诊。5、急性胰腺炎：发热。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。不过可能。则提示为出血坏死性胰腺炎。此时血甭淀粉酶或明ct检查可见6，尤其面积较大者多有上腹部痛。为本病突出而有特征性的症状，约96%的患者有突发、急起、剧烈而90%以上在升主动脉，痛在颈、喉、颌或脸也90%以上在降主动脉，背、腹或下肢痛心包腔而致心脏压塞的胸痛，有时易忽略主动脉夹层的诊断，应引起重视。8、输尿管结石：腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作扣可见血尿为本病的特征，作腹部x线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。9、急性阑尾炎：大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛，数小时后转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。亦有少数患者起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转右下 腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热与恶性。检查可在麦氏点有压痛，并可有肌紧张，是为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高，急性阑尾炎的诊断可以明确。若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，12日后右下腹部呈持续性痛，麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显，白细胞总数及中性粒细胞显著增高，则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已形成阑尾包块。10、肠梗阻：肠梗阻可见于各种年龄的中患者，儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝或肠粘连引起的多，老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，过水”声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，现腹水，并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻。x多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。11、肝性血卟啉病：（1）急性间歇性卟啉病（aip）：为卟胆原（pbg2（3）混合型；（4皮损。急性间歇性卟啉病（aip误诊为急腹症。12、腹腔脏器破裂：可有肌紧张，多有反跳痛。腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂。常有阳性结果。实时超声检查、甲台蛋白化验、ct13、铅中毒：偶尔亦见由误服大量铅化合物起者。铅中毒14、缺血性肠病：缺血性肠病（ischemicboweldisease）是因肠壁缺血、乏氧，最终发生梗死的疾病。本病多见于患动脉硬化，心功能不全的老年患者。病变多以结肠脾曲为中心呈节段性发生。造成结肠缺血的直接原因多为肠系膜动、静脉，特别是肠系膜上动脉因粥样硬化或血栓形成引起的血管闭塞及狭窄。心力衰竭、休克引起血压降低，肠局部供血不足也可成为发病原因。最常见的表现是突发左下腹痉挛性疼痛，伴有明显便意，在之后的24h内便血，为鲜红色或暗红色，血与粪便混匀，出血量不大，极少需输血，否则需考虑其他诊断。由于肠道缺血导致肠功能紊乱，可出现恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等症状。结肠镜检查具有确诊意义，特别是在便血期的急诊内镜检查，是早期诊断的关键。并能确定病变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查，有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断。15、胰腺癌: 腹痛 为胰腺癌的早期症状，多见于胰体及胰尾癌，位于上腹部、脐周或右上腹，性质为绞痛，阵发性或持续性、进行性加重的钝痛，大多向腰背部放射，卧 位及晚间加重，坐、立、前倾位或走动时疼痛可减轻。16、其他：如胃癌、结肠癌等。 三、腹泻1、急性胃肠炎：临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。本病常见于夏秋季，病人稀水样大便，无脓血便，腹泻后腹痛可以减轻。2、急性细菌性痢疾：由痢疾杆菌所致。临床上以发热、腹痛、腹泻、里急后重及排含粘液、脓血的稀便为其主要症状。，发烧39以上，继之出现腹痛、腹泻，大便开始时为稀便或水样便，以后大便次数增多，但便量逐渐减少，并且转变为粘液便或脓血便，一般每日1020次，严重者可达2030次，大便时里急后重感（大便时有下坠感、排便不尽感）明显，整个病程约12周。中毒型痢疾是细菌性痢疾的危重临床类型，包括休克型、脑型和混合型，起病急，发展快，病情严重，死亡率高。3、溃疡性结肠炎：层，本病见于任何年龄，但2030（1）受累结肠（2）肠黏膜外观粗糙不平，（3）结肠袋变平或变钝，以致消失；（4 （1）结肠肠管缩短，变硬，结肠袋消失，呈水管状外观；（234、伪膜性肠炎：59岁，起病大多急骤，病情轻者仅有正常菌群，本病还可发生于抗病能力 是最主要的症状，腹5、结肠癌：大，诸如大便次数增多、大便带血和粘液、腹痛、6抗肿瘤药可直接损伤肠黏膜，引起腹泻的发生率在10以上。可由肠黏膜损伤所致腹泻可发生在用药后几小时，也可发生在化疗后。喷射性水样便，1天数次或数十次，持续5723个月。甲状腺髓样癌发生于甲状腺滤泡旁细胞,临床较少见, 约占甲状腺癌的 10% 12% , 其发病、 病理及临床表现不同于一般的甲状腺癌。滤泡旁细胞的主要特征为分泌降钙素及产生淀粉样物质等。由于肿瘤可分泌前列腺素和 5-羟色胺, 临床上可出现面部潮红和腹泻。腹泻出现较早,每日数次至十次不等, 呈水样泻,常有腹痛和里急后重, 饭后和夜晚加重,大便无脓血。患者一般仅有水及电解质丢失, 营养障碍不明显。腹泻和肿瘤的演变有明显关系, 一旦肿瘤切除即消失, 如有转移或复发,腹泻再次出现。甲状腺髓样癌分泌降钙素, 但临床上不出现低血钙,可能是由于甲状旁腺代偿的结果。 8、功能性胃肠病：功能性胃肠病是指具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状,但缺乏器质性疾病(如胃炎、肠炎等)或其他证据的一组疾病,在普通人群的发生率达到23.5%74%。 四、吞咽困难1、食道癌：食道癌又叫食管癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。食道癌早期症状以咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。.持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。中、晚期食道癌的典型症状：进行性吞咽困难。2、霉菌性食管炎约占50%3、反流性食管炎：烧心感”。常常发生于饭后，因为食管尤其是食臂下段黏膜而引起炎症，但也可单4,plummer-vinson 综合征。缺铁性吞咽困难plummer-vinson 综合征病人常有：消瘦、苍白，时有发红，舌质红而光临床治疗采用铁剂而不必扩张食管即可使吞咽困难消失。内镜检查 蹼像是1 个光滑的，有色的隔膜状孔，有偏心的开口，位于环咽肌水平以下，薄膜状蹼，有时薄到未能被检查者发现。罕见的蹼很粗硬，阻碍食物通过。必要时进行细胞刷或活检，以除外炎症性狭窄和癌。plummer-vinson 综合征病人约40%并发萎缩性胃炎、30%恶性贫血，还有50%黏液性水肿。部分病人血液中，可检出甲状腺和胃壁细胞抗体。5、贲门失迟缓症：贲门失弛缓症(achalasia of cardia)系指食管神经肌肉运动功能障碍，而食 管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张的一种疾病。无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状，占80%95%以上。起病多较缓慢，但亦可较急，初起可轻微，仅在餐后有饱胀感觉而已。咽下困难多呈间歇性发作，常因情绪波动、发怒、忧虑 惊骇或进食过冷和辛辣等刺激性食物而诱发。病初咽下困难时有时无，时轻时重，后期则转为持续性。少数患者咽下液体较固体食物更困难，有人以此征象与其他食管器质性狭窄所产生的咽下困难相鉴别。但大多数病人咽下固体比液体更困难，或咽下固体和液体食物同样困难。6、颈椎病椎病时病理性刺激交感神经导致食道痉挛或吞咽功能障碍，病也称食道型颈椎病。其特点是吞咽障碍时轻时重，与颈部位置有关，但可自行缓解。仅少数病例伴有吞咽时疼痛。7、其他：脑梗死、精神因素（癔症）等。五、肠梗阻（一）按梗阻发生的原因分类1.机械性肠梗阻 i临床上或胆石堵塞等。2.动力性肠梗阻 或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在改变所致。肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人中发生。3.血运性肠梗阻 虽无阻塞，但因其可迅速继发肠坏而。4.无明显的病因，属慢性疾病，也可是一种遗病人有肠蠕动障碍、腹痛、呕吐、腹胀、腹泻甚至脂肪痢，x线平片不显示有机械性肠梗阻时出现的肠胀气和液平面。假性仅在并发穿孔、坏死等情况时才进行手术处理。肠外营养 2.因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应畅段急（三）按梗阻部位分类可分为高位小肠（空肠）梗阻、低位小肠（回肠）梗阻和结肠梗阻。后者因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进人结肠，而不能返流，故又称“闭袢性梗阻”。任何一段肠袢两端完全阻塞，如肠扭转，均属闭袢性梗阻。（四）按梗阻程度分类可分为完全性和不完全性肠梗阻。根据病程发展快慢，又分为隐性和慢性肠梗阻。慢性不 完全性肠梗阻属单纯性肠梗阻，急性完全性肠梗阻多为绞窄性。六、胰腺炎 1、梗阻：本病最常见的原因。由于胆总管与主胰管常有共同通路，当局部因素引起胆、胰管共同开口梗阻，胆汁可逆流入胰管，使胰酶活化；梗阻又可使胰管内压力增高，胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，引起胰腺组织损害。梗阻最常见的原因为胆道疾病，如胆总管下端结石、胆道蛔虫病、十二指肠乳头水肿、oddi括约肌痉挛、壶腹部狭窄等，以上原因引起2、酒精中毒 ： 分泌。促使胰液分泌增多。酒精又可引起oddi内压增高，破坏胰腺腺泡。此外，酒精对胰腺还有直接毒性作用。3、暴饮暴食 ： 胰管部分梗阻时。可发生急性胰腺炎。4、高脂血症。5、高钙血症：6、外伤和手术：7、环状胰腺：胚胎期两个胰芽(胰与副胰)的愈合位置不正常，当十二指肠旋转时，腹侧胰芽固定不动并延长，以后与背侧胰芽联合时将十二指肠降部环绕，压迫十二指肠引起高位肠梗阻，称为环状胰腺(annular pancreas)。环状胰腺的胰头仍位于十二指肠弧内。环状部分的组织含有与正常胰腺相同的胰岛和腺泡组织。环状胰腺（annluar pancreas）是一种先天性的发育畸形，病人有一带状胰腺组织环，部分或完全包绕十二指肠第一段或第二段，致使肠腔狭窄。本病于1818年由tiedemann首先在尸检中发现，1862年ecker首先报道。临床上常将环状胰腺分为新生儿型和成人型，其临床表现与十二指肠的受压程度和伴随的其他病理改变密切相关。1、新生儿型多在出生后1周内发病，2周以上发病者少见。主要表现为急性完全性十二指导肠梗阻。病儿出现顽固性呕吐，呕吐物中含有胆汁。由于频繁的呕吐，可继续脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调、营养不良。如为不完全性十二指梗阻，则表现为间歇性腹痛及呕吐，可伴有上腹部饱胀不适，进食后加重。以上症状可反复出现。此外，环状胰腺还常伴有其他先天性疾病，如伸舌样痴呆、食管闭锁、食管气管瘘、美克尔憩室、先天性心脏病、畸形足等。2、成人型多见于2040岁，多表现为十二指肠慢性不全性梗阻的症状，而且症状出现愈早，十二指肠梗阻的表现也愈严重。病人主要表现有反复上腹痛和呕吐，呈阵发性发作，进食后腹痛加重，呕吐后可缓解，呕吐物为胃十二指肠液，含有胆汁。病人除了十二指肠梗阻以外，还可以并发其他病理改变，并引起相应的临床症状。环状胰腺并发胃和十二指肠溃疡者，可达3040%，其中以十二指肠溃疡较常见。溃疡的发生原因可能与环状胰腺的压迫、胃液长期潴留和胃、十二指肠内容物酸度过高等有关。环状胰腺并发胰腺炎者占1530%，其发生原因可能与胰腺导管系统异常有关，胰液淤滞或胆汁逆流至胰管而致病。胰腺炎可仅限于环状胰腺部分或侵及全胰腺，急性胰腺炎的水肿或慢性胰腺炎的纤维疤痕还可加重十二指肠梗阻。由于环状胰腺位于乏特氏壶腹处、环状胰腺致十二指肠第二段明显狭窄并压迫胆总管以及胰腺炎等原因，均可引起 胆总管下端梗阻而出现黄疸。病程久者还可继发胆道结石。腹部平片 主要表现为十二指肠梗阻。卧位片可见胃和十二指肠壶腹部均扩张胀气，出现所谓双气泡征(double bubble sign)。因胃和十二指肠壶腹部常有大量空腹滞留液，故在立位片可见胃和十二指肠壶腹部各有一液平面。有时十二指肠狭窄区上方与下方肠管均胀气，从而将狭窄区衬托显影。ercp 镜下造影能使环状胰管显影，对诊断极有帮助。由于环状胰腺引起的十二指肠狭窄常在主乳头的近侧，若内镜不能通过狭窄则无法造影有时可因环状胰腺压迫胆总管末端出现胆总管狭窄像。成人环状胰腺，男性为75. 7% ， 平均年龄34. 8 岁，62. 1% 在1940 岁之间发病。成人环状胰腺的病程比较长，这与环状胰腺多数病例在治疗过程中未考虑到环状胰腺或对本病认识不足以及合并症的影响有关， 应引起重视。只有术前考虑到本病的可能性才不致于术中漏诊。因而对病程长的腹痛腹胀， 恶心呕吐病人应考