小儿结核病总论原发性肺结核 ppt课件.ppt

结结 核 病 Tuberculosis 1 2 3 March 24 World TB Day 世界结结核病日 4 1882年3月24日，世界著名微生物学家罗 伯特.科霍在德国柏林宣布结核杆菌是导 致结核病的病原菌 1982年，在100周年纪念日上，非洲马 里共和国防痨协 会提议设 立世界防治结 核病日 2017年-第22个世界防治结核病日 5 三个重要家族成员 1、结核杆菌 2、卡介苗 3、DOTs 6 结核杆菌 7 结结核杆菌是抗酸染色为红为红 色-抗酸杆 菌 人型、牛型、鸟鸟型、鼠型 人型结结核杆菌和牛型结结核杆菌是对对人 类类致病的最主要的两型结结核杆菌。 8 卡介苗 9 卡介苗-一种减毒的活性牛型结核杆 菌疫苗 1921年法国的两位细菌学家（卡默德 和介兰），他们共同研制成功 要求正常出生，体重在2500g以上的 婴儿，出生24小时以后接种卡介苗， 最迟应 在1周岁前完成接种，早产儿 可在生后6个月后再接种。 10 DOTs 11 DOTs 指：直接监督下服药与短程化 疗 这是现代结核病治疗的重大进展，是 WHO治愈结核病患者的重要策略 12 结核的分类、分型（1978 年） 原发型肺结核（ 型） 血行播散型肺结核 （ 型） 浸润型肺结核（ 型） 慢性纤维空洞型肺 结核（ 型） 结核性胸膜炎（ 型） 分型 13 结核的分类、分型（1998 年） 原发性肺结核（ 型） 血行播散型肺结核 （ 型） 继发性肺结核（ 型） 结核性胸膜炎（ 型） 其它肺外结核（ 型） 分型 14 结核菌是如何传播的 只有痰涂片抗酸杆菌阳性的肺 结核病人才具有传染性，是结 核病的传染源 在肺结核病变中或空洞中，存 在大量繁殖的结核菌 15 结核菌是如何传播的 这些结核菌随着被破坏的肺组 织和痰液，通过细 支气管、支 气管、大气管排出体外 含有大量结核菌的痰液，通过 咳嗽、打喷嚏、大声说话 等方 式经鼻腔和口腔喷出体外形成 飞沫 16 结核菌是如何传播的 如果空气不流通，含菌的飞沫 被健康人吸入肺泡，就可能引 起感染 结核的主要传播途径为呼吸道 ，小儿吸入带结 核菌的飞沫或 尘埃后即可引起感染，经消化 道、皮肤和胎盘少见。 17 常见的传播源为家庭成员、密切 接触的亲属、保姆、邻居，尤其 是哺乳期母亲患开放型肺结核 18 an open active TB patient TransmissionTransmission 19 传染性的大小 传染性的大小和以下因素有关： 传染源病人的病情严重性 排菌量的多少 咳嗽的频度 病人居住房子的通风情况 接触者的密切程度 抵抗力 20 传染性的大小 咳嗽传染是最主要的传播方式 也有可能通过随地吐痰形成的 尘埃传染，是次要的传播方式 21 结核病的易感易发因素 遗传 因素 研究表明，同卵双胞胎患结 核病时其经过 一致性比例远 高于异卵双胞胎者，证明遗 传因素对结 核病患者有肯定 的影响。 22 结核病的易感易发因素 年龄 我国三次流调结 果显示20岁 以下患病率随年龄快速增长 ，以后为平缓增长至70岁达 高峰，再后又下降。 23 结核病的易感易发因素 性别 20岁前患病率女性高于男性， 其后男性高于女性，显示年龄 性别都对结核病发病、患病有 肯定的影响 24 结核病的易感易发因素 药物 皮质激素类、免疫抑制剂常 造成隐性结核 25 结核病的易感易发因素 疾病 糖尿病、肝肾疾病、胃大部切 除术后、流感、麻疹、百日咳 感染后，都易发结核病 恶性肿瘤影响淋巴细胞免疫者 ，如淋巴瘤、白血病、爱滋病 等均易患结核病 26 结核病的易感易发因素 职业 如粉尘业 矽肺多发而矽肺 者易患结核病 长期从事护理工作结素阴 性者其患病率高于已阳性 者10倍 27 结核病的易感易发因素 营养不良、过度劳累使抵抗力 下降也易患结核病 流动人口、难民、移民 恶劣的社会环境因素 28 全球结核病现状 不容乐观乐观 29 我国的结核病疫情 流行趋势及特点存在五多一高 结核菌感染人数多：全国已有4 亿人感染了结核菌，其中10 的人将发生结核病 现患肺结核病人多：全国有 500万肺结核病人，占全球病人 总数的14，其中传染性肺结 核病人200万 30 我国的结核病疫情 结核病死亡人数多：因结核病 每年死亡人数约有15万，结核 病已成为青年人死亡的头号杀 手 耐药结核病人多：我国的结核 病耐药情况十分突出，耐药率 高达46，被世界卫生组织列 入特别引起警示的国家和地区 之一 31 我国的结核病疫情 农村结核病人多：结核病是一 个贫困病，越贫困病人越多， 结核病人80在农村 传染性肺结核病疫情居高不下 ：10年来，传染性肺结核患病 率无明显改变。因此，卫生部 将结核病列为全国重点控制的 重大疾病之一 32 WHO提出“结结核病控制战战略 ”即“控制传传染源”和“DOTS” 。 33 结结核病(tuberculosis)是由结结 核杆菌引起的慢性感染性疾病。 全身各个脏脏器均可受累，但以肺 结结核最常见见。 原发发性肺结结核是儿童最常见见的 结结核病类类型。 定义义 34 结结核杆菌特点 抗酸杆菌 抗酸染色呈红红色 需氧菌 革兰兰氏阳性菌 分裂繁殖缓缓慢，在固体培养基上需4-6 周才出现现菌落，其分裂繁殖周期约约18- 22小时时 35 抵抗力：较较强，在室内阴暗潮湿处处能 活半年；在阳光直接照射下2小时时死亡 ；紫外线线照射10-20分钟钟死亡；煮沸1 分钟钟死亡；70%酒精接触2分钟钟死亡 。 36 37 发发发发病机制病机制 38 抗酸杆菌 进进入体内（胞内寄生） 致敏T淋巴细细胞（细细胞免疫，48周） 释释放细细胞因子 激活巨噬细细胞 吞噬和杀灭结杀灭结 核杆菌 发发病机制病机制 39 免疫反应 （以灭菌为中心的保护性免疫反应 ） 变态反应 （以组织坏死为特征的迟发性变态反应 ） 同一细细胞免疫免疫过过程中的两种不同表 现现 发发病机制病机制 40 1、细胞介导的免疫反应 巨噬细胞 吞噬和消化结核菌THIL-12CD4+TH1 分泌和释放IFN- 增强CTL、CD8+ 和NK细胞活性 促进单核细胞聚集、激 活、增殖和分化大量 反应产物、释放氧化酶 及其他杀菌素 消 消 灭 消灭结核菌 同时可致宿主细胞和组织破坏。细胞免疫反应不足以杀灭结核菌 ，结核杆菌可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。 41 2、迟发型变态反应 是一种超常免疫反应应，由T淋巴细细胞介导导 ，以巨噬细细胞为为效应细应细 胞。 一定条件下，局部聚集抗原量较较低时时， 反应应有利于预预防外源性再感染和在局部 消灭结灭结 核菌，不使血源播散； 大多数，迟发变态迟发变态 反应应可直接和间间接作 用引起细细胞坏死和干酪样样改变变，甚至形 成空洞。 42 病理病理变变变变化化 43 结结核病是一慢性炎症，具 有增殖、渗出和变变性三种 基本病理变变化。 44 增殖 渗出 吸收 纤维包裹 （结核球） 钙化 薄壁空洞 厚壁难闭合空洞 干酪样坏死 液化及空洞 播散 经血肺内播散 经血全身播散 经支气管播散 病理改变多样化，X线表现也多样化 纤维化 空洞瘢痕性愈合 净化空洞 45 诊诊断断 病史 病原学 结结核菌素试验试验 免疫学、分子生物学 病理 影像学 46 病史 结结核中毒症状 结结核接触史 卡介苗接种史 既往史 结结核过过敏表现现 诊诊断断 47 结结核中毒症状 低热热 轻轻咳 盗汗 乏力 食欲减退 消瘦 婴婴幼儿常常生长发长发 育迟缓迟缓 病史病史 48 结结核接触史 尤其与活动动性开放性肺结结核病人的密 切接触。年龄龄越小，意义义越大。 病史病史 49 卡介苗接种史 病史病史 询问询问 卡介苗接种史 检查检查 有无卡痕（左侧侧上臂） 50 既往病史 病史病史 结结核 麻疹 水痘 百日咳 51 结结核过过敏表现现 病史病史 结节结节 性红红斑 疱疹性结结膜炎 52 儿童临床特点 症状：儿童患者主要表现为现为 低热热和结结 核中毒症状，呼吸系统统症状多不明显显 。如出现剧现剧 烈咳嗽、多痰、咯血或呼 吸困难难等，多为为病情已经严经严 重的表现现 。 体检检：肺部体征多不明显显，与肺内病 变变不成比例，在病灶范围围广泛或有空 洞时时，可有相应应体征。 53 诊诊断 病原学诊诊断：结结核菌检查检查 （查查痰液、 胃液等、脑脑脊液、胸腔积积液） 分为为涂片、培养 是确诊诊手段 54 全国结核病耐药性监测培训班 55 标标本收集和储储存 收集：即时时痰、夜间间痰、晨痰 保存：4 保存 55 正确留取痰标本的方法是： 病人留痰标本前用清水漱口 做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气 管深部的脓样 或粘液样痰液，痰量不少 于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物 留痰标本要使用专用的痰盒，及时送到 结核病防治所检查 在治疗期留痰培养标本肘，应在停药48 小时后留取 56 生长缓长缓 慢：在一般培养基上分裂一代 需要10多小时时，一般10-30天肉眼可 见见菌落生长长。 菌落形态态（罗罗氏培养基）：粗糙、凸 起、致密，有表面皱皱折，呈颗颗粒、结结 节节或菜花样样，浅黄色或米色，不透明 。 全国结核病耐药性监测培训班57 结结核杆菌生长长特性 57 全国结核病耐药性监测培训班58 58 诊诊断 结结核菌素试验试验 ：(PPD or OT test)； 59 结结核菌素试验试验 1、注射后48-72小时测 量 2、以硬结大小作为判断反应的标准 3、硬结平均直径（横径+纵径）/2 4、反应大小以mm记录 60 结结核菌素试验结试验结 果判断 硬结结直径(mm) 结结果判断 5 ( - )阴性 5 (+)阳性 10 (+)中度阳性 20 (+)强阳性 局灶坏死或水疱 (+)极强阳性 61 阳性反应应意义义: 接种过过卡介苗(BCG)4-8周后，人工免疫所 致阳性反应应； 儿童，无临临床症状，呈一般阳性反应应,表示 有过结过结 核感染，但不一定有活动动病灶； 婴婴幼儿，尤其未接种卡介苗的，阳性反应应 多表示体内有新的结结核病灶，年龄龄越小， 活动动性结结核可能性越大； 呈强阳性反应应提示体内有活动动性结结核病； 由阴性转为转为 阳性反应应或硬结结反应应由原来 10mm增大至10mm，且增幅6mm表 示近期有结结核感染。 62 接种卡介苗与自然感染结结核，阳性反应应的区别别 接种卡介苗后 自然感染 硬结直径 多为59mm 多为1015mm 硬结颜 色 浅红 深红 硬结质 地 较软 、边缘 不整 较硬、边缘 清楚 阳性反应持续时间 较短，23天即消失 较长 ，达710天以上 阳性反应变 化 有较明显的逐年减弱倾 短时间 内反应无减弱 向，一般35年内逐渐 倾向，可持续若干年 消失。 甚至终身。 63 （2）阴性反应应意义义 未感染过结过结 核分枝杆菌； 结结核变态迟发变态迟发 反应应前期（初次感染后4- 8周内）； 假阴性反应应，由于机体免疫功能低下或 受抑制所致，如部分危重结结核病；急性传传 染病如麻疹、风风疹、百日咳、水痘等；免 疫抑制剂剂治疗时疗时 、免疫缺陷病、重度营营养 不良、细细胞免疫功能低下者； 技术误术误 差或结结素效价不足，或所用结结核 菌素已失效。 64 诊诊断 免疫学检查检查 ：ELISA检测检测 TB-IgM、 IgG 分子生物学方法：核酸杂杂交、PCR检检 测测TB核酸物质质 血沉：多增快，反映结结核病的活动动性 65 诊诊断 病理诊诊断： 1、淋巴结结穿刺：结结核结节结节 、干酪样样坏 死； 2、肺组织组织 活检检：有助于确诊诊特殊疑难难 病例； 3、纤维纤维 支气管镜镜：支气管内膜结结核、 支气管淋巴结结结结 核 66 结结核性肉芽肿肿 结结核特征性病变变：中央为为干酪样样坏死，周围为围为 增生的上皮样细样细 胞，其内散在Langerhans巨细细 胞。 67 诊诊断 胸部X线检查线检查 ：应应拍正、侧侧位片。检检 出结结核病的范围围、性质质、类类型、活动动 、进进展情况。亦可观观察治疗疗效果。 胸部CT：有利于发现隐发现隐 蔽区病灶及 钙钙化的淋巴结结。尤其是高分辨CT。可 显显示2周内的粟粒性肺结结核，4mm以 上的肺门纵门纵 膈淋巴结结。 68 涂阳肺结结核定义义 符合以下条件之一： 有2份痰标标本直接涂片镜检镜检 抗酸杆菌阳性 ； 1份痰标标本直接涂片镜检镜检 抗酸杆菌阳性， 且符合活动动性肺结结核的影像学表现现； 1份痰标标本直接涂片镜检镜检 抗酸杆菌阳性， 另1份痰标标本MTB培养阳性 69 菌阳肺结结核定义义 符合以下条件 痰涂片和痰培养均为为阳性 痰涂片阴性、痰培养阳性，且结结核抗 酸染色（MTB）鉴鉴定结结果为为MTB复合 菌群 70 治疗疗 一）一般治疗疗 1、注意休息 发热发热 及明显结显结 核中毒症状患儿 ，应应卧床休息。轻轻症中毒症状不明显显者， 可适当进进行户户外活动动 2、注意营营养 选选用富含蛋白质质和维维生素的食 物。 3、注意生活环环境 居室空气要流通，阳光充 足 4、注意维维持水电电解质质酸碱平衡 71 二）抗结结核治疗疗 治疗疗目的： 杀灭杀灭 病灶中的结结核菌； 防止血行播散。 治疗疗原则则： 早期治疗疗、适宜剂剂量、联联合用药药、规规律用 药药、坚坚持全程及分段治疗疗。 72 何谓结谓结 核病的DOTS？ DOTS是英文“直接监视 下治疗”的简语 中文称为“全程监督短程化疗” 是当今全世界公认的治疗结 核病最有效 的方法 具体是在治疗全程中，每次用药均在医 务人员直接面视下进行 WHO已将这一方法做为结 核病控制对策 世界战略的关键措施来强化使用 73 1、目前常用抗结结核药药物 （1）杀菌药物全杀菌药： 异烟肼肼INH（H）：为小儿结核的首选药 。 10-20mg/kg.d(300mg/d)，全日量清晨空 腹顿服或静滴，因短时间 高峰浓度比在长 时间 内维持较低浓度疗效更好。副作用： 肝损害、多发性神经炎、过敏、发热 、皮 疹。 74 1、目前常用抗结结核药药物 （1）杀菌药物全杀菌药： 利福平RFP（R）：是用于耐药菌感染和短程 治疗的主要药物，宜与INH配合使用。10- 15mg/kg.d( 450mg/d)，睡前或清晨空腹 顿服，与INH合用时两者剂量最好不超过 10mg/kg.d。副作用：肝毒性、恶心、呕吐 、流感样症状。 75 半杀杀菌药药 吡嗪酰嗪酰 胺PZA（Z）：杀灭杀灭 在酸性环环境中细细 胞内结结核菌及干酪病灶内代谢缓谢缓 慢的结结 核菌， 20-30mg/kg.d(0.75g/d) ，副作用：肝损损 害、高尿酸血症、关节节痛、过过敏和发热发热 。 76 半杀杀菌药药 链链霉素SM（S）：杀灭杀灭 在酸性环环境中生长长 、分裂、繁殖活跃跃的细细胞外结结核菌。20- 30mg/kg.d( 0.75g/d)，肌注，副作用： 听神经损经损 害,肾肾毒性、过过敏、皮疹和发热发热 。 77 （2）抑菌药药物 乙胺丁醇EMB（E）：适用于年长长儿，与其 他抗结结核药药物合用可延迟迟耐药药性产产生。 15-25mg/kg.d(0.75g/d)，口服。副作用 为为球后视视神经经炎，皮疹，停药药后可消失。 78 （2）抑菌药药物 乙硫异烟胺ETH：10-15mg/kg.d，口服。胃 肠肠道反应应，肝毒性，末稍神经经炎，过过敏、 皮疹，发热发热 。 79 抗结结核药药物引起的肝损伤损伤 临临床表现现：多变变，以乏力、纳纳差、尿 黄、恶恶心、右上腹不适为为主，部分可 出现现黄疸。 80 出现现肝损伤时损伤时 的应对应对 措施 加强肝肾功能和血常规的监测 调整抗结核药物的联合方案 暂停抗结核治疗 81 2. 几种新型抗结结核药药 老药药复合剂剂型：包含有杀菌剂与抑菌剂 、杀菌剂与增效剂等复合形式,一般是两药 复合,也有三药复合,尚未见有三药以上复合 的情况 Rifamate(INH 150mg和RFP300mg)； 卫卫非特Rfater(INH，RFP和PZA) 82 2. 几种新型抗结结核药药 老药药衍生物：利福喷丁Rifapentine(长 效利福霉素的衍生物，对利福霉素以外 仍耐药结 核分枝杆菌有较强的杀菌作用 。利福布丁Rifabutin，耐利福平结核菌株 对利福布丁的敏感比例高达31%；由于利 福布丁的口服生物利用度(12%20%) 和血清蛋白结合率(仅为 利福平的25%) 低,利福布丁比同剂量利福平的峰值约 低10倍,使其临床应用价值大打折扣 83 2. 几种新型抗结结核药药 新的化学制剂剂：力排肺疾 以特殊方法将异烟肼与对氨柳酸分子化学 结合、具有增效作用的复合抗结核药物。 临床应用二大趋势 耐药结 核病 治疗轻 型儿童结核病 84 抗结结核治疗疗方案 （1）标标准疗疗法：一般用于无明显自觉 症状的原发性肺结核。每天服异烟肼 、利福平和(或)乙胺丁醇，疗程9-12 个月。 （2）两阶阶段疗疗法：用于活动性原发性 肺结核、急性粟粒性结核及结核性脑 膜炎。分强化治疗和巩固治疗两个阶 段。 85 1）强化治疗阶疗阶 段 目的迅速杀灭 敏感菌和生长繁殖活跃的代 谢低下的结核菌，防止或减少耐药菌株的 产生。联用3-4种杀菌药物。在长程化疗 时此阶段需3-4个月，短程化疗需2个月。 2）巩固治疗阶疗阶 段 继续 消灭剩余的结核菌，巩固疗效，防 止复发。联用包括异烟肼在内的2种抗结 核药物。在长程疗法时，此阶段可达12- 18个月；短程疗法一般为4个月。 86 （3）短程疗疗法： 为结 核病现代治疗的重大进展，在直接监 督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人 的重要策略。 优点： 1、快速杀灭 机体处于不同繁殖速度的细胞 内、外结核菌群； 2、使痰菌早期转阴并持久阴性； 3、病变吸收、消散快，远期复发少。 87 2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰 胺4个月 异烟肼、利福平（2HRZ/4HR）； 2个月异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰 胺 4个月异烟肼、利福平（2SHRZ/4HR） ； 2个月异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰 胺4个月异烟肼、利福平（2EHRZ/4HR ） 如无PZA则将疗程延长至9个月。 可选用6-9个月短程化疗方案： 88 预预防 1、控制传传染源 结结核菌涂片阳性是小儿 结结核病主要传传染源，早期发现发现 涂片阳 性病人是根本措施。 2、普及卡介苗接种 卡介苗接种是预预防 小儿结结核的有效措施。我国计计划免疫 要求在全国城乡乡普及新生儿卡介苗接 种。 89 卡介苗接种禁忌征： 先天性胸腺发发育不全或严严重联联合 免疫缺陷病患者； 急性传传染病恢复期； 注射局部有湿疹或全身性皮肤病； 结结核菌素试验试验 阳性。 90 预预防性化疗疗：通过对过对 与结结核病患者有 密切接触史者，或已感染结结核菌者 进进行化学药药物预预防，从而减少获获得 潜在感染的危险险，或使其减少发发生 临临床结结核病的危险险。 91 适应症： 密切接触家庭内开放性结核者； 3岁以下未接种卡介苗而结素试验 阳性者 ； 结素试验 新近由阴性转为 阳性； 结素试验 阳性伴结核中毒症状者； 结素试验 阳性，新患麻疹或百日咳小儿； 结素试验 阳性需长期使用肾上腺皮质激素 或其他免疫抑制剂者。 92 预预防性化疗疗方法：INH 10mg/kg.d （ 300 mg/d），qd，po，疗疗程 6-9个月。 或联联合RFP 10mg/kg.d（ 300mg/d），疗疗程3个月。 93 原发发型肺结结核 Primary Pulmonary Tuberculosis 结结核病是由结结核分枝杆菌引起的慢 性感染性疾病。全身各个器官都可 累及，以肺结结核最多见见。 感染结结核分枝杆菌后90%终终身不 发发病；5%因免疫力低下当即发发病 ，即为为原发发性肺结结核；另5%日后 机体免疫力降低时时才发发病，称为为 继发继发 性肺结结核。 95 结核的分类、分型（1998 年） 原发性肺结核（ 型） 血行播散型肺结核 （ 型） 继发性肺结核（ 型） 结核性胸膜炎（ 型） 其它肺外结核（ 型） 分型 96 原发发型肺结结核是指结结核分枝杆菌初次 侵入肺部后发发生的原发发感染，是小儿肺 结结核的主要类类型，占儿童各型肺结结核总总 数的85.3%。 包括原发综发综 合症和支气管淋巴结结结结 核. 定义义 原发综发综 合症包括肺内原发发病灶、引流淋 巴管炎、肺门门淋巴结肿结肿 大 肺部原发发病灶多位于右侧侧，肺上叶底部 和下叶上部。 支气管淋巴结结结结 核以胸腔内肿肿大淋巴结结 为为主。它的原发发病灶可以范围围小、被纵纵 膈掩盖、已经经吸收。 定义义 原发发型肺结结核（型） （primary tuberculosis） （1）原发综发综 合征 原发发病灶肺中部近胸膜处处模糊影 淋巴管炎从原发发病灶到肺门门的数条密影 淋巴结结炎 肺门门、纵纵隔结节结节 影 99 （2）胸内淋巴结结 核 结节型肺门或纵隔淋巴结肿大，边 界 清楚 炎症型肺门或纵隔淋巴结肿大，边界 模糊 可引起婴幼儿上中、叶肺不张 100 儿童期肺结结核特点 机体对结对结 核分枝杆菌高度敏感：病灶周围围炎 ；常伴发发多发发性浆浆膜炎、多发发性关节节炎、 疱疹性结结膜角膜炎、结节结节 性红红斑；结结核菌 素多呈强阳性。 淋巴系统统广泛受累：全身淋巴结肿结肿 大，以 颈颈淋巴结结及纵纵膈淋巴结肿结肿 大最多见见。 早期血行播散：第一次血行播散发发生在机体 未产产生特异性免疫力之前，故婴婴幼儿易发发生 粟粒性肺结结核及结结核性脑脑膜炎。 愈合方式为钙为钙 化 分期（四期） 浸润进润进 展期 溶解播散期 吸收好转转期 结节结节 硬化期 基础础病理改变变 渗出（炎症细细胞、单单核细细胞、纤维纤维 蛋白 ） 增殖（结结核结节结节 、结结核性肉芽肿肿） 坏死（干酪性坏死） 结结核性炎症主要特征 形成上皮样细样细 胞结节结节 及郎格汉汉斯细细胞 病理 病理转归转归 吸收好转转 进进展 恶恶化 原发发性肺结结核的病理转归转归 ： 1、吸收好转转 病变完全吸收，钙化或 硬结（隐伏或痊愈）。此种转归最 常见，出现钙化表示病变至少已有6 -12个月。 2、进进展 原发病灶扩大，支气管淋 巴结周围炎； 结核性胸膜炎； 支气管淋巴结肿大，造成肺不 张或阻塞性肺气肿； 原发病灶溶解、崩溃，产生空 洞；形成淋巴结支气管瘘，导致支气 管内膜结核或干酪性肺炎。 3、恶恶化 血行播散，导致急性粟粒性 肺结核或全身性粟粒性结核病。 儿童结结核病的临临床表现变现变 化多样样、轻轻重不一 1、起病常隐隐匿；婴婴幼儿及症状较较重者可急 性起病，高热热， 但一般情况尚好，与发热发热 不相称。无症状病例占 80%，只是在X线线 检查检查 下才被发现发现 。 临临床表现现 2、呼吸道感染症状：干咳、轻轻度呼吸困难难 较较常见见。 3、结结核中毒症状：不规则规则 低热热、食欲不振 、消瘦、盗汗、疲乏等，多见见于年龄较龄较 大 儿童；婴婴儿可表现为现为 体重不增或生长发长发 育 迟缓迟缓 。 临临床表现现 4、超敏反应应 ：出现现在部分高度过过敏状态态 的小儿 皮肤结节结节 性红红斑 疱疹性眼结结膜炎 多发发性一过过性关节节炎 临临床表现现 临临床表 现现 5、压压迫症状： （1）压压迫支气管交叉处处-类类似百日咳的痉挛痉挛 性咳嗽 （2）压压迫支气管导导致部分阻塞-喘鸣鸣，呼吸 困难难，甚至窒息 （3）压压迫喉返神经经-声音嘶哑哑 （4）压压迫静脉-一侧侧或双侧侧静脉怒张张 1、浅表淋巴结肿结肿 大 ，婴婴儿可伴肝脏肿脏肿 大 2、肺部体征 多无明显显体征，与肺内病变变不一致 当病变变范围较围较 大时时可出现现： 叩诊为浊诊为浊 音 触诊语颤诊语颤 下降 听诊诊呼吸音减低、少许许湿罗罗音 体征 诊诊断 病史 结结核接触史、卡介苗接种史、急 性传传染病史 临临床表现现 结结核中毒症状、呼吸道症状 、压压迫症状、结结核过过敏症状 体征 浅表淋巴结肿结肿 大、肺部体征 结结核菌素皮肤试验试验 免疫学检查检查 ELISA etc. 血液检查检查 白细细胞计计数可增加，核左移，血沉加速 诊诊断 病原学检查检查 痰找抗酸杆菌阳性 胃灌洗液找到结结核分枝杆菌（约约 10%小儿） 诊诊断 诊诊断 纤维纤维 支气管镜检查镜检查 ： 1、支气管粘膜可正常或充血、水肿肿、溃疡溃疡 、肉芽肿肿 2、肿肿大淋巴结结与支气管壁粘连连固定,以致活 动动受限 3、肿肿大淋巴结压结压 迫支气管致管腔狭窄 4、在淋巴结结穿孔前期，可见见突入支气管腔 的肿块肿块 5、淋巴结结穿孔致淋巴结结-支气管瘘，穿孔口 呈火山样样突起 胸部X线检查线检查 原发综发综 合征 原发发病灶 淋巴管炎 淋巴结结炎 诊诊断 呈典型“哑铃哑铃 状双极影” 原发综发综 合征：哑铃哑铃 状双极影 原 发 综 合 征 右上肺中带片状模 糊阴影（ ），肺 门肿大（ ），二 者间见数条条索状 影（ ） 119 支气管淋巴结结结结 核 诊诊断 表现为现为 ：肺门门影增浓浓 胸部X线检查线检查 支气管淋巴结结 核X线表现分三型 炎症型：呈现现从肺门门向外扩扩展的密度增高阴影 ，边缘边缘 模糊，此为为肺门肿门肿 大淋巴结结阴影； 结节结节 型：表现为现为 肺门门区域圆圆形或卵圆圆形致密 阴影，边缘边缘 清楚，突向肺野； 微小型：表现为现为 肺纹纹理紊乱，肺门门形态态异常 ，肺门门周围围呈小结节结节 状及小点片状模糊阴影。 支气管淋巴结结结结 核 胸内淋巴结结核（结节型） 右侧上纵隔 旁见一块影 ，边缘清晰 、光滑 123 胸内淋巴结结核（炎症型） 右侧上纵 隔增宽， 边缘模糊 124 肺门淋巴结结核（炎症型） 左侧肺门增大 ，边缘模糊 125 胸内淋巴结结 核（型） 右纵隔旁（ 上腔静脉右 侧）肿块， 中央低密度 坏死 126 鉴别诊 断 在X线检查线检查 前 病情轻轻者：上感、流感 病情重者：伤伤寒、风风湿热热 在X线检查线检查 后 原发综发综 合症：各种肺炎、支气管扩张扩张 支气管淋巴结结结结 核：急性支气管淋巴结结 炎 无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准 有与成人结结核、尤其开放性