主动脉夹层护理ppt课件.ppt

主动脉夹层 1 概 述 主动脉夹层 主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入 主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造 成主动脉真假两腔分离的一种病理改变 l因通常呈继发瘤 样改变，故将其 称为主动脉夹层 动脉瘤。 2 概 述 发病率 l美国本病年发病率为25 -30/100 万，国内无详 细统计资料，但临床上近年来病例数有明显增加 趋势。 l发病率与年龄呈正相关， 50 -70 岁为高发年龄 ，男性较女性高发，约 3：1。 l40岁以下的比较罕见 ，此时应除外有家族史者及 马凡综合征或先天性心脏病等。 3 概 述 死亡率 l主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如 不及时诊治，48 小时内死亡率可高达50%。 l主要致死原因为主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹 腔或者心包腔，进行性纵隔、腹膜后出血，以及 急性心力衰竭或者肾衰竭等。 4 发病机制 基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中 层囊样退行性变，部分患者为伴有结缔组织异常 的遗传性先天性心血管病，但大多数患者基本病 因并不清楚。 绝大多数是由于主动脉内膜撕裂后血流进入中层 ，部分患者是由于中层滋养动脉破裂产生血肿后 压力过高撕裂内膜所致。 组织学可见主动脉中膜退行性改变，弹力纤维减 少、断裂和平滑肌细胞减少等变化，慢性期可见 纤维样改变。 5 发病机制 主要易患因素 l高血压，主动脉粥样硬化约占 70%- 90% l主动脉中层病变：Marfan综合征 l内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 l妊娠，主动脉炎，创伤等 l医源性损伤如安置主动脉内球囊泵，主动脉内造影 剂注射误伤内膜等也可导致本病。 6 病理分型 分类方法 l对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法：、型 Stanford法：和型 解剖分类法：近端夹层和远端夹层 l根据病程分类 7 DeBakey分型 Stanford分型 型 不论起源，所有累及升主 动脉的夹层为型 型 未累及升主动脉的夹层为 型 型夹层起自升主动脉 ,累及主 动脉弓或更远（60%） 型夹层仅累及升主动脉 （10- 15%） 型夹层起自降主动脉 ,并向远 端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓 （25-30%） 近端夹层 远端夹层 8 病程分类 急性期 l起病2周以内为急性期 慢性期 l起病超过2月为慢性期 亚急性期 l主动脉夹层 2周2月以内 体格检查偶然发现的无症状的患者常为慢性期主动 脉夹层 9 临床表现 特点： l多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 l取决于主动脉夹层动脉瘤的部位、范围和 程度、主动脉分支受累情况、有无主动脉 瓣关闭不全以及向外破溃等并发症。 10 疼痛 l疼痛是本病最主要和常见的表现。 l约90% 患者以突发前胸或胸背部持续性、撕裂 样或刀割样剧痛引起。 l疼痛可放射到肩背部、尤其可沿肩脚间区向胸、 腹部以及下肢等处放射。 l疼痛部位与病变位置有关。与急性心肌梗塞时胸 痛呈进行性加重不同，AD的疼痛往往有迁移的特 征 ，提示夹层进展的途径。 l值得引起临床注意的是，发生夹层动脉瘤而无疼 痛的病例，例如Marfan综合征、激素治疗者以 及其他极少数病例。 l疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型AD 腹部剧痛 常见于型AD 11 血压变化 l95%以上患者合并高血压。 l两上肢或上下肢血压相差较大。 l如果出现心脏填塞、血胸或冠状动脉供血受阻引 起心肌梗死，则可能出现低血压 l严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血 时。 12 主动脉瓣关闭不全 l突发主动脉反流 是和型AD常见并发症 l目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大 或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道 所致 l易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全 13 急性心肌梗塞 l当冠状动脉开口受累，可导致急性心肌梗塞，多数 影响右冠状动脉窦，因此多见下壁心肌梗死。 l这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓和抗凝治 疗会引起严重后果，早期死亡率高达71%，因此临 床上必须高度重视这种特殊情况。 l急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓 或抗凝治疗前，首先要除外AD 。 14 心包填塞 l积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起， 也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血 l临床易误诊为心包炎 15 神经系统病变 l为夹层累及颈动脉、无名动脉造成动脉缺血所致 ，患者可有头晕、一过性晕厥、精神失常，甚至 发生缺血性脑卒中 l夹层压迫颈交感神经节常出现Homer 综合征， 压迫左侧喉返神经出现声音嘶哑，若向下延伸至 第2 腰椎水平，可累及脊髓前动脉，出现截瘫、 大小便失禁等。 16 四肢缺血症状 l累及腹主动脉或股动脉可表现为急性下肢缺血。 l体检常发现脉搏减弱、消失，肢体发凉和发细等 表现，严重时可导致死亡。 内脏缺血症状 l肾动脉供血受累时，可出现血尿、少尿以及其他 肾功能损害症状。 l肠系膜上动脉受累可引起肠坏死。 l黄胆及血清氨基转移酶升高则是肝动脉闭塞缺血 的表现。 17 夹层动脉瘤破裂 l主动脉夹层动脉瘤可破入左侧胸膜腔引起胸腔 积液;也可破入食管、气管内或腹腔，出现休 克以及呕血、咯血等症状及相应体征 18 辅助检查 n胸片与心电图 一般均无特异性诊断价值。 胸片可有主动脉增宽。 除很少数急性心包积血时可有急性心包炎 改变，累及冠状动脉时可出现下壁心肌梗 死的心电图改变外，一般无特异性ST-T 改 变。 故急性胸痛患者的心电图常作为与急性心 肌梗死鉴别的重要手段。 19 辅助检查 n心超 可识别真、假腔或查获主动脉的内膜裂口下 垂物，其优点是可在床旁检查，敏感性为 59%-85%，特异性为63-96%。 经食管超声心动图检测更具优势，敏感性可 达98% -99%，特异性为94% -97%，但对局 限于升主动脉远端和主动脉弓部的病变因受 主气道内空气的影响，超声探测可能漏诊。 20 辅助检查 nCT、MRI 均有很高的诊断价值，其敏感性与特异性可达 98%左右。 n主动脉造影 是确诊AD首要、准确、可靠的诊断方法，早期 报道其敏感性和特异性为 88%和95%。 n血管内超声 是最近发展的一项新技术，可以确定病变主动 脉的解剖细节和夹层分离的范围。 21 治疗 本病系危重急诊，死亡率高，如不处理 约3% 猝死，两天内死亡约占37- 50% 甚至72%，一周内60-70% 甚至91%死亡， 型较和型预 后好。 药物治疗 介入治疗 手术治疗 22 药物治疗 AD的药物治疗的必要性 l药物治疗是怀疑AD或确诊AD后能立即进行的治疗 l对于无并发症的远端夹层疗效明确 ，不亚于外科治疗 . l长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措 施。 AD的药物治疗有二个主要目标 l一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁 压力尽可能低 l二是抑制心脏左室收缩 , 使搏动性张力下降。 23 药物治疗 较理想的药物为 l降压迅速将收缩压降至100-120mmHg或更低 ，可静滴硝普钠。 l 受体拮抗剂减慢心率至60-70 次/分及降低 左心室张力和收缩力，以防止夹层进一步扩展。 l抗高血压作用的药物 钙通道阻滞剂 利尿剂控制血压 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 l镇静剂 l通便药 24 介入治疗 继1994年国外首次报告以后，1998年开始国 内各大医院陆续开展导管介入治疗主动脉夹层 。 目前，介入治疗己成为大多数降主动脉夹层的 优选治疗方案，不仅疗效明显优于传统的内科 保守治疗和外科手术治疗，且导管介入手术创 伤小、恢复快，多数患者能耐受，避免了外科 手术的风险，术后并发症大大减少，总体死亡 率也显著降低。 25 介入治疗 对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采 取 l近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架 封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通 l夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏 器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重 建血运 l近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩 展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切 开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重 要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增 大 对于有远端并发症的和型夹层患者 l可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分 26 手术治疗 修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术。 手术死亡率及术后并发症发生率均很高。 仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层 有严重并发症者。 27 护理 一般护理 l患者绝对卧床休息。 l严密监测血流动力学指标，包括血压、呼吸、心率、 心律等生命体征变化，发现异常及时报告医生，记录 24h出入量。 l给予清淡易消化的半流质饮食或软食。 l给予通便药以保持大便通畅，忌用力排便，以免加重 病情。 l有心衰或低血压者还应监测中心静脉压、肺毛细血管 楔压和心排血量。 l心理护理：剧烈疼痛及对疾病的担心易使患者产生恐 惧、焦虑心理，这对心率、血压的控制极为不利，可 促使夹层血肿伸延。专科护士应及时关心安慰患者， 以消除其不良情绪，积极配合治疗。 28 护理 镇静止痛 l由于主动脉瘤血肿不断伸延导致剧烈疼痛，一般 强效镇痛剂可酌情使用度冷丁50100mg肌 肉注射，或吗啡510mg静注或静脉滴注，可 达到镇静、安神作用，减轻患者的恐惧及焦虑心 情，以便配合治疗。 l当疼痛缓解，提示夹层血肿停止伸延；若疼痛反 复出现，应警惕夹层血肿扩展。 29 护理 控制血压 lAD的主要病因是高血压，发病早期血压正常或 升高，由于夹层血肿压迫造成一侧血压降低或上 肢血压高于下肢形成四肢血压不对称，所以应严 密观察四肢血压变化并详细记录，在测血压时应 左、右、上、下肢血压同时测量，为医生提供诊 断及鉴别依据。 l若血压升高者可用硝普钠静脉微泵泵入，保持收 缩压在100120mmHg，以保证心、脑、肾 等主要器官灌注基本正常。 30 护理 减慢心率 l由于患者焦虑、恐惧和血压异常，常出现心率加 快，可使夹层血肿伸延，故应注意监测及时报