药师参与肺脓胸患者药学实践

1 / 6 药师参与肺脓胸患者药学实践 在临床药学实践中，药师既要发挥专业知识，保证患者用药安全，又要协助医护，提高医疗水平，同时还要在用药安全性、依从性和经济性等方面发挥自己的特长。如何做好这些工作，是每一个临床药师都在探索的问题。本文以 1 例脓胸患者治疗期间的药学监护和抗生素的用药选择进行分析讨论。 1 病例摘要 患者，男性， 78 岁， 2016 年 5 月 1 日起无明显诱因出现发热，以下午及晚上为主，体温波动在 37 38 ，最高曾达 40 3 ，发热伴有畏寒，盗汗，食欲减退。在当地医院先后给予了抗痨、抗感染、止咳、祛痰、胸腔穿刺 抽液术等治疗后，症状稍好转，但仍有午后低热，一般在 38 39左右，于 2016 年 5 月 29 入院治疗。患者既往有 40 年慢支史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，吸烟 40余年，每天 1 包左右。入院体查 :体温 36 6 ，血压102/58吸 20 次 /分，脉搏 108 次 /分，神清，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，尤以右下肺明显，未闻及明显干 湿 罗 音 ， 双 下 肢 轻 度 凹 陷 性 水 肿 。 实 验 室 检查 :h; 48G/L， 38 2%; 01G/L， 08T/L， 6 3，肝及肾功能正常，血气正常。 肺感染 ;双肺尖继发性结核 (纤维钙化为主 );胸膜2 / 6 活检示 :急性炎症改变。胸腔积液察见大量脓细胞。初步诊断 :1、慢性支气管炎 2、右侧胸腔积液查因 :脓胸 ?结核 ? 2 主要治疗经过和临床药学监护 主要治疗过程 依据初步诊断，给予抗结核、抗感染治疗，抗结核给予异烟肼 (H)、利福平 (R)、吡嗪酰胺 (Z)采用 2疗方案 1三联治疗 ;抗感染经验治疗用哌拉西林 /舒巴坦钠(4 5退热给予尼美舒利分散片 (0 05症处理 ;营养支持给予氨 基酸和脂肪乳对症治疗 ;同时胸腔积液引流。第 4d 仍有发热，复查血常规 :96G/L， 7 5%，7 5%，临床继续抗痨方案不变。抗感染停用哌拉西林舒 巴 坦 钠 ， 改 为 美 罗 培 南 (1联 合 替 考 拉 宁(0 4第 7d 患者继续午后发热，最高 39 2 ，伴寒战，临床改美罗培南 发热。第 12d 改用奥硝唑 (0 4体温下降，症状好转。又相继使用了克林霉素、哌拉西林 /舒巴坦、替考拉宁、奥硝唑，患者好转出院。 临床药学监护点 使用抗结核药的用药监护患者 高龄，药师考虑异烟肼和吡嗪酰胺具有明显的肝毒性，吡嗪酰胺可出现高尿酸血症，引起痛风，建议医师定期监测患者肝功能、尿常规，尿 4d 监测到血尿酸升高及转氨酶轻度升高，肝功能轻3 / 6 度受损，临床给予甘利欣及还原型谷胱甘肽钠冻干粉针剂护肝，碳酸氢钠 ( )碱化尿液，一周后监护指标恢复正常，停用保肝药。 抗菌药物的选择脓胸患者的胸膜广泛增厚，纤维化，粘连，胸膜上附着有干酪样坏死物质和稠厚的脓苔，内含结核杆菌，且常常合并其它细菌尤其是厌氧菌的感染。治疗原则为控制胸腔感染和消除脓腔。该患者为老年男性，体质较差 ，家属拒绝接受手术治疗。痰液查到 G+球菌及 G杆菌，未查到霉菌及抗酸杆菌 ;患者血象偏低，有长期服用抗菌药物史，可能存在耐药菌感染，医师根据经验选用带酶抑制剂的广谱抗生素哌拉西林舒巴坦，该药抗菌谱覆盖临床常见的 G杆菌，并对铜绿假单胞菌、产 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及厌氧菌感染都具有较好的临床疗效。哌拉西林可能引起出血，药师提醒医师需监测凝血。第 4d 抗痨治疗发热未控制，考虑可能合并 G+感染，停用哌拉西林舒巴坦钠，改为美罗培南 (1合替考拉宁 (0 4两者都有肾毒性，药师 建议密切监测患者肝肾功能。第 7d 临床改美罗培南 者仍发热。药师认为哌拉西林舒巴坦、美罗培南都对厌氧菌有效，但患者感染不能控制，可能是这些抗菌药物在患者脓胸都不能达到有效浓度。脓胸的脓腔是一个乏氧的环境，常合并其它细菌尤其是厌氧菌的感染。而结核杆菌是专性需氧菌，在厌氧环境下可能发生变异4 / 6 形成 L 型 (结核分支杆菌 )，对普通抗结核药物存在部分或完全耐药。而且 眠菌和 L 型可在宿主体内长期潜伏存在，将成为结核病复发与恶化的重要原因，给结核性脓胸的治疗带来了困难。故患者虽一直使用抗结 核药，但依然无法控制感染。第 12d 药师建议停用美罗培南和替考拉宁，给予奥硝唑 (0 4增强抗厌氧菌作用，得到临床采纳。奥硝唑既可以杀死脓腔内的厌氧菌又可作为 L 型的杀菌剂 2，取得较好的疗效。奥硝唑血浆蛋白结合率小于 15%，因此奥硝唑在组织中浓度可能更高。在胸腔局部抗厌氧菌活性及穿透力上，硝基咪唑类药物可能更强。监测血常规 09G/L， 37G/L，血沉90mm/h， 8，肝功能正常。痰培养未见异常。患者使用奥硝唑第二天体温正常，双足水肿 已明显消退。复查胸部 B 超示 :1、右侧胸腔少许包裹性积液 2、左侧胸腔未见明显积液。查血常规 95G/L， 47G/L，血沉75mm/h，肝功能 87U/L， 6U/L;2，体温已基本控制，患者自述改用奥硝唑后，恶心、厌食、皮疹，且肝功能出现异常可能与奥硝唑使用有关，临床停用奥硝唑，第 17d 改用克林霉素 (0 9第 21 天又开始出现发热，在相继使用哌拉西林 /舒巴坦、替考拉宁无效后，第 31d 药师提供了奥硝唑在胸膜穿透力方面的资料，临床结合患者既往 奥硝唑治疗有确切疗效，治疗上决定停用替考拉5 / 6 宁及克林霉素，给予奥硝唑 (0 4脉滴注。患者在前面使用时出现消化道不良反应和肝功能异常，药师建议密切注意患者是否有不良反应发生，定期监测肝功能。现使用奥硝唑 1 周，体温逐渐下降，现体温已正常 2 天，5 6; 5G/L， 33 2%;为避免脓胸迁延不愈，转变慢性脓胸，临床抗厌氧菌疗程应达到 6 8 周。患者要求出院，同意出院。出院诊断 :1、右侧脓胸 ;2、双上肺肺结核 ;3、肺部感染 ;出院医嘱 :1、继续抗结核治疗，在专科医师指 导下调整用药 ;2奥硝唑注射液继续使用二周 ;2、定期复查血常规、肝肾功能 (每 1 2 周 )，警惕药物副作用。 药物不良反应的观察患者入院使用尿激酶 20腔注射 3，引流出大量脓液，当天就不再发热，由于患者耐受性差，出现大量皮疹，停用，引流不充分。如果能使用尿激酶两到三次，肯定会缩短治疗时间 ;使用奥硝唑时患者出现了消化道反应以及皮疹，中断了奥硝唑的治疗，这也是没有进行奥硝唑胸腔冲洗的原因，以至患者病程延长。 3 讨论 哌拉西林舒巴坦、美罗培南、克林霉素、奥硝唑都对厌氧菌有效，但在该患者的脓胸治疗中主要得益的是 奥硝唑，从该病例可以看出，在胸腔局部抗厌氧菌活性及穿透力上，硝基咪唑类药物对胸膜穿透力可能更强。但哌拉西林舒巴6 / 6 坦、美罗培南、替考拉宁对患者感染的控制也起到一定的作用，这可以从患者的症状的减轻、胸片的好转、胸腔积液的减少得到证明。这也是在治疗中继续使用这些抗生素的原因。对于肺脓胸患者有效抗菌药物治疗的疗程应达到 6 8周，以免病情迁延，患者出院后继续治疗二周，复查时患者未再发热，治疗效果很好。厌氧菌感染引起的疾病多是需氧菌感染长期不愈