新生儿低血压与休克ppt课件.ppt

新生儿低血压和休克新生儿低血压和休克 1 1.正常血压: a)新生儿仍然没有公认的正常值 b)依赖于胎龄和生后日龄 c)潜在的病理生理可影响血压 2.重要器官的灌注压降低是新生儿最好的定义 新生儿血压测定新生儿血压测定 2 - 心输出量和血管阻力决定血压 - VLBW 正常血压很难确定 Birth Weight (g) 10th centile for mean BP (mm Hg) 500-750 26 750-1000 28 1000-1250 29 1250-1500 30 保持 BP 在胎龄值以上 定义 3 Mean Blood Pressure (mm Hg) 0122436486072 Age (h) 27-32 weeks 33-36 weeks 37-43 weeks 23-26 weeks Nuntnarumit et al, Clin Perinatol; 1999 * = 90% of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence interval Lower Limit of the 80% Confidence Interval of BP in Neonates ( First 3 Postnatal Days)*Lower Limit of the 80% Confidence Interval of BP in Neonates ( First 3 Postnatal Days)* 胎龄和生后日龄与血压的关系胎龄和生后日龄与血压的关系 4 需要治疗的低血压随胎龄降低而增加 5 低血压发生的髙危因素 - 早产 - 产前未用激素 - 大的PDA - 高的平均气道压 低血容量 感染 不同原因导致的休克 6 低血压与不良预后 - 脑室内出血的危险性增加 - 脑室周围白质软化的危险性增加 7 - 血压和心输出量之间没有明显的相关性 - 低血压正常心输出量 - 正常血压低心输出量 心超对诊断低血压的原因很有帮助 8 心脏原因 阻塞性病变 - 左房流出道梗阻 - 二尖瓣狭窄 - supravalvular mitral ring - cor triatrium - 完全性肺静脉异位引流? - 左室流出道梗阻 - 主动脉狭窄 - 左心发育不良 - 主动脉弓离断 - 严重的主动脉狭窄 9 非梗阻性疾病 - PDA 心律失常 - 完全性传导阻滞 - 室上速 心肌异常 - 异常的冠状动脉 ( left coronary artery) - 心内膜弹力纤维增生 - 糖原累积病 - 心肌缺血 - 心肌炎 - 原发性心肌病 10 心包疾病 - 心包填塞 - 心包积气 - 心包出血 - 心包积液 - 心包炎 窒息导致的心功能不全 11 非心脏原因 - 低血容量 - 血液丢失 - 液体漏出血管外 - 贫血 - 败血症 - 严重的神经功能不全 (窒息) - 气胸 - 间质性肺气肿 - 高平均气道压 - 先天性膈疝 cont. 12 - 肾上腺皮质功能不全 - 代谢性: 低 Ca, Na, Mg, glucose - 酸中毒 - 红细胞增多症 - 代谢性疾病 - 创伤 13 何时干预? - 存在低灌注的临床体征 - 苍白 - 代谢性酸中毒 - K+增加 - 尿量减少 5s,前臂内侧3s 股动脉博动减弱或消失 心音低钝，心率160或60次/分 反应低下，嗜睡，激惹， 抑制，肌张力低下等 血压下降，脉压差变小 尿量减少 33 新生儿休克评分 评分皮肤颜色 皮肤循环 四肢温度 动脉博动 血压 0正常正常正常正常8kpa 1苍白较慢发凉较弱6-8Kpa 2花纹甚慢发冷消失5s 温度：发凉为至肘膝关节以下；发冷为至肘膝关节以上 轻度为5分，中度为6-8分；重度为9-10分 34 需要考虑的问题 有无休克症状？ 测定血压的方法： 袖带宽？有创监测波形？ 尿量？ 有无窒息病史？ 分娩时母亲有无出血？ 脐带结扎时间？ 35 实验室检查 血常规分类：Hct？WBC？PLT？ 凝血全套：DIC？ 血糖、电解质和钙：有无代谢性疾病 细菌培养 动脉血气？有无窒息，酸中毒，缺氧等 Kleihauer-Betke 试验： 36 影像学检查 胸腹x线检查：心脏？肺？气漏？ 颅脑超声：颅内出血？ 心电图：心律失常？ 超声心动图：心肌功能？CHD？ 中心静脉压测定： 正常值；4-6mmHg 37 新生儿休克的治疗 病因治疗 扩容 纠酸 血管活性药物 呼吸支持 纠正其它影响心肌收缩功能的因素 38 治疗 快速评估休克的原因 病史：窒息？失血（产前或产后）药物 产伤 体检 X线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，CHD 中心静脉压：6mmHg,CHD 不能确定病因的： 经验性治疗：扩容：10ml/kg, NS 有效，继续扩容 无效：血管活性药物 必要时给予呼吸支持 纠正代谢性酸中毒 39 第一个小时时的治疗疗目标标 (I) 维维维维持氧合和通气功能，循持氧合和通气功能，循环环环环功能，心率正常功能，心率正常 治治疗疗疗疗目目标标标标: : 毛毛细细细细血管充盈血管充盈时间时间时间时间 ; ; 肢体温暖肢体温暖; ; 尿量尿量 1 mL/kg/h; 1 mL/kg/h; 神神经经经经状状态态态态正常正常 ECG; : SaO2; ECG; 动动动动脉置管脉置管; ; 连续连续连续连续 温度温度监测监测监测监测 ( (中心中心 温度温度 和外周温度和外周温度); ); 留置留置输输输输尿管尿管; ; 监测监测监测监测 血糖和血血糖和血钙钙钙钙 40 第一个小时时的治疗疗目标标(II) 气道和呼吸气道和呼吸: : 插管指征插管指征 呼吸功呼吸功; ; 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 (pCO(pCO 2 2 60 mmHg, pH 60 mmHg, pH 90%; ; SaO2 90%; 心心脏脏 指数指数 50%:血浆，白蛋白，新鲜冰冻血浆，如果存在凝 血功能异常新鲜冰冻血浆最好。 Hct：40-50%：浓缩红细胞或血浆等均可 47 败血症性休克 细菌培养： 血培养，CSF培养，其它分泌物培养 尿培养：生后24小时以后做 经验性抗生素治疗 扩容和血管活性药物的应用 激素应用指征： 难于纠正的低血压， 纳络酮： 0.1mg/kg,可以5min 重复一次 IV 美蓝 ：对扩容，血管活性药物，激素无效者可以应用 1mg/kg，持续1h以上，必要时可应用2次 48 心源性休克 病因治疗 气漏， 心律失常，代谢性原因 窒息等。 提高心输出量：血管活性药物的应用 多巴胺为首选，无效时可用多巴酚丁胺 必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素 49 其它原因导致的休克 神经源性休克：扩容，血管活性药物 药物导致的休克：去除药物，扩容 内分泌功能紊乱 肾上腺出血：扩容， 输血，皮质激素 先天性肾上腺增生：皮质激素 50 其它治疗 维持足够的通气和换气功能 凝血功能异常的处理 肾功能衰竭的处理 电解质紊乱的处理 维持血糖水平 营养 51 总结 快速识别休克代偿期，心率增快是是最早期的症状 ，低血压是较迟发 生的症状，且大多数是不可逆的 快速建立静脉通路 快速补足血容量，切记存在继续丢 失的可能 快速纠正酸中毒 快速纠正电解质紊乱和糖代谢紊乱. 对上述处理没有反应，考虑不同类型的休克可能 应考虑可能的鉴别诊 断 52 新生儿休克血管活性药物的 应用 1. 多巴胺 2. 多巴酚丁胺 3. 肾上腺素 4. 去甲肾上腺素 5.磷酸二酯酶 III 抑制剂 (米力农, 氨力农) 6. 氢化考的松 或地塞米松 53 低血容量休克 54 Blood Pressure (mm Hg) Blood Volume (mL/kg) Wright et al, Arch Dis Child; 1994Bauer et al, Arch Dis Child; 1993Barr et al, J Pediatr; 1977 Mean BPMean BPSystolic BP Blood Volume (mL/kg)Blood Volume (mL/kg) 早产儿血压和血容量的关系早产儿血压和血容量的关系 55 Mean Blood Pressure (mm Hg) Time (hours) MAP x FiO2 (cm H2O) Time (hours) 2 8 24 48 2 8 24 48 5% 白蛋白 (n=32) 59% 需要升高血压药物 生理盐水 (n=31) 58% 需要升高血压药物 So et al, Arch Dis Child; 1997 平均血压 (mm Hg) MAP x FiO2 (cm H2O) 低血压早产儿晶体液和胶体液输注比较 56 低血压新生儿晶体液和胶体液输注比较 Oca et al, J Perinatol; 23:473; 2003 早产儿 足月儿 * * Blood Pressure 57 血管张力调节异常 (伴或不伴心肌功能异常) 58 多巴胺 59 肾上腺素样, 多巴胺样 加压素样 1/2 2 1 1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0 PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0 苯肾上腺素 + 0 + 0 0 0 Norepinephrine + 0/+ + + 0 0 Epinephrine + + + + 0 0 Dopamine+ + + + + + 0 Dobutamine+ +/0 + + + 0 0 Vasopressin 0 0 0 0 0 + 多巴胺的作用机制 60 Dopamine Dose (g/kg/min) Maximal Effect (%) DA1 1 DA1 receptor = 增加肾血流量 1 receptor = 增加心输出量 receptor = 升高血压 DOrio et al, Arch Int Physiol Biochim; 1986 健康人应用多巴胺的效应 61 Seri et al, Eur J Pediatr; 1984 新生儿休克多巴胺治疗后血压的变化新生儿休克多巴胺治疗后血压的变化 Heart Rate Dose-response Curve in Hypotensive Preterm Neonates Systolic and Diastolic Blood Pressure Dose-response Curves in Hypotensive Preterm Neonates 0 2 4 8 (g/kg/min) 0 2 4 8 (g/kg/min) 62 * Mean Blood Pressure Middle Cerebral Artery (MCA) PI (mm Hg) (PI = Pulsatility Index) Seri et al, J Pediatr, 1998 (23/23) (23/23) 多巴胺 (2.5-15 g/kg/min) 对收缩压和 MCA 搏动指数的影响 Control Dopamine Control Dopamine 63 Seri et al, Pediatr Res; 1993 多巴胺对低血压新生儿MCA阻力指数的影响 64 * Mean Blood Pressure Renal Artery (RA) PI (mm Hg) (PI = Pulsatility Index) Seri et al, J Pediatr, 1998 (a) 多巴胺 (2.5-15 g/kg/min)对血压和肾动脉PI的影响 (23/23) (23/23) * (b) Control Dopamine Control Dopamine 65 0.5 g/kg/min 多巴胺受体 4-8 g/kg/min 肾、肠、冠状动脉舒张 肾小球滤过率增加 直接肾小管效应 正性肌力作用 内分泌效应 2-4 g/kg/min * Without adrenoreceptor down-regulation Alpha 受体 血管收缩 正性肌力 代谢效应 Beta 受体 正性肌力 (直接和间接) Positive chronotropy 外周血管扩张 代谢效应 早产儿多巴胺的剂量依赖效应* 多巴胺 66 -1% +35% +2% +34% * = P 0.05 vs Dopamine (Osborn et al J Pediatr 2002 140:183) * * * = P 0.05 vs Dopamine 全身血流降低的治疗 (多巴胺和多巴酚丁胺) 67 肾上腺素 68 Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 2 1 1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0 PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0 Phenylephrine + 0 + 0 0 0 Norepinephrine + 0/+ + + 0 0 Epinephrine + + + + 0 0 Dopamine+ + + + + + 0 Dobutamine+ +/0 + + + 0 0 Isuprenaline 0 + + + 0 0 Vasopressin 0 0 0 0 0 + * = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery 肾上腺素的作用机制 69 肾上腺素联合应用多巴胺肾上腺素联合应用多巴胺/ /多巴酚丁胺的效应多巴酚丁胺的效应 N=11 * Mean Blood Pressure DA/DB * = P0.05 vs Control N=11 Urine Output mm Hg mL/kg/hour * * DA/DB + EPI (6 h) * = P0.05 vs Control DA(DB) DA/DB + EPI (1 h) DA/DB + EPI (6 h) Tan, Evans, Seri; Pediatr Res; 1999 70 心肌功能异常 71 多巴酚丁胺 72 Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 2 1 1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0 PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0 Phenylephrine + 0 + 0 0 0 Norepinephrine + 0/+ + + 0 0 Epinephrine + + + + 0 0 Dopamine+ + + + + + 0 Dobutamine+ +/0 + + + 0 0 Isuprenaline 0 + + + 0 0 Vasopressin 0 0 0 0 0 + * = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery 多巴酚丁胺作用机制 73 Mean Blood Pressure (mm Hg) Control Control (Greenough and Emery, 1993) Dopamine Dobutamine * * * = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine n = 20n = 20 5 (5-10) g/kg/min 10 (5-15) g/kg/min Gestational Age = 27 (23-33) Weeks 治疗低血压 (多巴胺和多巴酚丁胺) Control Dopamine Dobutamine 74 * = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine Mean Blood Pressure (mm Hg) Left Ventricular Output (ml/kg/min) * = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dopamine Systemic Vascular Resistance (dynes/sec/cm5/m2) C DA DB N=20