子宫肉瘤指南解读PPT课件.ppt

WEI 1 2017 NCCN2017 NCCN 子宫肿瘤临床实践指南子宫肿瘤临床实践指南 简介简介本文刊登于本文刊登于中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志 20172017年年5 5期期480-484480-484页页 作者：谢玲玲，林荣春，林仲秋作者：谢玲玲，林荣春，林仲秋 作者单位：作者单位： 中山大学孙逸仙纪念医院妇产科中山大学孙逸仙纪念医院妇产科 WEI 2 2017.01 2017.01 美国肿瘤综合协作网美国肿瘤综合协作网 （National Comprehensive National Comprehensive Cancer Network Cancer Network，NCCNNCCN） 公布公布 2017 NCCN 2017 NCCN 子宫肿瘤临床实践指南子宫肿瘤临床实践指南 子宫肿瘤主要包括子宫肿瘤主要包括 子宫内膜癌和子宫肉瘤子宫内膜癌和子宫肉瘤 20172017年指南（第年指南（第1 1版）主要更新版）主要更新 n n 1.1 1.1 新增新增X X线、线、CTCT、MRIMRI及正电子发射及正电子发射 计算机断层显像（计算机断层显像（PET-CTPET-CT）等影像学检）等影像学检 查的应用原则。查的应用原则。 n n 1.2 1.2 将将“ “肿瘤靶向放疗肿瘤靶向放疗” ”明确定义为明确定义为“ “外外 照射放疗照射放疗” ”。 n n 1.3 1.3 将将“ “化疗化疗” ”名称更改为名称更改为“ “全身治疗全身治疗” ”。 WEI 3 WEI 4 子宫肉瘤分期子宫肉瘤分期 （FIGOFIGO，20102010） 分期定义 I肿瘤局限于子宫 IA5cm IB5cm II肿瘤扩散到盆腔 IIA侵犯附件 IIB侵犯子宫外的盆腔内组织 III肿瘤扩散到腹腔 IIIA一个病灶 IIIB多个病灶 IIIC侵犯盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结 IV 肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移 IVA肿瘤侵犯膀胱和/或直肠 IVB远处转移 WEI 5 FIGO FIGO 子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤分期子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤分期 （20092009年）年） 肿瘤局限于宫体 A肿瘤局限于子宫内膜/宫颈内膜，无肌层侵犯 B I C 肌层浸润1/2 肌层浸润 1/2 肿瘤侵犯盆腔 IIA附件受累 IIB盆腔其他组织受累 III肿瘤侵犯腹腔内器官（不仅仅是肿瘤突出达腹腔） A一个部位被侵犯 B一个部位被侵犯 C盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移 累及膀胱和（或）直肠粘膜 IVA累及膀胱和（或）直肠粘膜或有远处转移 B远处转移 WEI 6 癌肉瘤分期癌肉瘤分期（FIGO,1988FIGO,1988年）年） （同（同子子宫宫宫宫内膜癌手内膜癌手术术术术病理分期病理分期FIGO,1988FIGO,1988年年 ） 期期 肿肿肿肿瘤局限子瘤局限子宫宫宫宫体体 a a 肿肿肿肿瘤局限于子瘤局限于子宫宫宫宫内膜内膜 b b 肿肿肿肿瘤浸瘤浸润润润润深度深度 1/21/2肌肌层层层层 c c 肿肿肿肿瘤浸瘤浸润润润润深度深度1/21/2肌肌层层层层 期期 肿肿肿肿瘤侵犯子瘤侵犯子宫颈宫颈宫颈宫颈 a a 仅宫颈仅宫颈仅宫颈仅宫颈 内膜腺体受累内膜腺体受累 b b 宫颈间质宫颈间质宫颈间质宫颈间质 受累受累 WEI 7 癌肉瘤分期癌肉瘤分期（FIGO,1988FIGO,1988年）年） （同（同子子宫宫宫宫内膜癌手内膜癌手术术术术病理分期病理分期FIGO,1988FIGO,1988年）年） 期期 a a 肿肿肿肿瘤瘤累及累及浆浆浆浆膜和（或）附件和（或）膜和（或）附件和（或） 腹腔腹腔细细细细胞学阳性胞学阳性 b b 阴道阴道转转转转移移 c c 盆腔淋巴和（或）腹主盆腔淋巴和（或）腹主动动动动脉旁淋巴脉旁淋巴结转结转结转结转 移移 期期 a a 肿肿肿肿瘤累及膀胱和（或）直瘤累及膀胱和（或）直肠肠肠肠粘膜粘膜 b b 远处转远处转远处转远处转 移，包括腹膜内移，包括腹膜内转转转转移和（或）移和（或） 腹股沟淋巴腹股沟淋巴结转结转结转结转 移移 WEI 8 子宫肉瘤的子宫肉瘤的治疗治疗 对于子宫肿瘤患者，术前建议进行对于子宫肿瘤患者，术前建议进行 的辅助检查包括血常规、内膜活检的辅助检查包括血常规、内膜活检 及影像学检查，有条件者进行基因及影像学检查，有条件者进行基因 检测。选择性检查包括肝肾功能检检测。选择性检查包括肝肾功能检 查、生化检查。查、生化检查。 子宫肉瘤的处理子宫肉瘤的处理 WEI 9 l l 术前处理及治疗方式术前处理及治疗方式 治疗前大致可把子宫肉瘤分为治疗前大致可把子宫肉瘤分为 经全宫或次全宫经全宫或次全宫 双附件切除术后确诊的肿瘤双附件切除术后确诊的肿瘤 经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤 子宫肉瘤的处理子宫肉瘤的处理 WEI 10 经全宫或次全宫经全宫或次全宫 双附件切除术后确诊的肉瘤双附件切除术后确诊的肉瘤 首先病理专家会诊，行影像学检查，首先病理专家会诊，行影像学检查， 若曾行碎瘤术或存在残留宫颈，则考虑再次手术切除若曾行碎瘤术或存在残留宫颈，则考虑再次手术切除 ； 若残留输卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其是若残留输卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其是 对于低级别子宫内膜间质肉瘤患者。术后根据肿瘤的对于低级别子宫内膜间质肉瘤患者。术后根据肿瘤的 组织学类型及分级做相应的处理。组织学类型及分级做相应的处理。 子宫肉瘤的处理子宫肉瘤的处理 WEI 11 经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤 首先病理专家会诊，行影像学检查，首先病理专家会诊，行影像学检查， 若病变局限于子宫，则行全宫若病变局限于子宫，则行全宫 双附件切除术（生双附件切除术（生 育年龄患者可个体化选择是否保留卵巢，术中注意育年龄患者可个体化选择是否保留卵巢，术中注意 整块切除肿瘤，避免弄碎整块切除肿瘤，避免弄碎），），术中如发现子宫外术中如发现子宫外 病变则行相应的个体化手术切除病灶，术后根据肿病变则行相应的个体化手术切除病灶，术后根据肿 瘤的组织学类型及分期作相应的处理；瘤的组织学类型及分期作相应的处理； 子宫肉瘤的处理子宫肉瘤的处理 WEI 12 经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤 首先病理专家会诊，行影像学检查，首先病理专家会诊，行影像学检查， 若已知或可疑有子宫外病变，可根据患者的症状、若已知或可疑有子宫外病变，可根据患者的症状、 病变的范围及可切除性选择是否手术，若可切除则病变的范围及可切除性选择是否手术，若可切除则 行全宫行全宫 双附件切除术双附件切除术+ +转移病变切除，术后处理同转移病变切除，术后处理同 下述；若不能切除，则根据肿瘤的组织学类型及分下述；若不能切除，则根据肿瘤的组织学类型及分 期作相应的处理；若患者不适宜手术治疗，则行盆期作相应的处理；若患者不适宜手术治疗，则行盆 腔外照射放疗腔外照射放疗 阴道后装放疗和（或）全身系统性阴道后装放疗和（或）全身系统性 治疗。治疗。 子宫肉瘤的处理子宫肉瘤的处理 WEI 13 术后补充治疗术后补充治疗 低级别子宫内膜间质肉瘤（低级别子宫内膜间质肉瘤（ESSESS） 期可选择观察或激素治疗（激素治疗的证据期可选择观察或激素治疗（激素治疗的证据 等级为等级为2B2B级）；级）； 、和和A A期行激素治疗期行激素治疗 外照射放疗（放疗外照射放疗（放疗 的证据等级为的证据等级为2B2B级）；级）； B B期行激素治疗期行激素治疗 姑息性外照射放疗。姑息性外照射放疗。 子宫肉瘤的处理子宫肉瘤的处理 WEI 14 术后补充治疗术后补充治疗 高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤 （ UUSUUS）或子宫平滑肌肉瘤（）或子宫平滑肌肉瘤（uLMSuLMS） 期可选择观察或考虑全身治疗（期可选择观察或考虑全身治疗（2B2B级证据）；级证据）； 和和期可选择全身治疗和（或）考虑外照射放期可选择全身治疗和（或）考虑外照射放 疗；疗； A A期行全身治疗和（或）外照射放疗；期行全身治疗和（或）外照射放疗； B B期行全身治疗期行全身治疗 姑息性外照射放疗。姑息性外照射放疗。 WEI 15 术后随访术后随访 前前2 2年每年每3 3个月随访个月随访1 1次，以后次，以后 每每6 61212个月随访个月随访1 1次；选择性次；选择性 影像学检查并且进行健康宣教。影像学检查并且进行健康宣教。 子宫肉瘤的术后随访子宫肉瘤的术后随访 WEI 16 l l 复发的治疗复发的治疗 l l 经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部复经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部复 发发 既往未接受放疗者，可选择：既往未接受放疗者，可选择： （1 1）手术探查）手术探查+ +病灶切除病灶切除 术中放疗（术中放疗的术中放疗（术中放疗的 证据等级为证据等级为3 3级）及术前外照射放疗。级）及术前外照射放疗。 （2 2）外照射放疗）外照射放疗 阴道近距离放疗阴道近距离放疗 全身系统性全身系统性 治疗。治疗。 选择方案（选择方案（1 1）者，根据术中情况确定补充治疗，）者，根据术中情况确定补充治疗， 病灶局限在阴道时，术后可考虑外照射放疗病灶局限在阴道时，术后可考虑外照射放疗 阴道阴道 近距离放疗。病灶扩散到阴道外但仅限于盆腔时，近距离放疗。病灶扩散到阴道外但仅限于盆腔时， 术后行外照射放疗。已扩散至盆腔外，可行全身系术后行外照射放疗。已扩散至盆腔外，可行全身系 统性治疗。统性治疗。 子宫肉瘤子宫肉瘤复发的治疗复发的治疗 WEI 17 l l 复发的治疗复发的治疗 l l 经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部 复发复发 既往曾接受放疗者，可选择：既往曾接受放疗者，可选择： （1 1）手术探查）手术探查+ +病灶切除病灶切除 术中放疗（证据等术中放疗（证据等 级为级为3 3级）级） 全身系统性治疗。全身系统性治疗。 （2 2）全身系统性治疗。）全身系统性治疗。 （3 3）选择性外照射放疗和（或）阴道近距离）选择性外照射放疗和（或）阴道近距离 放疗。放疗。 子宫肉瘤子宫肉瘤复发的治疗复发的治疗 WEI 18 l l 孤立转移灶孤立转移灶 可切除者手术切除或其他局部可切除者手术切除或其他局部 消融治疗加术后全身系统性治疗或术后外照消融治疗加术后全身系统性治疗或术后外照 射放疗；不可切除病灶者行全身系统性治疗射放疗；不可切除病灶者行全身系统性治疗 （若病变缓解可考虑手术），和（或）局部（若病变缓解可考虑手术），和（或）局部 治疗（外照射放疗或局部消融治疗）。治疗（外照射放疗或局部消融治疗）。 l l 播散性转移播散性转移 全身系统性治疗全身系统性治疗 姑息性外照姑息性外照 射放疗或支持治疗。射放疗或支持治疗。 子宫肉瘤的转移子宫肉瘤的转移 WEI 19 l l 全身治疗全身治疗 化疗药物可单用或联合，推荐联合化疗方案包括化疗药物可单用或联合，推荐联合化疗方案包括 吉西他滨吉西他滨+ +多烯紫杉醇（子宫平滑肌肉瘤首选），多烯紫杉醇（子宫平滑肌肉瘤首选）， 多柔比星多柔比星+ +异环磷酰胺异环磷酰胺 多柔比星多柔比星+ +达卡巴嗪达卡巴嗪 吉西他滨吉西他滨+ +达卡巴嗪达卡巴嗪 吉西他滨吉西他滨+ +长春瑞滨长春瑞滨 可选择的单药有达卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、艾可选择的单药有达卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、艾 瑞布林、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、瑞布林、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、 帕唑帕尼、替莫唑胺、帕唑帕尼、替莫唑胺、TrabectedinTrabectedin，长春瑞滨（证，长春瑞滨（证 据等级据等级2B2B级）及多烯紫杉醇（证据等级级）及多烯紫杉醇（证据等级3 3级）等。级）等。 子宫肉瘤的全身治疗子宫肉瘤的全身治疗 WEI 20 l l 激素激素 激素治疗仅适用于低级别子宫内膜间质肉瘤或激素治疗仅适用于低级别子宫内膜间质肉瘤或 激素受体（激素受体（ERER、PRPR）阳性的子宫平滑肌肉）阳性的子宫平滑肌肉 瘤，包括醋酸甲羟孕酮（对瘤，包括醋酸甲羟孕酮（对ERER、PRPR阳性的阳性的 子宫平滑肌肉瘤，证据等级为子宫平滑肌肉瘤，证据等级为2B2B级），醋酸级），醋酸 甲地孕酮（对甲地孕酮（对ERER、PRPR阳性的子宫平滑肌肉阳性的子宫平滑肌肉 瘤，证据等级为瘤，证据等级为2B2B级），芳香酶抑制剂，促级），芳香酶抑制剂，促 性腺激素释放激素（性腺激素释放激素（GnRHGnRH）类似物（对于）类似物（对于 低级别子宫内膜间质肉瘤及低级别子宫内膜间质肉瘤及ERER、PRPR阳性的阳性的 子宫平滑肌肉瘤，证据等级为子宫平滑肌肉瘤，证据等级为2B2B级）。级）。 子宫肉瘤的激素治疗子宫肉瘤的激素治疗 WEI 21 l l 影像学检查项目选择原则影像学检查项目选择原则 初始治疗初始治疗 推荐行胸部、腹部、盆腔推荐行胸部、腹部、盆腔CTCT检查检查 对于全宫切除术后意外发现的子宫肉瘤或子对于全宫切除术后意外发现的子宫肉瘤或子 宫宫 附件不完全切除术（如筋膜内全宫切除术附件不完全切除术（如筋膜内全宫切除术 ，肌瘤剔除术，可能的肿瘤破裂，腹腔内碎，肌瘤剔除术，可能的肿瘤破裂，腹腔内碎 瘤术）后，应行胸部、腹部、盆腔瘤术）后，应行胸部、腹部、盆腔CTCT或腹部或腹部 、盆腔、盆腔MRIMRI及胸部及胸部CTCT平扫以了解有无转移病平扫以了解有无转移病 变。变。 子宫肉瘤的影像学检查子宫肉