先天性高胰岛素血症PPT课件.ppt

反复抽搐、低血糖 1 1 主诉 患儿，男，46d 因“反复抽搐3天”于2015-11-16入院 2 2 现病史 患儿3天前无明显诱因出现抽搐，表现为双眼凝视，右侧 肢体抽动，持续约3-4分钟后自行缓解，无吐白沫及大小 便失禁，间隔1-2小时后症状反复，无发热、气促及呼吸 困难 外院住院治疗1天，发现血糖低（0.5mmol/L），经过高渗 葡萄糖纠正低血糖，甲泼龙等对症支持治疗，患儿仍反复 抽搐，低血糖难以纠正，为求进一步治疗转入我科治疗 3 3 既往史、个人史、家族史 既往（-），已进行乙肝疫苗接种 个人史：G2P2，孕39周剖宫产，无产伤窒息史。出生体 重3.7公斤，母乳喂养，生长发育与同龄儿相符 家族史：父母体健，无近亲婚配，患儿哥哥体健，否认家 族性遗传病史 4 4 体格检查 T37.6 P146次/分 R40次/分 BP102/65mmHg WT5.5kg 发育正常，营养中等，神清，精神差 前囟平软，张力不高，瞳孔等大同圆，对光反射正常。口 唇无发绀，咽部粘膜红肿，左侧咽部可见一约0.80.8cm 大小瘀斑 颈软，四肢活动自如，肌力、肌张力未见异常，双侧膝、 跟腱反射正常，腹壁反射正常引出，提睾反射正常引出， 克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性 心、肺、腹（-） 5 5 入院诊断 抽搐查因： 遗传代谢性疾病？ 颅内感染 颅内出血 继发性癫痫？ 低血糖 6 6 实验室检查 B-R: WBC 4.71109/L，N 71.7%，Hb 105g/L，Pt 418109/L 电解质：Ca 2.82mmol/L，K 4.42mmol/L，Na 131.3mmol/L 血生化：GS 3.87mmol/L，果糖胺 1.078mmol/l，羟丁酸 14.66umol/l ，肝、肾功能、心肌酶（-） 血脂：总胆固醇4.79mmol/L，甘油三脂0.48mmol/L（复 查5.18，2.55），高密度脂蛋白胆固醇2.52mmol/L（复查 2.13，2.25） 乳酸1.5mmol/L，血氨13.8umol/l 7 7 感染指标：PCT 0.05ng/ml，高敏CRP 0.88mg/l，ESR 68mm/h 病原学：CMV-DNA 2.61E+02Copies，巨细胞病毒pp65抗 原(-)；EB-VCA-IgG 14.1U/ml；七种呼吸道病毒抗原(-)； 多次痰培养(-) ；导管尖端细菌培养(-) ；血培养(-) 免疫学指标：铜兰蛋白0.232G/L，免疫全套(-)，输血前常 规(-) ，TORCH (-) 脏器功能：凝血功能(-) ，BNP 211.1pg/ml，微量元素(-) 8 8 神经系统相关检查： 脑脊液：常规：RBC 350.00106/L，WBC 3.00106/L， 生化(-) ，三大染色(-) 。脑脊液细菌培养(-) 脑电图(-) 头部CT：双侧枕叶密度减低原因待定，建议MR检查 颅脑MRI平扫+增强(-) 9 9 日期最低BS(mmol/l)最高BS(mmol/l)治疗 11-163.19.8高糖 11-17未测出21.4 11-182.320.1甲强龙 11-19未测出11.6 11-202.111.3 11-213.210.6建议奥曲肽（拒） 11-222.112.9 11-23未测出10.4甲强龙减量；二氮嗪缺药 11-242.913.2甲强龙加量 11-254.011.7 11-262.112.4牛奶+滋养糖；改强的松口服 11-271.318.8加奥曲肽（8ug/kg.d） 11-285.213.7奥曲肽（33.2ug/kg.d） 11-293.912.2奥曲肽（49.8ug/kg.d） 11-302.67.8 12-13.912.6强的松5mg Q8h 12-24.011.5 1010 病例特点 2-月婴儿 反复抽搐，顽固性低血糖 感染学指标及神经系统检查阴性 1111 低血糖诊治分析思路 低血糖诊断的确立 糖的作用与调节 低血糖的诊断思路 1212 诊断标准 低血糖： 新生儿10U/L 血糖0.6-0.8mmol/L，血胰岛素5u/L 血胰岛素(U/L)/血葡萄糖(mg/dL)0.3 注射胰高血糖素1mg(静脉或肌注)后 0.5h，血胰岛素80U/L 2222 病例特点 2-月婴儿 反复抽搐，顽固性低血糖 乳酸正常，脂肪酸低，血酮降低 血胰岛素水平明显升高 高胰岛素血症 2323 先天性高胰岛素血症（CHI） CHI是新生儿和婴儿持续性或复发性低血糖的最常见病因 ，发生率1/30 000-1/50 000 特征：严重的低血糖（少数患儿可相对轻或呈现间歇性） 伴不适当的胰岛素分泌过多和胰腺内有弥散性或局灶性细 胞异常病变 罗飞宏. 先天性高胰岛素血症诊治进展. 中华儿科杂志，2015,53(6): 468-471. 2424 机制 参与调控胰岛素分泌的关键基因突变 已确认的基因突变：ABCC8、KCNJll、GLUDI、GCK、 HADH、SLCl6AI、HNF4A、UCP2和HNFIA等 不同基因突变临床表现（弥漫型及局灶型）及治疗效果不 同 2525 诊断标准 持续或复发性的低血糖（空腹血糖2.5-3.0 mmol/L，伴胰 岛素1.0 IU/L），或符合前述高胰岛素血症诊断标准 血酮体、游离脂肪酸和分支链氨基酸低下 需用GS10mg/kg.min ivgtt，才能维持血糖3.0 mmol/L 注射0.5 mg的胰高血糖素可使血糖升高2.0-3.0 mmol/L 2626 诊断： 胰腺病理改变因基因突变种类变化 总体可分为全胰腺弥散性细胞异常和局灶性腺瘤样改变。 18F-Dopa-PET-CT能显示功能异常的胰腺病灶，使外科医 师能准确地切除病灶 突变基因的检测更有助于确定诊断 2727 HI遗传 学诊断流程 高胰岛素血症（HI） 新生儿：SGA，新生儿窘迫，糖尿病母 亲婴儿 家族史：近亲，常染色体显性遗传，常 染色体隐性遗传，单基因糖尿病 HI相关综合征：先天糖基化异常， Kabuki综合征，Costello综合征，Usher综 合征Ic型，过度生长综合征 高氨血症，有机酸气相色谱、酰基肉碱 谱异常 EIHI 二氮嗪治疗试验 抵抗敏感 18F-DOPA PET/CT ABCC88，KCNJ11 可疑局灶病变 可疑弥漫病变如无 ABCC8，KCNJ11 突变；GCK 如手术，组织病理确 诊 暂时性HI：SGA，新生儿窘迫，糖 尿病母亲婴儿 综合征：特殊检测 T2DM家族史：HNF4A，HNP1A 高氨血症：GDH，GLUD1 尿中检测到3羟基戊二酸，血中C4羟 基肉碱升高：HADH EIHI：MCT1 无特殊相关性：ABCC8，KCNJ11 如果都正常：HNF4A，GCK， UCP2？ 2828 治疗目标 减少低血糖对脑的损害 治疗成功的主要标准： 在无静脉输注葡萄糖或胰高糖素的情况下，血糖维持在 3.3mmol/l以上 有一个合适的喂养方式：新生儿能忍受68 h、婴儿12 h 、大年龄儿童16 h不喂食 2929 治疗 低血糖的治疗： 静脉持续输注GS（输注常需10mg/kg.min） 加强口服喂养 不能控制者需给予胰高糖素1-3mg/d，或口服二氮嗪 1015mg/kg.d(分2、3次服) 对二氮嗪无效患者(SURl和Kir62编码基因突变)，可应用 生长抑素1015ug/d或钙通道阻滞剂尼群地平0.5-2.0mg/d， 分3次服 3030 治疗 外科手术治疗： 局灶型或弥漫型HI在药物和饮食疗法无法维持正常血糖时 ，推荐手术治疗 约60的CHI患儿需要手术治疗，其中4552为局灶型 ，4855为弥漫型 3131 日期最低BS(mmol/l)最高BS(mmol/l)治疗 11-163.19.8高糖 11-17未测出21.4 11-182.320.1甲强龙 11-19未测出11.6 11-202.111.3 11-213.210.6建议奥曲肽（拒） 11-222.112.9 11-23未测出10.4甲强龙减量；二氮嗪缺药 11-242.913.2甲强龙加量 11-254.011.7 11-262.112.4牛奶+滋养糖；改强的松口服 11-271.318.8加奥曲肽（8ug/kg.d） 11-285.213.7奥曲肽（33.2ug/kg.d） 11-293.912.2奥曲肽（49.8ug/kg.d） 11-302.67.8 12-13.912.6强的松5mg Q8h 12-24.011.5 3232 CHI诊断标准 糖速10mg/kg.min（婴儿）；7mg/kg.min（5岁儿童 ）；4mg/kg.min（成人） 血糖1.4mmol/l CHI诊治随访流程 3333 临床诊断明确，基因诊断 治疗 二氮嗪+/-氢氯噻嗪 硝苯地平 胰高血糖素/奥曲肽 治疗无反应治疗有反应 18F-DOPA PET/CT 评估素食耐受性， 继续药物治疗 局灶型CHI弥漫型CHI 3434 局灶病变切除 胰腺切除术后 高热量饮食/频繁进食 胰腺次全切除术 仍有低血糖 糖尿病风险 胰腺外