血管内导管相关感染的防治 ppt课件.ppt

血管内导管相关感染的防治 1 血管内置管是ICU不可或缺的处处置手段 。进进行血流动动力学监测监测 、安全输输液及 静脉营营养支持的主要途径。 血管内导导管包括周围围静脉导导管、中心静脉 导导管(CVC)、动动脉导导管;皮下隧道式导导管；体 内置入式输输液泵泵。 2 导导管相关并发发症:机械损伤损伤 、血栓 形成、感染、脓脓毒症、心内膜炎 、骨髓炎 增加医疗费疗费 用,延长长住院时间时间 , 置 管部位受限 3 概 念 4 血管内导管相关感染 导导管病原菌定植 是导导管头头部（至少5cm）定量或半定量培养, 微生物生长长（15CFU)。无临临床表现现 导导管相关感染 出口部位感染；隧道感染 局部感染 导导管相关血流感染（catheters related blood stream infections CR-BSI） 全身感染全身感染 5 导导管相关感染 出口部位感染：指出口部位2cm内的红红斑 、硬结结和(或)触痛；或渗出物培养出微生物，可 伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感 染。 隧道感染：指导导管出口部位，大于2cm的 触痛、红红斑和（或）的硬结结，同上 6 导导管相关感染 导导管相关血行感染（CR-BSI） ：有 导导管，有菌血症，有感染的临临床表现现，外 周静脉血液培养至少一次结结果阳性，与身 体其他部位感染源无关 若拔管，导导管尖端培养与血培养为为同一致 病菌，排除其他部位感染源 7 中心静脉置管(CVC)感染发发生率约为约为 2.9 11.3/1000导导管日， 中心静脉插管患者中血流感染人数 /同期患者中心静脉插管日数 1000 感染感染发发发发生率高低与生率高低与导导导导管管类类类类型、医院型、医院规规规规模模 、置管位置及、置管位置及导导导导管留置管留置时间时间时间时间 有关。有关。 流行病学资料流行病学资料 8 常见见致病菌 革兰兰阳性菌是最主要的病原体。 表皮葡萄球菌占CRBSI的30%，皮肤污污染引起 ；凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 13.4%,耐万古霉素肠肠球菌感染MRSE。 革兰兰阴性杆菌引起的导导管感染增多趋势趋势 真菌比例越来越高。白色念珠菌真菌比例越来越高。白色念珠菌引引起的血行感 染率为为5.8%。接受免疫抑制剂剂治疗疗者，可发发生 曲霉菌感染 9 主要有以下几个方面主要有以下几个方面 插管部位皮肤消毒不彻彻底。 术术中操作污污染。 导导管本身污污染。 静脉输输液的污污染。 插管时间过长时间过长 。 患者抵抗力低下及其他感染灶的血行性播散等。 CVCCVC感染原因感染原因 10 穿刺部位与感染穿刺部位与感染 多项项研究证实证实 ：股静 脉颈颈内静脉锁锁骨下 静脉；右侧颈侧颈 内静脉置 管的细细菌定植发发生率低 于左侧侧（31比53） ；锁锁骨下静脉置管细细菌 定植发发生率右侧侧高于左 侧侧（27比15）。 PICC感染率最低。 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 11 穿刺部位与感染穿刺部位与感染 下肢外周静脉穿刺点发发生感染的危险险高于上 肢血管，手部发发生静脉炎危险险小于腕部和前 臂血管。 动动脉导导管通常留置于桡动桡动 脉，肱动动脉，足背 动动脉和股动动脉等位点，其中以桡动桡动 脉发发生感 染几率最低。 12 CVCCVC感染和导管留置时间感染和导管留置时间 CVC感染和导导管留置时间时间 之间间无相关性，且感染 的危险险高峰是在导导管置入的前几日，2周之内CVC 感染的风险风险 相对较对较 低，定期更换换（3d或者7d）并没 有比按需更换导换导 管，显显示出CVC感染发发生率的降低 ， 但留置时间时间 28日，感染率明显显增加24。 推荐意见：推荐意见：不需要定期更不需要定期更换换换换CVCCVC( (推荐推荐级别级别级别级别 :B):B) 推荐意见：推荐意见：血管内导管应尽早拔除（血管内导管应尽早拔除（推荐级别：推荐级别：E E） 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 13 CVCCVC感染和导管留置时间感染和导管留置时间 PICC 留置时间时间 可长长达一年,国外有资资料 报报道,置管时间长时间长 达近2 年而未发发生感染 。所以对对长长期置管者,只要未发发生感染迹 象,不一定要中途更换导换导 管,因为为置管后皮 下潜行段导导管已与皮下组织组织 形成较紧较紧 密 的结结合,有一定的机械阻挡挡作用,只要严严格 无菌操作与护护理,长长期置管仍是安全的。 14 感染和导管留置时间感染和导管留置时间 周围围静脉导导管：定期更换换不能作为预为预 防静脉炎 和静脉导导管相关感染的方法 (推荐级别级别 ：D）； 重点不是72 h更换换，而是每天对导对导 管位点的监监 测测。但是当周围围静脉导导管不能正常使用或者出现现 静脉炎(皮温升高,触痛,皮肤发红发红 ,触及静脉条索), 应应当立即拔除。 15 感染和导管留置时间感染和导管留置时间 肺动动脉导导管：采用薄层层塑料薄膜包裹可预预防 接触污污染，导导管相关感染的时间时间 点通常为为47 d，保留通常不超过过3 d。 研究显显示若无明显临显临 床症状，4 d更换换和7 d更 换换肺动动脉导导管对导对导 管相关感染的发发生并无统计统计 学意义义，故需要持续续血流动动力学监测监测 的患者， 可达7 d。 16 CVCCVC感染与感染与导管选择 导导管越粗、越硬、越复杂杂(带带囊导导管、多腔导导管), 越容易发发生感染。 尽量选择导选择导 管接头头和管腔最少的中心静脉导导管 ，不反对对使用多腔导导管以满满足临临床治疗疗需要（ 推荐级别级别 ：D） 不常规规推荐抗生素涂层导层导 管（推荐级别级别 ：A） 导导管材料要求表面光滑，具备备良好的生物相容性 ，不易引起血栓 17 CVCCVC感染与感染与导管选择 血栓形成与感染密切相关。 超声提示 ：ICU中静脉血栓发发生率约约33，15 是导导管相关性血栓。股静脉血栓发发生率约为约为 21.5 ，而颈颈内静脉血栓发发生率是锁锁骨下的4倍。 导导管继发继发 血栓形成患者的CRBSI发发生率为为非血栓 患者的2倍之多。 Stillmun 发现发现 27 %导导管培养阳性者存在肉眼可 见见血栓,而所有无血栓形成的导导管培养均阴性。另 一研究中,6例有血栓形成的病人中有5例随后发发展 成菌血症。 18 CVCCVC感染临床表现感染临床表现 包括发热发热 、寒颤颤或置管部位红肿红肿 、硬结结、或有 脓脓液渗出等，严严重者可并发发心内膜炎、骨髓炎 和其他迁徙性感染。有研究显显示，凝固酶阴性葡 萄球菌为为CVC感染的主要病原菌，但该该菌很少 引起局部或全身感染征象。若置管部位有明显显的 炎症表现现，特别别是当患者同时时伴有发热发热 或严严重 全身性感染等临临床表现时现时 ，应应考虑虑感染系由金 葡菌或G-杆菌引起。 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 19 CVCCVC感染诊断标准感染诊断标准 当怀怀疑CRBSI而拔除导导管时时，导导管培养是诊诊断 CRBSI的金标标准，半定量和定量导导管培养 置管时间时间 少于1周，培养结结果最可能的是皮肤表 面微生物，它们们沿着导导管外表面进进入引起感染或 其他感染灶的微生物通过过血行播散到导导管并在导导 管上黏附定植（腔外途径）。半定量培养技术协术协 助诊诊断更敏感。 置管时间时间 大于1周，病原微生物从导导管尖端进进入 管腔并蔓延是感染的主要机制（腔内途径）定量 培养结结果更准确。 20 1. 1.确诊：确诊：具备下述任1项，可证明CVC感染 CVCCVC感染诊断标准感染诊断标准 有1次半定量导导管培养阳性(细细菌数15CFU)或定量导导 管培养阳性(细细菌数1000CFU)，同时时外周静脉血培养 阳性并与导导管为为同一微生物。 从导导管和外周静脉同时时抽血做定量血培养，两者菌 落计计数比(导导管血:外周血)5:1。 从导导管和外周静脉同时时抽血培养，导导管血培养阳性出 现时间现时间 比外周血培养阳性至少早2 h。 外周血和导导管出口部位脓脓液培养均阳性，并为为同一株 微生物。 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 21 菌血症或真菌血症患者，有菌血症或真菌血症患者，有发热发热发热发热 、寒、寒颤颤颤颤和和/ /或低或低 血血压压压压等等临临临临床表床表现现现现，但但导导导导管培养阴性，且没有其他管培养阴性，且没有其他 可引起血行感染的来源，可引起血行感染的来源，至少两个血培养阳性至少两个血培养阳性( (其其 中一个来源于外周血中一个来源于外周血) ) 2.临床诊断：具备下述任1项，提示极有可能CVC感染 具有严严重感染的临临床表现现，导导管培养阳性，血 培养阴性，除了导导管无其他感染来源可寻寻，并在 拔除导导管48 h内未用新的抗生素治疗疗，症状好转转 CVCCVC感染诊断标准感染诊断标准 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 22 菌血症或真菌血症患者，有发热发热 、寒颤颤和/或低血压压 等临临床表现现且至少有一个血培养阳性(导导管血或外周血 均可)，导导管培养阴性，且没有其他可引起血行感染的 来源可寻寻。 3.拟诊：具备下述任一项，不能除外CVC感染 具有导导管相关的严严重感染表现现，在拔除导导管和适当抗 生素治疗疗后症状消退。 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 CVCCVC感染诊断标准感染诊断标准 23 导管相关感染的预防 24 CVC感染的预防 包括手部卫卫生、穿刺导导管时时提供最 大无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、 选择选择 最理想的置管位置及每日检查检查 患 者是否需要保留导导管。 25 1.手消毒 CVC感染的预防 导导管穿刺及护护理操作者的无菌操作技术术非常 重要，手部消毒是其中最主要的环节环节 。选选用70 酒精进进行手部消毒，较较之皂液洗手明确而显显著地 降低了ICU内获获得性感染的发发生率。 推荐意见见：正确的手部消毒是减少CVC感染的 有效措施(推荐级别级别 ：A)。 导导管置入、更换换、查查看、触诊诊、调调整或更换换敷料前 后均应应清洁洁双手,即便佩戴手套,也应应注意手部清洁洁。 26 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 CVC感染的预防 推荐意见：在进进行导导管相关操作时时，必须须 严严格无菌操作(推荐级别级别 ：A)。 中心静脉中心静脉导导导导管穿刺管穿刺时时时时如果没有提供最大无菌屏障，如果没有提供最大无菌屏障，CRBSICRBSI 感染率可感染率可高达高达6 6倍倍。最大无菌屏障是指。最大无菌屏障是指进进进进行置管行置管时时时时，无，无论论论论 操作者操作者还还还还是其助手都是其助手都应严应严应严应严 格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无 菌隔离衣和戴无菌手套。菌隔离衣和戴无菌手套。对对对对患者患者应应应应采用一整采用一整张张张张无菌无菌单单单单从从头头头头 到脚整个覆盖，只露出穿刺部位。到脚整个覆盖，只露出穿刺部位。 2.无菌操作 穿刺导管时提供最大无菌屏障 27 CVC感染的预防 2 2洗必泰常作洗必泰常作为为为为首首选选选选，其次，其次2 2碘酊、碘酊、1 1碘伏碘伏 或或7070酒精。洗必泰和碘酊的效果酒精。洗必泰和碘酊的效果优优优优于碘伏。于碘伏。范范 围围围围要大要大, ,直径直径15cm,15cm,消毒消毒用力，用力，时间时间时间时间 3030秒，秒，待待 干酒精干酒精30S30S，碘伏待干碘伏待干60S60S ，洗必泰不宜用于小洗必泰不宜用于小 于于2 2个月的个月的婴婴婴婴儿。儿。 3.皮肤消毒剂选择 推荐意见： 血管内导导管置管和局部换药时换药时 的皮肤消 毒，宜选择选择 2%洗必泰或1%2碘酊(推荐级别级别 B) 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 28 CVC感染的预防 4，选择最理想的置管位置，首选锁骨下静脉 5，每日检查患者是否需要保留导管。 导导导导管留置愈久，管留置愈久，产产产产生生CRBSICRBSI的的风险风险风险风险 愈大。所以，愈大。所以， 当当导导导导管不再需要管不再需要时应时应时应时应 立即拔除立即拔除。如果置管。如果置管时时时时没有保没有保 证证证证无菌操作，无菌操作，紧紧紧紧急置管，急置管，则应则应则应则应 尽快于尽快于48h48h内更内更换导换导换导换导 管管 29 6.敷料选择及更换 穿刺术术野的覆盖保护护一般使用透明、半透性 聚安酯酯敷贴贴或纱纱布等材料。应应根据临临床情 况和各种敷料不同的优优缺点进进行选择选择 。对对对对 于成年患者，于成年患者，敷敷贴贴贴贴1 1周更周更换换换换1 12 2次，次，纱纱纱纱布布则则则则 需需2d2d更更换换换换一次。足一次。足够够够够大：大：9*11cm9*11cm或或 10*12cm10*12cm 敷料潮湿，松动动或受到污污染时应时应 及时时更换换 CVC感染的预防 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 30 7.专业队伍培训与质量管理 缺乏置管和护护理经验经验 、护护理人员员不足、人员员流动动 等均可增加CVC感染的发发生率和病死率 严严格培训训、标标准化无菌操作，详细详细 的工作流程、 详实详实 的记录记录 、加强质质量监监督等可显显著降低CRBSICRBSI 提倡建立专业专业 化的固定的医护队护队 伍，操作 熟练练 CVC感染的预防 血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会 31 7.专业队伍培训与质量管理 推荐意见见：应应持续对续对 医护护人员进员进 行导导管相 关操作的培训训和质质量控制(推荐级别级别 ：A) 条件允许时许时