医院重症革兰阳性菌感染的治疗选择ppt课件.ppt

医院重症革兰阳性菌感染 1 1.目前MRS成为国内外院内感染最重要的致病菌 2 中国医院感染MRS的分离率 MRCNSMRSA 82.9% 82.4% 75.3% 22.0% 86.0% 77.0% 54.9% 63.9% 70.8% 68.2% 69.9% 53.0% 24.0% 5.0% 64.0% 70.7% 47.0% 0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0% 上海 2004 广州 2003 上海 2002 湖北 2000 广州 1999 上海 1999 上海 1998 天津 1988 上海 1985-1986 上海 1977-1979 3 1 2 1 4 5 6 7 8 9 1.朱德妹等.中华传染病杂志.1988；6:2-6 2. 2.聂 华等.天津医药. 1989；12：738-40. 3.汪 复等.中华内科杂志.1999;38(11):729-32 4.汪 复等.中华医学杂志.2001；81(1)：17-9. 5.叶惠芬等.中华传染病杂志. 2002；20(5)：265-69 6.申正义等.中国预防医学杂志. 2001;2(3):185-7 7.朱德妹等.中华传染病杂志.2004;22(3):154-59. 8.叶惠芬等.中国抗感染化疗杂志.2005;5(1):29-32. 9.朱德妹等.中国抗感染化疗杂志.2005;5(4):195-200. 3 上海地区医院病原菌分离率 变化趋势10 （ 2002-2006 ） N=22849 革兰阴性菌 N=22158 N=26890N=30636 N=31316 10.朱德妹等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159 朱德妹等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376 朱德妹等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200 朱德妹等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12 4 萄葡球菌对甲氧西林耐药的 含义 w 葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球 菌）对甲氧西林耐药，其含义是： n对所有-内酰胺类抗生素耐药 n对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷 类等同时耐药 n治疗药物应首选糖肽类抗生素 5 2.国内葡萄球菌对稳可信始终保持 100%的敏感率 6 目前常用的多种抗生素对MRS耐药严重11 敏感率 2005-2006 国内59家三级甲等医院 多重耐药葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率 11. 2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结 7 3.稳可信是治疗MRS感染的一线用药 8 MRS感染可能是致命的12 MRS 感染： 程度重、易致流行或爆发、治疗困难, 死亡率可高达3450% 12. Rubio et al, Mortality associated with nosocomial bacteremia due to methicillin- resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 1995;21(6):1417-23 9 稳可信 治疗MRS的卓 越临床疗效 作者疾病病例数临床疗效 Levine13心内膜炎 17 82% Myers 14 菌血症 15 87% Craven 15 菌血症 19 74% Coppens 16 菌血症8 88% Cafferkey 17 伤口感染/骨髓炎 1989% Cafferkey 18 肺部感染786% Menichetti 19中性粒细胞减少性发热25275% DAntonio 20 菌血症(中性粒细胞减少 性发热) 6192% 13、Ann Intern Med 1982;97:330. 14、J Infect Dis 1982;145:532. 15、J Infect Dis 1983;147:137. 16、Antimicrob Agents Chemother 1983;23:36. 17、J Antimicrob Chemother 1982;9:69. 18. Scand J Infect Dis 1988;20:297-301. 19. Antimicrob Agents Chemother 1994;38(9):2041-6 20. Chemotherapy 2004;50(2):81-7 10 资料来源疾病剂量/天病例数有效率 Calain P 21金葡菌菌血症3 mg/kg650% Lerner 22金葡菌菌血症6 mg/kg9100% USA-1 22金葡菌菌血症6 mg/kg6080.0% USA-2 22金葡菌菌血症6 mg/kg1421.4% USA-3 22金葡菌菌血症30 mg/kg4985.7% Liu 23金葡菌菌血症6 mg/kg2085.0% 替考拉宁治疗重症感染的疗效 21 J Infect Dis 1987;155(2):187-91 22 Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S30 23 Clin Drug Invest 1996;12:80-711 替考拉宁治疗金葡菌心内膜 炎的疗效 资料来源疾病剂量/天病例数有效率 Davey 24心内膜炎6 mg/kg1050% Gilbert 25心内膜炎6 mg/kg825% Rybak 26心内膜炎6 mg/kg1421.4% Fortun 27心内膜炎6 mg/kg633.3% USA-3 26心内膜炎30 mg/kg2176.2% 24. J Antimicro Chemo1991; 27(Suppl B:43-50 25. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:79-87 26. Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S30 12 万古霉素的肺组织浓度万古霉素的肺组织浓度 28,2928,29 在一项30例行肺叶次全切除术的患者研究中，静脉给予万古霉素1 g 之后，组织药物浓 度范围为0-12.2 mg/kg，平均组织浓度为2.8 mg/kg，组织穿透率为41%1 28. Michael J. Rybak The Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties of Vancomycin. Clinical Infectious Diseases 2006; 42(Suppl 1):S35S39 29. Cruciani M, Gatti G, Lazzarini L, et al. Penetration of vancomycin into human lung tissue. J Antimicrob Chemother. 1996. 38: 865-869 血浆浓度(mg/L) 肺组织浓度(mg/kg) 13 万古霉素的肺组织浓度万古霉素的肺组织浓度30,31 30,31 健康志愿者给予万古霉素1 g q12h 给药后，12 h肺组织浓度 为2.4 mg/kg 1 ， 总体穿透率为52% 2。 30 Program and abstracts of the 14th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Prague). Basel: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 2004:44 31 Michael J. Rybak The Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Properties of Vancomycin. Clinical Infectious Diseases 2006; 42(Suppl 1):S35S39 4-h12-h 血浆浓度19.83.75.11.7 上皮细胞衬液（ELF）5.31.52.40.7 肺泡巨噬细胞（AM）32.08.545.223.3 不同时间血浆和肺组织中万古霉素的浓度1 14 呼吸机相关肺炎的经验治疗32 针对MRSA进行经验治疗能降低病死率* 病原菌首选治疗备选治疗 多种多样，包括： 肺炎链球菌 金葡菌 军团菌 肠道杆菌 铜绿假单胞菌 窄食单胞菌 不动杆菌 厌氧菌 万古霉素1.0 IV q12h + ( 左氧氟沙星或莫西沙星) 或者 亚胺培南或美罗培南+左 氧氟沙星或莫西沙星 怀疑有军团菌时加用氟喹 诺酮类药物 利奈唑胺+ (左氧氟沙星 或莫西沙星) 或者 头孢吡肟或大剂量哌拉西 林/三唑巴坦+妥布霉素 怀疑有军团菌时加用氟喹 诺酮类药物 32: Sanford Guide 2007-2008; *CCM 34:2069, 2006 15 稳可信 治疗MRS感染 的一线方案 美国胸科协会(ATS )关于医 院获得性、呼吸机相关及医 疗相关肺炎治疗指南 1 美国抗感染协会(IDSA )关 于肿瘤病人中性粒细胞减少 治疗指南 2 欧洲心脏协会(ESC)关于感 染性心内膜炎的预防、诊断 及治疗指南 3 美国抗感染协会(IDSA)关 于导管相关感染治疗指南 4 桑福德抗微生物治疗指南 2008版 5 万古霉素-治疗 MRS感染的首选 16 稳可信 适应症 w 适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)及其他细菌所致的感染： l败血症 l 感染性心内膜炎 l 骨髓炎 l 关节炎 l 灼伤、手术创伤等浅表性继发感染 l 肺炎 l 肺脓肿 l 脓胸 l 腹膜炎 l 脑膜炎 17 5.稳可信原发研制,纯度高于95%,安全有保证 18 离子交换树脂解析法提纯 纯度为80% (1985年) 苦味酸沉淀法提纯 纯度仅70% (1958年) 高效液相层析技术提纯 纯度95% (1986年) 离子交换树脂解析法提纯 纯度为75% (1960年) 稳可信 层析纯化万古霉素 欧洲药典规定：万古霉素的纯度不得低于93% 19 稳可信 纯度96.7%去甲万古纯度仅为90% 稳可信 层析纯化万古霉素33 33：中国药品生物制品检定所 1994.11.28 20 由于稳可信稳可信 制剂纯度的显著提高，过去低纯度 万古霉素的肾毒性已很少发生 34 高纯度稳可信稳可信 能很好耐受，极少发生不良反应。 偶尔出现的肾毒性和耳毒性都是可逆的 34,35 34、Eng et al, Chemother 1989; 35(5): 320325. 35、Wenman et al, Agent and Chemother. Sep. 29Oct. 22,1991. 稳可信 高纯度、更高的安全性34,35 21 - 肾功能正常病人： 成人： 2g/天，500mg/6小时或1g/12小时 儿童： 40mg / kg / 天，分2-4次静滴 新生儿 10 15mg / kg 出生1周内，每12小时一次 出生1周到一月，每8小时一次 - 老年人： 500mg/12小时或 1g/24小时 稳可信 剂量及用法 22 肾功能异常病人剂量调整方法 肌酐值以mol/L表示时，K=0.814 肌酐值以mg/dL表示，K=72 本公式应用于女性值，求得值需乘以0.85 首次负荷剂量:15mg/kg () 血清肌酐值 年龄 ）肌酐清除率（ - = K kgml 140 min/ 23 剂量调整例子 某男性病人65岁，体重为70kg,血肌酐值为160mol/L 该病人每日稳可 信的给药总量为 9.370=651mg () 6 . 0 160814. 0 65140 kmin/= - = ）肌酐清除率（gml 24 稳可信稀释后静脉滴注 药物浓度不超过 5毫克/毫升 每次滴注时间应该超过 60分钟 肾功能损害及年长患者应调整剂量 必要时监测血药浓度 经常改变输注部位 稳可信 应用准则 25 参 考 文 献 1.朱德妹等.中华传染病杂志.1988；6:2-6 2. 2.聂 华等.天津医药. 1989；12：738-40. 3.汪 复等.中华内科杂志.1999;38(11):729-32 4.汪 复等.中华医学杂志.2001；81(1)：17-9. 5.叶惠芬等.中华传染病杂志. 2002；20(5)：265-69 6.申正义等.中国预防医学杂志. 2001;2(3):185-7 7.朱德妹等.中华传染病杂志.2004;22(3):154-59. 8.叶惠芬等.中国抗感染化疗杂志.2005;5(1):29-32. 9.朱德妹等.中国抗感染化疗杂志.2005;5(4):195-200. 10.朱德妹等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159 朱德妹等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376 朱德妹等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200 朱德妹等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12 26 11. 2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结 12. Rubio et al, Mortality associated with nosocomial bacteremia due to methicillin- resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 1995;21(6):1417-23 13、Ann Intern Med 1982;97:330. 14、J Infect Dis 1982;145:532. 15、J Infect Dis 1983;147:137. 16、Antimicrob Agents Chemother 1983;23:36. 17、J Antimicrob Chemother 1982;9:69. 18. Scand J Infect Dis 1988;20:297-301. 19. Antimicrob Agents Chemother 1994;38(9):2041-6 20. Chemotherapy 2004;50(2):81-7 21 J Infect Dis 1987;155(2):187-91 22 Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S30 23 Clin Drug Invest 1996;12:80-7 27 24. J Antimicro Chemo1991; 27(Suppl B:43-50 25. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:79-87 26. Int J Antimicrob Agents 1994;4(Suppl 1):S1-S30 27. 6965 ICC 1993, Abstract 1223 28. Michael J. Rybak The Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Propert