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中国高血压防治指南中国高血压防治指南 1 1 20102010年中国高血压防治指南要年中国高血压防治指南要 点点 我国人群高血压患者的知晓率、治疗率和 控制率与发达国家相比低，目前我国约有 1.3亿高血压患者不知道自己有高血压，在 已知自己患有高血压的人群中，约有3千万 没有治疗；在接受降压治疗的患者中，有 75%血压没有达到控制水平 患病率高、死亡率高、残疾率高的“三高”,知 晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特点 ，高血压防治任务仍十分艰巨 2 2 20102010年中国高血压防治指南要年中国高血压防治指南要 点点 我国脑卒中和冠心病是高血压死亡的主要我国脑卒中和冠心病是高血压死亡的主要 危险因素危险因素 我国是脑卒中的高发区，控制高血压是预我国是脑卒中的高发区，控制高血压是预 防脑卒中的关键防脑卒中的关键 降压目标降压目标140/90 mmHg140/90 mmHg以下，在可耐受情以下，在可耐受情 况下可进一步降低况下可进一步降低 联合治疗有利于血压达标联合治疗有利于血压达标 心血管综合征心血管综合征 生活方式病生活方式病 关注儿童与青少年高血压关注儿童与青少年高血压 加强高血压社区防治加强高血压社区防治 3 3 20102010年中国高血压防治指南要年中国高血压防治指南要 点点 高血压大型随机临床试验已充分说明降压 可减少心血管并发症和死亡， 但在修订指南中仍有许多尚待研究的问题 如: 降压目标及多种危险因素如何综合处理 ，临床试验不可能全部回答 ，需要两个“E” 结合，个体化原则 4 4 20102010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 1 1 高高血压的定义与分类血压的定义与分类 2 2 高高血压与心血管病危险血压与心血管病危险 3 3 诊断性评估诊断性评估 4 4 血压测量血压测量 5 5 高血压的治疗高血压的治疗 6 6 高血压的药物治疗高血压的药物治疗 7 7 特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗 8 8 治疗随访治疗随访 5 5 （一）高血压（一）高血压 的定义与分类的定义与分类 6 6 血压水平分类和定义血压水平分类和定义 分类分类 收缩压（收缩压（mmHgmmHg） 舒张压（舒张压（ mmHg mmHg ） 正常血压正常血压 5555岁岁 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 糖耐量受损和或空腹血糖受损糖耐量受损和或空腹血糖受损 血脂异常：血脂异常：TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L（220mg/ml220mg/ml） 或或 LDL-C3.3 mmol/LLDL-C3.3 mmol/L（ 130mg/ml130mg/ml） 或或HDL-C12m/s12m/s 踝踝/ /肱血压指数肱血压指数 肾小球率过滤降低（肾小球率过滤降低（eGFR60ml/MIN/LeGFR60ml/MIN/L）或）或 血清肌酐轻度增高（男性血清肌酐轻度增高（男性115115133mol/L133mol/L 或或1.31.31.5mg/dl1.5mg/dl，女性，女性107107124124 mol/Lmol/L或或 1.21.21.4mg/dl1.4mg/dl 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿： 30 30300mg/24h 300mg/24h 白蛋白白蛋白/ /肌酐比：肌酐比： 30mg/g30mg/g（ 3.5mg/mmol3.5mg/mmol） 2626 高血压患者心血管预后的重要因素高血压患者心血管预后的重要因素 -伴临床疾病伴临床疾病 脑血管病：脑出血；缺血性卒中；短暂性脑缺血发作脑血管病：脑出血；缺血性卒中；短暂性脑缺血发作 心脏病史：心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；心脏病史：心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史； 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 肾脏疾病：糖尿病肾病肾脏疾病：糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐）：肾功能受损（血清肌酐）： 男性男性 133mol/L 133mol/L （1.5mg/dl1.5mg/dl）女性）女性 124mol/L 124mol/L （1.4mg/dl1.4mg/dl） 蛋白尿（蛋白尿（ 300mg/24h300mg/24h） 外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出；视乳头水肿视网膜病变：出血或渗出；视乳头水肿 糖尿病：空腹血糖糖尿病：空腹血糖 7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl） 餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl） 2727 1.1.高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗 健康的生活方式健康的生活方式: : 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入减少钠盐摄入，增加钾盐摄入 控制体重控制体重 不吸烟不吸烟 不过量饮酒不过量饮酒 体育运动体育运动 减轻精神压力，保持心理平衡减轻精神压力，保持心理平衡 2828 高血压的非药物治疗高血压的非药物治疗 高血压治疗的重要手段高血压治疗的重要手段 其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少 的基础的基础 无论是正常高值还是高血压患者无论是正常高值还是高血压患者, ,无论是无论是1 1 级、级、2 2级、级、3 3 级高血压还是单纯收缩期高血级高血压还是单纯收缩期高血 压压, ,均需认真持久地将上述各项落实于日常均需认真持久地将上述各项落实于日常 生活中生活中 即使已接受药物治疗者亦不容松懈即使已接受药物治疗者亦不容松懈, ,并持之并持之 以恒以恒 2929 2.2.高血压高血压 药物治疗药物治疗 3030 治疗目标治疗目标 高血压患者的血压达到目标水平高血压患者的血压达到目标水平, , 以期降低总的心血管发病和死亡的以期降低总的心血管发病和死亡的 危险危险 3131 治疗原则治疗原则 (1) (1) 小剂量小剂量 (2) (2) 长效制剂长效制剂 (3) (3) 联合用药联合用药 （4 4）个体化）个体化 3232 降压药的种类降压药的种类 钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) (ACEI) 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB) (ARB) 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 3333 降压药物的选择降压药物的选择 降压治疗的降压治疗的收益收益主要来自主要来自降压本身降压本身 3434 主要降压药物选用的临床参考主要降压药物选用的临床参考 类别类别 适应证适应证 禁忌证禁忌证 强制性强制性 可能可能 利尿剂利尿剂( (噻嗪类噻嗪类) ) 充血性心力衰竭充血性心力衰竭, ,老年高血压老年高血压 痛风痛风妊娠妊娠 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 利尿剂利尿剂( (袢利尿剂袢利尿剂) ) 肾功能不全肾功能不全, ,充血性心力衰竭充血性心力衰竭 利尿剂利尿剂( (抗醛固酮药抗醛固酮药) ) 充血性心力衰竭充血性心力衰竭, ,心肌梗死后心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭, ,高血钾高血钾 受体阻滞剂受体阻滞剂 心绞痛心绞痛, ,心肌梗死后心肌梗死后 - - 度房室阻滞度房室阻滞周围血管病周围血管病 快速心律失常快速心律失常哮喘哮喘糖耐量减低糖耐量减低 充血性心力衰竭充血性心力衰竭, ,妊娠妊娠慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病运动员或经常运动者运动员或经常运动者 钙拮抗剂钙拮抗剂( (二氢吡啶类二氢吡啶类) ) 老年性高血压老年性高血压, ,周围血管病周围血管病, ,妊娠妊娠快速型心律失常快速型心律失常 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压, ,心绞痛心绞痛 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 钙拮抗剂钙拮抗剂心绞痛心绞痛, ,颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化 - - 度房室阻滞度房室阻滞 室上性心动过速室上性心动过速 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 ACEI ACEI 充血性心力衰竭充血性心力衰竭, ,心肌梗死后心肌梗死后 妊娠妊娠, ,高血钾高血钾 左室功能不全左室功能不全, ,非糖尿病肾病非糖尿病肾病 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 1 1 型糖尿病肾病型糖尿病肾病, ,蛋白尿蛋白尿 ARB ARB 2 2 型糖尿病肾病型糖尿病肾病, ,蛋白尿蛋白尿 妊娠妊娠, ,高血钾高血钾 糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿, ,左室肥厚左室肥厚 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 ACEI ACEI 所致咳嗽所致咳嗽 受体阻滞剂受体阻滞剂 前列腺增生前列腺增生, ,高血脂高血脂 体位性低血压体位性低血压 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 3535 联合治疗方案推荐参考联合治疗方案推荐参考 优先推荐一般推荐不常规推荐 D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂 D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂 ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARB ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂 DCCB+噻嗪类利尿剂 DCCB+阻滞剂 3636 降压药的联合应用降压药的联合应用 采取各药的按需剂量配比处方采取各药的按需剂量配比处方 采用固定配比复方采用固定配比复方 3737 3.3.特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗 老年人 1.1. 老人降压治疗同样受益老人降压治疗同样受益, ,应逐步降压应逐步降压, ,尤尤 其体质较弱者其体质较弱者 2.2. 注意原有的和药物治疗后出现的体位性注意原有的和药物治疗后出现的体位性 低血压低血压 3.3. 老年人有危险因素、靶器官损害、心血老年人有危险因素、靶器官损害、心血 管病的居多管病的居多, ,常需多药合用常需多药合用 4.4. 大量随机化临床试验均已明确大量随机化临床试验均已明确, ,各年龄各年龄 段段( 80( 80岁岁) ) 高血压病人均受益于利尿剂高血压病人均受益于利尿剂 、钙拮抗剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI ACEI 等抗等抗 高血压治疗高血压治疗 5.5. 收缩压高而舒张压不高的患者如何处理收缩压高而舒张压不高的患者如何处理 目前没有明确的证据。建议，当舒张压目前没有明确的证据。建议，当舒张压 60mmHg60mmHg而收缩压而收缩压150mmHg150mmHg，可不药，可不药 物治疗；收缩压物治疗；收缩压150179mmHg150179mmHg，用小剂，用小剂 量降压药治疗；如收缩压量降压药治疗；如收缩压 180mmH180mmH，则，则 用小剂量降压药治疗用小剂量降压药治疗 6.6. 用药中应密切观察病情变化。用药中应密切观察病情变化。 3838 特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗 儿童与青少年 l l 与肥胖密切相关与肥胖密切相关 l l 最突出的靶器官损害：左心室肥厚最突出的靶器官损害：左心室肥厚 l l 血压明显升高者，继发性高血压（肾性高血压）血压明显升高者，继发性高血压（肾性高血压） l l 药物治疗原则：单一用药，小剂量开始药物治疗原则：单一用药，小剂量开始 3939 特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗 妊娠高血压妊娠高血压 l l 妊娠期高血压为妊娠妊娠期高血压为妊娠2020周以后发生的高血压，周以后发生的高血压， 不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复 正常，正常，治疗目标将血压控制在治疗目标将血压控制在 130140/8090mmHg130140/8090mmHg l l 必须选择对胎儿安全的有效药物：必须选择对胎儿安全的有效药物： 静脉：甲基多巴、拉贝洛尔、静脉：甲基多巴、拉贝洛尔、硫酸镁硫酸镁 口服：钙拮抗剂及口服：钙拮抗剂及阻滞剂阻滞剂 禁用禁用ACEIACEI、ARBARB 4040 特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗 脑血管病脑血管病 l l 急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmg185/110mmg 。 l l 急性缺血性卒中发病急性缺血性卒中发病24h24h内血压升高的患者应该谨慎内血压升高的患者应该谨慎 处理，除非收缩压处理，除非收缩压 180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压 100mmHg100mmHg ，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层，一般不予，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层，一般不予 降压，降压的合理目标是降压，降压的合理目标是24h24h内血压降低约内血压降低约15%15%，或，或 目标血压为目标血压为160/90mmHg160/90mmHg。 l l 急性脑出血：急性脑出血：SBP200mmHgSBP200mmHg或平均血压或平均血压100mmHg100mmHg， 静脉滴注积极降压静脉滴注积极降压 4141 特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗 冠心病 l l 伴稳定性心绞痛：伴稳定性心绞痛：受体阻滞剂或二氢吡啶类受体阻滞剂或二氢吡啶类CCBCCB l l 伴不稳定性心绞痛和非伴不稳定性心绞痛和非STST段抬高性心梗：段抬高性心梗：受体阻受体阻 滞剂、非二氢吡啶类滞剂、非二氢吡啶类CCBCCB、ACEIACEI、利尿剂、利尿剂 l l 伴伴STST段抬高性心梗：段抬高性心梗：ACEIACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂 4242 特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗 心力衰竭心力衰竭 l l 常需合并常需合并2 2、3 3种降压药种降压药 l l 目标症状：目标症状：130/80mmHg130/80mmHg l l “干重干重”状态后，状态后，受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEI+ACEI、ARBARB 4343 特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗 肾脏疾病肾脏疾病 l l 高血压所致肾脏损害：目标高血压所致肾脏损害：目标 130/80mmHg,130/80mmHg,联合联合 治疗时应包括一种治疗时应包括一种RASSRASS阻滞剂阻滞剂 l l 伴慢性肾脏病伴慢性肾脏病: :目标目标 130/80mmHg130/80mmHg。 合并蛋白尿首选合并蛋白尿首选RASSRASS阻滞剂阻滞剂 肾功能显著受损首选二氢吡啶类肾功能显著受损首选二氢吡啶类CCBCCB l l 终末期肾病终末期肾病: :目标目标 140/90mmHg140/90mmHg 未透析者可用未透析者可用CCBCCB、袢利尿剂、袢利尿剂 透析着密切监测血钾和肌酐水平透析着密切监测血钾和肌酐水平 4444 特殊人群的降压治疗特殊人群的降压治疗 糖尿病糖尿病 l l 降压目标降压目标：一般目标：一般目标130/80mmHg130/80mmHg，老年或伴，老年或伴 严重冠心病者严重冠心病者140/90mmHg140/90mmHg l l 血压血压 140/90mmHg140/90mmHg或