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重症肺炎治疗进展重症肺炎治疗进展 1 界定标准（界定标准（CAPCAP或或HAPHAP） n n 意识障碍。意识障碍。 n n 呼吸频率呼吸频率3030次次/ /分。分。 n n PaOPaO 2 2 50%50%。 n n 少尿：尿量少尿：尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80ml/4h，或急性肾功，或急性肾功 能衰竭需要透析治疗。能衰竭需要透析治疗。 2 主要病原菌变迁主要病原菌变迁 n n 社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）：肺炎链球菌肺炎链球菌 、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血 杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎克雷伯杆菌杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎克雷伯杆菌 等。等。 n n 医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）：多重耐药的多重耐药的 绿脓杆菌、不动杆菌和耐甲氧西林金黄绿脓杆菌、不动杆菌和耐甲氧西林金黄 色葡萄球菌（色葡萄球菌（MRSAMRSA）或其他严重耐药的）或其他严重耐药的 肠杆菌属细菌。肠杆菌属细菌。 3 常见耐药菌常见耐药菌 n n 耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP） n n 青霉素中介耐药的肺炎链球菌（青霉素中介耐药的肺炎链球菌（PISPPISP） n n 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA） n n 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSEMRSE） n n 产产ESBLESBL的肺炎克雷白氏杆菌和大肠埃希氏杆菌（对青霉的肺炎克雷白氏杆菌和大肠埃希氏杆菌（对青霉 素及第素及第1 1、2 2、3 3代头胞菌素类抗生素耐药）代头胞菌素类抗生素耐药） n n 产产AmpCAmpC酶的肠杆菌属（如阴沟肠杆菌）、弗劳地拘橼酸酶的肠杆菌属（如阴沟肠杆菌）、弗劳地拘橼酸 杆菌、铜绿甲单胞菌属（对头酶素、第杆菌、铜绿甲单胞菌属（对头酶素、第2 2、3 3代头胞菌素、代头胞菌素、 单环类的氨曲南及酶抑制剂耐药）单环类的氨曲南及酶抑制剂耐药） n n 易形成生物被膜的铜绿甲单胞菌易形成生物被膜的铜绿甲单胞菌 n n 耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE） n n 对泰能耐药的嗜麦芽窄食单胞菌对泰能耐药的嗜麦芽窄食单胞菌 4 病原学诊断病原学诊断 n n 标本：咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌标本：咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌 洗液、支气管刷检物等。洗液、支气管刷检物等。 痰标本：采集痰标本：采集用抗生素前、嗽口、用抗生素前、嗽口、 深部咳痰深部咳痰 送检送检尽快，不得超过尽快，不得超过2h2h 实验室处理实验室处理以合格标本接种于培以合格标本接种于培 养基养基 检测结果判断检测结果判断 5 抗生素治疗新策略抗生素治疗新策略 n n 最初经验性抗菌治疗的最初经验性抗菌治疗的“ “猛击猛击” ”策略策略 1. 1. 在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素 联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。 2. 2. 一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案一旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案 应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱 的抗生素治疗。的抗生素治疗。 6 抗菌治疗疗程抗菌治疗疗程 n n 应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程 度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和 主要呼吸道症状明显改善后主要呼吸道症状明显改善后3-53-5天停药。天停药。 n n 一般建议疗程：一般建议疗程： 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 10-1410-14天；天； 肠杆菌科细菌和不动杆菌肠杆菌科细菌和不动杆菌 14-2114-21天；天； 军团菌、支原体军团菌、支原体 14-2114-21天；天； 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 21-2821-28天；天； 金葡菌金葡菌 21-2821-28天天 7 抗菌治疗后评价和处理抗菌治疗后评价和处理 n n 初始治疗后初始治疗后48-7248-72小时应对病情和诊断进行评价小时应对病情和诊断进行评价 1. 1.治疗有效：治疗有效：体温下降，呼吸道症状也体温下降，呼吸道症状也 可有改可有改 善。白细胞恢复和善。白细胞恢复和X X线病灶吸收线病灶吸收 一般出现较迟一般出现较迟 。 有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑痰 病原学检查结果如何）病原学检查结果如何） 2. 2.治疗无效：治疗无效：初始治疗初始治疗7272小时后症状无改善或小时后症状无改善或 一度改善复又恶化。一度改善复又恶化。 8 n n 治疗无效的原因和处理：治疗无效的原因和处理： 1. 1. 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 处理处理: : 结合痰培养结果并评价其意义结合痰培养结果并评价其意义, ,调整抗调整抗 菌药物菌药物, , 并重复病原学检查并重复病原学检查 2. 2. 特殊病原体感染特殊病原体感染( (如结核杆菌、真菌、病毒、如结核杆菌、真菌、病毒、 卡氏肺孢子虫等）卡氏肺孢子虫等） 处理：重新分析有关资料并进行相关检查，处理：重新分析有关资料并进行相关检查， 明确诊断，调整治疗方案明确诊断，调整治疗方案 3. 3. 出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿 主因素（如免疫损害）主因素（如免疫损害） 处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗 4. 4. 非感染性疾病误诊为肺炎非感染性疾病误诊为肺炎 9 重症肺炎治疗中的几个问题及重症肺炎治疗中的几个问题及 对策对策 10 ESBLESBL（超广谱（超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 ）问题）问题 n n ESBLESBL产生菌药敏试验表明对青霉素和第产生菌药敏试验表明对青霉素和第1 1、2 2、3 3 代头孢菌素不敏感。代头孢菌素不敏感。 n n ESBLESBL主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等肠杆主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等肠杆 菌科细菌产生，由普通的菌科细菌产生，由普通的-内酰胺酶基因突变而内酰胺酶基因突变而 来。来。 n n 第第3 3代头孢菌素长期大量使用是产生代头孢菌素长期大量使用是产生ESBLESBL的危险的危险 因素之一。因素之一。 n n 经常或长期住院患者、中性粒细胞减少症患者、经常或长期住院患者、中性粒细胞减少症患者、 有长期或预防使用抗生素历史者应作为与产生有长期或预防使用抗生素历史者应作为与产生 ESBLESBL菌定植或感染相关的危险因素。菌定植或感染相关的危险因素。 11 n n 对策：对策： 开展对大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌产开展对大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌产ESBLsESBLs的的 检测工作。检测工作。 合理使用抗生素，尤其要合理使用、严格控制合理使用抗生素，尤其要合理使用、严格控制 第第3 3代头孢菌素及其他广谱代头孢菌素及其他广谱-内酰胺类抗生素的应内酰胺类抗生素的应 用。用。 治疗：碳青霉烯类、头霉素类、加酶抑制剂的治疗：碳青霉烯类、头霉素类、加酶抑制剂的 抗生素抗生素 12 细菌生物被膜问题细菌生物被膜问题 细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。细菌一旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。 生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的一种生 存策略。存策略。 n n 易形成生物被膜的细菌：绿脓杆菌、肺炎克雷伯易形成生物被膜的细菌：绿脓杆菌、肺炎克雷伯 杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌。 n n 易形成生物被膜病的宿主：支扩、长期气管插管易形成生物被膜病的宿主：支扩、长期气管插管 、弥漫性泛细支气管炎、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、肺囊性纤维化 13 n n 防治措施：防治措施： 使用抗感染导管，可预防生物被膜的形成。使用抗感染导管，可预防生物被膜的形成。 大环内酯类抗生素具有抑制生物被膜形成的作大环内酯类抗生素具有抑制生物被膜形成的作 用。用。 对已形成的稳态的生物被膜，需用能穿透生物对已形成的稳态的生物被膜，需用能穿透生物 被膜的抗菌药物，如：氟喹诺酮类、亚胺培南、被膜的抗菌药物，如：氟喹诺酮类、亚胺培南、 派拉西林、妥布霉素。派拉西林、妥布霉素。 14 AmpCAmpC酶（头孢菌素酶酶（头孢菌素酶 ）问题）问题 n n 多重耐药，多重耐药，AmpCAmpC酶对头霉素、第酶对头霉素、第2 2、3 3代头代头 孢菌素、单环类的氨曲南、酶抑制剂等耐孢菌素、单环类的氨曲南、酶抑制剂等耐 药。药。 n n 易产生易产生AmpCAmpC酶的细菌：大部分肠杆菌科细酶的细菌：大部分肠杆菌科细 菌如阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、铜菌如阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、铜 绿假单孢菌等。绿假单孢菌等。 n n 治疗：治疗： 避免使用第避免使用第2 2、3 3代头孢菌素。碳青代头孢菌素。碳青 酶烯类和第酶烯类和第4 4代头孢菌素（头孢吡肟）有效代头孢菌素（头孢吡肟）有效 。 15 其他其他 n n MRSA(MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ) )和和MRSE(MRSE(耐甲耐甲 氧西林的表皮葡萄球菌氧西林的表皮葡萄球菌 ) ) ：多重耐药。治疗用万古：多重耐药。治疗用万古 霉素霉素 n n 嗜麦芽窄食假单胞菌：多重耐药，包括泰能。治嗜麦芽窄食假单胞菌：多重耐药，包括泰能。治 疗用特美汀疗用特美汀( (替卡西林钠克拉维酸钾替卡西林钠克拉维酸钾 ) )、SMZSMZ、环、环 丙沙星丙沙星 n n 耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）和青霉素中介耐药）和青霉素中介耐药 的肺炎链球菌（的肺炎链球菌（PISPPISP）：对青霉素耐药或中介耐）：对青霉素耐药或中介耐 药。药。PISPPISP所致肺炎用大剂量青霉素治疗；所致肺炎用大剂量青霉素治疗；PRSPPRSP可可 用头孢曲松、头孢噻肟、泰能、头孢吡肟、氟喹用头孢曲松、头孢噻肟、泰能、头孢吡肟、氟喹 诺酮类和万古霉素治疗。诺酮类和万古霉素治疗。 16 临床病例临床病例 17 患者郑某，女，患者郑某，女，6464岁，家庭妇女。住院号岁，家庭妇女。住院号4153841538，于，于20122012年年 1111月月2626日入院。日入院。 主主 诉：发热、咳嗽诉：发热、咳嗽5 5天，进行性呼吸困难天，进行性呼吸困难1 1天。天。 现病史：患者现病史：患者5 5天前受凉后发热，天前受凉后发热，T39T39cc，伴咳嗽，无，伴咳嗽，无 痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医院诊断为痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医院诊断为“ “上呼吸上呼吸 道感染道感染” ”给予青霉素给予青霉素+ +鱼腥草鱼腥草+ +感冒片治疗感冒片治疗4 4天无效。天无效。1 1天前出现天前出现 活动后呼吸困难，并进行性加重，摄胸片发现活动后呼吸困难，并进行性加重，摄胸片发现“ “两下肺炎两下肺炎” ”， 改用头孢他定改用头孢他定+ +丁胺卡那霉素治疗丁胺卡那霉素治疗1 1天仍无效而转我院。有糖天仍无效而转我院。有糖 尿病史尿病史2020年。年。 入院时体检：意识模糊，入院时体检：意识模糊，T39.8T39.8cc，呼吸，呼吸4040次次/ /分，分， BP80/40mmHgBP80/40mmHg， 唇绀，两肺湿罗音。心率唇绀，两肺湿罗音。心率126126次次/ /分，律齐，分，律齐， 无病理性杂音。腹部体检正常。无病理性杂音。腹部体检正常。 18 痰涂片：革兰氏阴性杆菌痰涂片：革兰氏阴性杆菌 血常规：白细胞血常规：白细胞 24.124.11010 9 9 /L/L，粒细胞，粒细胞 96.6%96.6%。 动脉血气：动脉血气：PH 7.513, PCOPH 7.513, PCO 2 2 18.5, PO 18.5, PO 2 2 54mmHg 54mmHg HCO3 HCO3 - - 14.7mmol/L, SaO14.7mmol/L, SaO 2 2 82.4% 82.4% ( PO ( PO 2 2 /FiO/FiO 2 2 =108mmHg)=108mmHg) 19 胸胸 片片（20122012年年1111月月2121日）日） 20 胸片胸片（20122012年年1111月月2525日）日） 21 问题问题1 1：该病人的诊断：该病人的诊断 是什么？是什么？ 22 n n 诊断：重症诊断：重症CAPCAP并发并发ARDSARDS n n 诊断依据：诊断依据： 1. 1. 急性起病，高热伴咳嗽急性起病，高热伴咳嗽5 5天，进行性呼天，进行性呼 吸困难吸困难1 1天。天。 2. 2. 意识模糊，呼吸频率意识模糊，呼吸频率4040次次/ /分，两肺湿分，两肺湿 罗音，罗音，BP 80/40mmHgBP 80/40mmHg。 3. PaO3. PaO 2 2 54mmHg , PaO 54mmHg , PaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 =108=108 4. 4. 胸片：两侧肺炎，多肺叶受累。胸片：两侧肺炎，多肺叶受累。 23 问题问题2 2：选用何种抗生：选用何种抗生 素治疗？素治疗？ 24 n n 泰能泰能+ +左氧氟沙星左氧氟沙星 n n 理由：理由： 1. 1.患者系重症肺炎患者系重症肺炎 2. 2.痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌 3. 3.曾用头孢他定（第三代头孢）治疗曾用头孢他定（第三代头孢）治疗72h72h 无效，考虑细菌耐药无效，考虑细菌耐药( (产产ESB